張登慶 蔡文玉 葉勝義 陳子敏

（福建省晉江市醫(yī)院 晉江 362200）

臨時(shí)心臟起搏器在臨床應(yīng)用十分廣泛，包括嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的外科手術(shù)準(zhǔn)備、可逆的嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩、永久性心臟起搏器植入前的過(guò)度以及某些特定手術(shù)預(yù)防性使用等[1～2]。到目前為止，心臟臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管的入路均為經(jīng)股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。這些靜脈入路因其解剖學(xué)位置和特征，在穿刺成功率、穿刺并發(fā)癥等方面，存在一定問(wèn)題無(wú)法解決[3]。如穿刺鎖骨下靜脈時(shí)存在穿刺失敗、傷及鎖骨下動(dòng)脈、氣胸、血栓形成等并發(fā)癥，穿刺股靜脈亦有穿刺部位血腫、動(dòng)-靜脈瘺以及假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥[4]。此外，經(jīng)股靜脈入路，植入臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管后，尚需要求患者下肢制動(dòng)、絕對(duì)臥床等，否則容易出現(xiàn)靜脈血管損傷、電極斷裂或脫位現(xiàn)象[5]。因此，尋找新的靜脈入路，在臨床上有潛在需求?；诖耍狙芯恐荚谔接懸环N新的臨時(shí)心臟起搏器安置靜脈入路，即經(jīng)肘正中靜脈或貴要靜脈置入心臟臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管的可行性、安全性和有效性，為臨床實(shí)踐提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2020年2月至2022年3月在福建省晉江市醫(yī)院導(dǎo)管室行臨時(shí)心臟起搏器植入的患者59例。29例經(jīng)肘正中靜脈或貴要靜脈入路定為觀察組，男16例，女13例；平均年齡（55±27）歲。30例經(jīng)股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈入路定為對(duì)照組，男16例，女14例；平均年齡（56±26）歲。兩組臨床基線特征（包括年齡和性別構(gòu)成、緩慢性心律失常診斷類型、心功能指標(biāo)）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：20220316）。所使用臨時(shí)心臟起搏電極導(dǎo)管均為巴德股份有限公司生產(chǎn)的臨時(shí)心臟起搏器電極導(dǎo)管（規(guī)格型號(hào)：006173P），該電極導(dǎo)管為帶漂浮氣囊電極；使用臨時(shí)脈沖發(fā)生器均為百多力公司生產(chǎn)的臨時(shí)起搏（規(guī)格型號(hào)：04035479110048）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床基線特征比較（±s）

表1 兩組臨床基線特征比較（±s）

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續(xù)表

1.2 兩種入路的臨時(shí)心臟起搏器植入方法 （1）經(jīng)肘正中靜脈或貴要靜脈入路：患者平臥位，常規(guī)心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻穿刺部位，使用愛(ài)普特公司生產(chǎn)的6F Braidin血管鞘組（橈動(dòng)脈用）穿刺針穿刺肘正中靜脈或貴要靜脈（左右側(cè)即可，本研究均以左側(cè)為入路），穿刺成功后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲植入6F 動(dòng)脈鞘管，回抽并用生理鹽水沖洗鞘管，透視下沿鞘管緩慢推送心臟臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管，電極送達(dá)上腔靜脈附近，往電極充氣接口充氣1 ml，繼續(xù)送電極跨過(guò)三尖瓣，最后將電極送入右心室心尖部，位置滿意后外接臨時(shí)起搏，調(diào)整起搏參數(shù)，見(jiàn)起搏器感知和帶動(dòng)良好，退出動(dòng)脈鞘管，加壓固定起搏電極，行穿刺側(cè)上肢制動(dòng)。（2）經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈或股靜脈入路：術(shù)前準(zhǔn)備同上。使用愛(ài)普特公司生產(chǎn)的6F Braidin 血管鞘組（股動(dòng)脈用）穿刺針穿刺鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈或股靜脈（左右側(cè)即可），穿刺成功后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲植入6F 動(dòng)脈鞘管，回抽用生理鹽水沖洗鞘管，透視下沿鞘管緩慢推送臨時(shí)心臟起搏電極導(dǎo)管，電極導(dǎo)管送達(dá)鞘管遠(yuǎn)端后，往電極充氣接口充氣1 ml，最后將電極跨三尖瓣送入右心室心尖部，位置滿意后外接臨時(shí)起搏，調(diào)整參數(shù)，見(jiàn)起搏器感知和帶動(dòng)良好，退出動(dòng)脈鞘管，加壓固定起搏電極，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)。

1.3 臨時(shí)心臟起搏器工作期間患者管理 患者安置完臨時(shí)心臟起搏器后，在可移動(dòng)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)下，由導(dǎo)管室護(hù)士送回原科室。根據(jù)醫(yī)療常規(guī)，所有植入臨時(shí)起搏器的患者，在起搏器工作期間均持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄心率、心律、血壓各1 次；每小時(shí)觀察穿刺點(diǎn)1 次，內(nèi)容包括是否滲血、血腫，患者疼痛評(píng)分以及是否給予相應(yīng)處理措施等。

1.4 臨時(shí)心臟起搏電極導(dǎo)管的拔除和拔除后路徑血管的處理 臨時(shí)心臟起搏器任務(wù)完成后，抽吸氣囊，緩慢退出電極導(dǎo)管，觀察穿刺點(diǎn)和穿刺路徑情況，如出現(xiàn)血腫或出血，予以相應(yīng)處理，否則消毒穿刺點(diǎn)并適當(dāng)加壓包扎。行股靜脈入路的患者，尚需穿刺側(cè)下肢制動(dòng)4～6 h。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組在臨床基線特征（包括年齡、性別構(gòu)成、緩慢性心律失常診斷類型、心功能指標(biāo)）、穿刺成功率、臨時(shí)起搏器電極到位成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、電極脫位發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間等的差別。（1）穿刺失敗的判定標(biāo)準(zhǔn)：擬行鎖骨下靜脈入路的患者，因穿刺一側(cè)鎖骨下靜脈不成功，需改用股靜脈或頸內(nèi)靜脈入路，或需穿刺另一側(cè)鎖骨下靜脈，判定為穿刺失?。粩M行股靜脈脈入路的患者，因穿刺股靜脈不成功，需改用鎖骨下靜或頸內(nèi)靜脈入路，或需穿刺另一側(cè)股靜脈，判定為穿刺失??；擬行頸內(nèi)靜脈入路的患者，因穿刺頸內(nèi)靜脈不成功，需改用鎖骨下靜脈或股靜脈入路，或需穿刺另一側(cè)頸內(nèi)靜脈，判定為穿刺失敗。穿刺肘正中靜脈不成功改用貴要靜脈，或穿刺貴要靜脈不成功改用肘正中靜脈，均不判定為穿刺失敗，但穿刺一側(cè)肘正中靜脈或貴要靜脈不成功，需改用另一側(cè)穿刺肘正中靜脈或貴要靜脈，或改用其他靜脈入路，則判定為穿刺失敗。（2）并發(fā)癥的判定標(biāo)準(zhǔn)：從穿刺開(kāi)始到起搏電極導(dǎo)管拔除后48 h 內(nèi)，需要額外處理的血腫和出血、穿刺靜脈時(shí)累及動(dòng)脈血管、非主觀因素提前拔除臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管、術(shù)后感染、電極導(dǎo)管斷裂、靜脈血栓、氣胸或血胸以及因患者疼痛不適需重新包扎穿刺點(diǎn)或止痛處理等均視為出現(xiàn)并發(fā)癥。（3）手術(shù)時(shí)間和起搏器工作時(shí)間計(jì)算：根據(jù)醫(yī)囑、手術(shù)記錄和護(hù)理記錄單，從患者接上心電監(jiān)護(hù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間為手術(shù)時(shí)間；從手術(shù)結(jié)束到起搏器電極導(dǎo)管拔除的時(shí)間定義為起搏器工作時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料表示為中位數(shù)（四分位數(shù)），采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 觀察組術(shù)中穿刺成功率高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組電極導(dǎo)管到位率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)中情況比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)后情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、電極脫位率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組起搏器工作時(shí)間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.955）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后情況比較（±s）

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3 討論

目前，對(duì)于有臨床癥狀或危及生命的緩慢型心律失常，臨時(shí)起搏器仍是最有效的防治手段，緊急情況下可以經(jīng)床邊安置[6～7]。國(guó)內(nèi)最早關(guān)于經(jīng)肘正中靜脈或貴要靜脈安置臨時(shí)心臟起搏器的報(bào)道需回溯到2001年[7]，2022年4月廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院何德化等[8]團(tuán)隊(duì)詳細(xì)對(duì)比了經(jīng)肘正中靜脈、貴要靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈安置臨時(shí)心臟起搏器的優(yōu)劣，具有重要的參考意義。根據(jù)該團(tuán)隊(duì)提供的圖片，其采用經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈入路，而本研究全部采用經(jīng)左側(cè)肘正中靜脈或貴要靜脈入路；所觀察指標(biāo)亦與之不同，本研究詳細(xì)定義了何為并發(fā)癥、何為穿刺失??；統(tǒng)計(jì)了整個(gè)手術(shù)時(shí)間，而非推送起搏電極導(dǎo)管到位的時(shí)間；此外，所有起搏電極導(dǎo)管均為帶漂浮氣囊的6F 電極導(dǎo)管。我們認(rèn)為，由于解剖關(guān)系，采用經(jīng)左側(cè)肘正中靜脈或貴要靜脈入路，電極導(dǎo)管頭端送到鎖骨下靜脈后，打開(kāi)氣囊，推送電極更加安全、更加容易到位。國(guó)外Deftereos S 等[9]于2012年發(fā)表的關(guān)于經(jīng)肘正中靜脈或貴要靜脈安置右心室心臟臨時(shí)起搏器的文章中，認(rèn)為部分肥胖患者，穿刺貴要靜脈或肘正中靜脈建議使用超聲引導(dǎo)可提高穿刺成功率，對(duì)于該入路的安全性和便利性，也一致予以肯定。但該篇報(bào)道未和傳統(tǒng)入路做詳細(xì)的優(yōu)劣對(duì)比，亦未提供具體操作步驟和觀察指標(biāo)。

本研究通過(guò)系統(tǒng)性回顧的方法，對(duì)比了經(jīng)肘正中靜脈、貴要靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈入路植入臨時(shí)起搏器的可行性、安全性和有效性。因?yàn)樽笫液妥蠓看笮?、心臟功能、起搏器工作時(shí)間等因素一定程度上會(huì)影響心臟起搏電極導(dǎo)管的到位率和脫位率，于是先對(duì)入選患者的臨床基線資料做比較分析。經(jīng)肘正中靜脈或貴要靜脈入路，穿刺成功率達(dá)100%，并發(fā)癥的發(fā)生率為0%。相比之下，傳統(tǒng)入路的穿刺成功率僅86.7%，而并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)27.6%。加之經(jīng)肘正中靜脈或貴要靜脈入路，平均手術(shù)時(shí)間縮短20 min 左右，且起搏器電極拔除后無(wú)須繼續(xù)制動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，結(jié)果說(shuō)明經(jīng)肘正中靜脈或貴要靜脈入路安置臨時(shí)心臟起搏器，其安全性和有效性均較好。

經(jīng)肘正中靜脈或貴要靜脈入路的優(yōu)勢(shì)主要在于其解剖結(jié)構(gòu)。成人鎖骨下靜脈前有鎖骨和鎖骨下肌、其后上方與鎖骨下動(dòng)脈相鄰，受患者體型影響，并存在一定程度解剖變異。頸內(nèi)靜脈在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)位于頸內(nèi)-頸總動(dòng)脈的前外側(cè)，在頸內(nèi)-頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間的后方有迷走神經(jīng)下降。因此，穿刺鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，不可避免出現(xiàn)穿刺失敗、傷及動(dòng)脈、氣胸、血胸等并發(fā)癥，甚至有穿刺頸內(nèi)靜脈導(dǎo)致窒息的報(bào)道。股靜脈的解剖位置和功能更為復(fù)雜，且受髖關(guān)節(jié)姿勢(shì)的影響。臨床上對(duì)穿刺股靜脈損傷股動(dòng)脈、壓迫股靜脈導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成的報(bào)道亦不在少數(shù)[10]。在本研究中，觀察到有1例經(jīng)股靜脈入路的患者，在拔除電極導(dǎo)管加壓包扎6 h 解除包扎時(shí)出現(xiàn)穿刺側(cè)腫脹，經(jīng)彩超證實(shí)為靜脈血栓形成。肘正中靜脈或貴要靜脈不但解剖位置表淺，穿刺容易、不易累及周圍動(dòng)脈，而且穿刺完成后包扎容易、包扎時(shí)間短，這些優(yōu)點(diǎn)為其作為輸送起搏電極導(dǎo)管的入路提供很好的便利性。綜上所述，經(jīng)肘正中靜脈或貴要靜脈植入臨時(shí)心臟起搏器成功率高，且并發(fā)癥少。