肖榮發(fā) 張文 李輝

（江西省興國(guó)縣人民醫(yī)院肝膽外科 興國(guó) 342400）

自1991年我國(guó)開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以來(lái)被迅速推廣，該術(shù)式已成為膽囊相關(guān)疾患治療的優(yōu)先舉措[1]。該術(shù)式借助腹腔鏡的引導(dǎo)，對(duì)于病變組織的切除較為明了，降低了患者的痛感，有效促進(jìn)其預(yù)后。但手術(shù)本身屬于應(yīng)激源，在治療疾患的同時(shí)也會(huì)造成疼痛應(yīng)激，造成術(shù)后切口疼痛的發(fā)生，會(huì)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生較大的威脅[2]。加速康復(fù)外科（ERAS）理念是由丹麥的Kehlet 教授所提出，其目的是讓患者平穩(wěn)地渡過(guò)圍術(shù)期并促進(jìn)其早期恢復(fù)正常機(jī)能，在這一過(guò)程中將伴隨減少圍術(shù)期并發(fā)癥、降低再入院以及死亡風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支等諸多方面的優(yōu)勢(shì)，其最早于20 世紀(jì)90年代中期在心臟和結(jié)腸疾病中得到運(yùn)用[3]，現(xiàn)階段已成為外科術(shù)后管理的共識(shí)，2015年我國(guó)也制定了肝膽胰外科術(shù)后ERAS 專家共識(shí)[4]。但由于行LC 術(shù)中需要建立人工氣腹，在術(shù)后患者仍舊無(wú)法避免疼痛的出現(xiàn)，加上疾病的影響使得患者機(jī)能受干擾，身體狀況欠佳，故而對(duì)于手術(shù)效果以及患者術(shù)后的康復(fù)均極為不利，使得患者對(duì)于LC 術(shù)的效果存在質(zhì)疑[5]。因而需要在術(shù)后借助有效的鎮(zhèn)痛舉措來(lái)減輕痛感，以求將應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率降至最低。氟比洛芬酯具有靶向治療、超前鎮(zhèn)痛以及不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，被ERAS 協(xié)會(huì)推薦為多模式鎮(zhèn)痛不可缺少的部分，且在臨床中使用的頻次較高[6]，其主要通過(guò)對(duì)體內(nèi)環(huán)氧化酶活性進(jìn)行抑制，進(jìn)而減輕創(chuàng)傷所造成的的痛感及程度[7]。本研究旨在ERAS 理念下對(duì)LC 患者術(shù)后行氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛，探究其鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年1月江西省興國(guó)縣人民醫(yī)院收治的擬行LC 患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽囊炎確診[8]；（2）均接受LC 治療；（3）能夠耐受LC；（4）知曉并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究涉及鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏者；（2）存在精神失常者；（3）存在急危重癥者；（4）合并相關(guān)急腹癥者；（5）存在急性消化性潰瘍穿孔者。依據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，各40例。兩組基本資料比較具有均衡性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究已獲江西省興國(guó)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

表1 兩組基本資料比較（±s）

表1 兩組基本資料比較（±s）

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1.2 治療方法 所有患者行LC 手術(shù)，由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。平臥位，全麻后在臍部稍下的位置作一手術(shù)切口，插入氣腹針后注入CO2，置入腹腔鏡作3個(gè)手術(shù)切口，穿刺成功后調(diào)整為身體微微前傾30°，使用電凝鉤分開(kāi)血管和膽囊管，暴露膽囊三角，游離膽囊管和動(dòng)脈后借助鈦夾器夾住，使用電凝進(jìn)行膽囊切除，撤掉氣腹后將引流管放在粘連且有較多滲出的部位，逐層縫合切口。術(shù)后對(duì)照組按需使用鎮(zhèn)痛藥，僅在視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≥4 分給予靜脈注射地佐辛注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）5 mg，其他則不予以處理。觀察組規(guī)律性使用鎮(zhèn)痛藥，依據(jù)ERAS理念，術(shù)后予以氟比洛芬酯注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508）50 mg 靜脈滴注，2 次/d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h以及72 h 采用VAS 評(píng)估患者的疼痛情況，分值0～10 分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。（2）分別于給藥前、給藥后24 h 采集患者空腹靜脈血3 ml，以TD-5M型高速離心機(jī)進(jìn)行離心處置，采用LumiStation 1800Plus 型多功能酶標(biāo)儀以ELISA 法檢測(cè)患者血清中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（3）記錄兩組患者術(shù)后住院日、總住院日以及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。（4）安全性評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。P＜0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時(shí)段VAS 評(píng)分比較 術(shù)后觀察組各時(shí)段VAS 評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)段VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后各時(shí)段VAS 評(píng)分比較（分，±s）

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2.2 兩組IL-6、IL-8、CRP 水平比較 給藥前，兩組IL-6、IL-8、CRP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；給藥后兩組IL-6、IL-8、CRP 水平均較給藥前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組IL-6、IL-8、CRP 水平比較（±s）

表3 兩組IL-6、IL-8、CRP 水平比較（±s）

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2.3 兩組住院情況比較 觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后住院日以及總住院日均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組住院情況比較（±s）

表4 兩組住院情況比較（±s）

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2.4 兩組安全性評(píng)價(jià)比較 對(duì)照組和觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.50%和7.50%（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組安全性評(píng)價(jià)比較[例（%）]

3 討論

在LC 中使用氣腹的頻次較高，但臨床實(shí)際中該操作極易引發(fā)腹腔內(nèi)壓增高以及高碳酸血癥，造成血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)變動(dòng)，使得機(jī)體處于一個(gè)較為強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)下，進(jìn)而極易出現(xiàn)損傷[9]?，F(xiàn)階段臨床將主要關(guān)注點(diǎn)集中在促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)方面，其中圍術(shù)期疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要原因之一，因此加強(qiáng)疼痛管理是十分必要的[10]。行LC術(shù)的患者多會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)疼痛，是因?yàn)闅飧怪岭跫∩弦拼碳る跎窠?jīng)、殘留的CO2轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓岢掷m(xù)刺激腹膜并加重炎癥，除了常見(jiàn)的術(shù)后切口疼痛外，膈下腹部以及肩部酸痛也伴隨著術(shù)后患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)有50%以上的患者在術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)較重的痛感。盡管與開(kāi)腹術(shù)相比，LC 術(shù)給患者帶來(lái)的疼痛較小，但仍舊存在30%的患者在術(shù)后需要借助藥物處置予以鎮(zhèn)痛的情況，因此LC 術(shù)后患者鎮(zhèn)痛態(tài)勢(shì)的防治不容小覷，臨床應(yīng)對(duì)此予以關(guān)注。另外，在外科手術(shù)中，術(shù)后疼痛在早期若未被充分控制的話，則極有可能發(fā)展為慢性疼痛，對(duì)患者安危是一個(gè)較大的威脅，所以加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理是現(xiàn)階段術(shù)后加速康復(fù)的重中之重。

服用氟比洛芬酯后，該藥物會(huì)靶向聚集于切口以及炎癥部位，通過(guò)對(duì)前列腺素合成的抑制來(lái)緩解感覺(jué)神經(jīng)對(duì)傷害性刺激的敏感情況，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[11]。加之該類藥物的鎮(zhèn)痛藥效較為持久，起效快，對(duì)于胃黏膜以及呼吸道的損傷可忽略不計(jì)，在鎮(zhèn)痛中不會(huì)對(duì)中樞產(chǎn)生抑制作用，因此現(xiàn)階段在外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用頻次較高。另外，該藥物可通過(guò)靜脈注射促進(jìn)患者的快速康復(fù)，并減少阿片類藥物應(yīng)用[12]。本研究觀察組術(shù)后各時(shí)段VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示在ERAS 理念下規(guī)律性應(yīng)用氟比洛芬酯較按需使用鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果更為突出，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。按需使用鎮(zhèn)痛藥物，此時(shí)的炎癥介質(zhì)已經(jīng)釋放且疼痛已經(jīng)傳至中樞，機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)較為強(qiáng)烈，因而鎮(zhèn)痛效果不甚明顯。而術(shù)后按照50 mg/次，2 次/d 的頻率規(guī)律性對(duì)患者予以氟比洛芬酯注射液止痛，對(duì)前列腺素的生成起到了一個(gè)持續(xù)性的抑制作用，進(jìn)而在疼痛產(chǎn)生的初級(jí)階段即對(duì)疼痛的傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷或抑制，通過(guò)降低外周神經(jīng)敏感化來(lái)降低中樞神經(jīng)敏感化程度，有效止痛。手術(shù)治療以及其帶來(lái)的創(chuàng)傷均會(huì)激發(fā)全身的應(yīng)激反應(yīng)，致使機(jī)體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)通路得以激活并分泌數(shù)量眾多的炎癥介質(zhì)，出現(xiàn)機(jī)體痛覺(jué)過(guò)敏[13]。IL-6 作為炎癥反應(yīng)的主要調(diào)節(jié)物質(zhì)，其能夠誘導(dǎo)纖維蛋白原啟動(dòng)凝血因子；CRP 與組織損傷程度密切相關(guān)[14]。本研究中，給藥后兩組IL-6、IL-8 以及CRP 水平均較給藥前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明氟比洛芬酯在減輕手術(shù)炎癥方面作用突出。究其原因，該藥物通過(guò)靜滴后進(jìn)入人體，在創(chuàng)傷部位迅速且高效地聚集，其釋放出的氟比洛芬在羥基酯酶干預(yù)下水解，生成氟比洛芬，進(jìn)而抑制前列腺素的合成，抑制了IL-6、IL-8 的釋放，有效地減輕了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者造成的痛覺(jué)過(guò)敏情況。同時(shí)，觀察組患者腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、排便、術(shù)后住院日以及總住院日均短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明應(yīng)用氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛作用突出，有益于患者術(shù)后盡早活動(dòng)以及術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)，進(jìn)而縮短其住院時(shí)間，加快康復(fù)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.50%和7.50%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示規(guī)律性應(yīng)用氟比洛芬酯不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生額外的副作用，安全系數(shù)較高。

綜上所述，LC 術(shù)后依據(jù)ERAS 理念對(duì)患者規(guī)律性應(yīng)用氟比洛芬酯較按需使用鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果更突出，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，在縮短住院時(shí)間的同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率更少，有益于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得在今后臨床中加以推廣應(yīng)用。