陳福平

（江西省黎川縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 黎川 344600）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限為主要癥狀表現(xiàn)的慢性退行性關(guān)節(jié)病變，病情嚴(yán)重者對(duì)其生活質(zhì)量造成影響[1]。目前，臨床對(duì)于KOA 發(fā)病機(jī)制暫無(wú)明確定義，認(rèn)為KOA 的發(fā)生與發(fā)展與軟骨細(xì)胞與基質(zhì)代謝合成紊亂、免疫應(yīng)答異常及關(guān)節(jié)力學(xué)改變等因素間聯(lián)系密切[2]。西醫(yī)對(duì)KOA 的治療以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉、生長(zhǎng)抑素等藥物為主，雖可在短時(shí)間內(nèi)緩解患者關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀，但停藥后易出現(xiàn)癥狀反復(fù)現(xiàn)象，遠(yuǎn)期效果不佳，存在一定局限性[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA 的發(fā)生與發(fā)展是因風(fēng)寒濕熱入侵機(jī)體而致，導(dǎo)致氣血不通、痰阻血瘀，在治療中應(yīng)以祛濕除熱、活血化瘀、逐風(fēng)散寒為基本原則。獨(dú)活寄生湯在KOA 治療中具有益氣養(yǎng)血、滋肝補(bǔ)腎、強(qiáng)筋健骨之效[4～5]。鑒于此，本研究選擇KOA 患者，采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合西藥治療，探究臨床療效，以為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇醫(yī)院2018年1月至2022年1月收治的80例KOA 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各40例。研究組男17例，女23例；年齡53～78歲，平均（67.92±3.85）歲；病史1～10年，平均（5.20±0.37）年；左側(cè)18例，右側(cè)22例；Kellgren-Lawrence X 線分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)7例。對(duì)照組男18例，女22例；年齡52～79歲，平均（68.03±3.12）歲；病史2～10年，平均（5.18±0.41）年；左 側(cè)16例，右 側(cè)24例；Kellgren-Lawrence X 線分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)5例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2018-A11）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[6]中KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，伴活動(dòng)受限等癥狀，且疼痛位置固定；經(jīng)X 線片檢查可見(jiàn)骨段邊緣存在明顯骨贅，膝關(guān)節(jié)間隙變窄，晨僵時(shí)間≤30 min，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)存在彈響或摩擦音等。中醫(yī)符合《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》[7]中風(fēng)寒濕痹型診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)如下：膝關(guān)節(jié)以刺痛為主，關(guān)節(jié)局部僵硬感明顯，膝關(guān)節(jié)腫脹變形；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、疼痛纏綿不斷，逢陰雨天癥狀加重；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單膝患?。痪栽竻⑴c本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血或造血功能異常；存在風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；嚴(yán)重的神經(jīng)損傷及軟組織損傷；既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；病歷資料不全；意識(shí)障礙，無(wú)法完成本研究者。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者采用西醫(yī)治療，口服雙氯芬酸鈉緩釋片（Ⅰ）（國(guó)藥準(zhǔn)字H19991134），1 片/次，1次/d。研究組在對(duì)照組療基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療，組方如下：當(dāng)歸15 g、細(xì)辛6 g、川芎10 g、茯苓15 g、防風(fēng)10 g、肉桂6 g、懷牛膝15 g、黨參20 g、熟地黃15 g、杜仲15 g、桑寄生20 g、獨(dú)活15 g、秦艽10 g、白芍15 g。疼痛嚴(yán)重者加制川烏3 g、延胡索10 g；夾瘀者加丹參15 g、雞血藤20 g；腫脹嚴(yán)重者加車前子、萆薢各15 g。首先用大火煎煮，待煮沸后轉(zhuǎn)為小火繼續(xù)煎煮，最后取300 ml 藥汁服用，于早晚餐后30 min 服用，2 次/d。兩組均連續(xù)服用4 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床療效：膝關(guān)節(jié)疼痛感及活動(dòng)受限現(xiàn)象全部消失，關(guān)節(jié)可正?；顒?dòng)為臨床控制；膝關(guān)節(jié)疼痛感較治療前明顯減輕，活動(dòng)受限癥狀好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)可正?；顒?dòng)為顯效；膝關(guān)節(jié)疼痛感及活動(dòng)度均好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常為有效；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、各臨床癥狀、疼痛感均無(wú)好轉(zhuǎn)為無(wú)效。臨床控制、顯效、有效之和計(jì)入總有效。（2）中醫(yī)證候積分：對(duì)患者膝關(guān)節(jié)刺痛、關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)腫脹變形、活動(dòng)不利等癥狀于治療前及治療4 周后進(jìn)行評(píng)估，采用0、2、4、6 分評(píng)分法，癥狀越嚴(yán)重，評(píng)分越高。（3）血清炎癥介質(zhì)：采集治療前及治療4 周后清晨空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 速度，離心5 min，離心半徑10 cm 獲得上層血清，超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平均采用ELISA 法測(cè)定。（4）疼痛評(píng)分：分別于治療前及治療4 周后應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度展開(kāi)評(píng)估，滿分10分，評(píng)分越高，疼痛感越強(qiáng)。（5）膝關(guān)節(jié)功能：應(yīng)用Lysholm 評(píng)估患者治療前及治療4 周后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，滿分100 分，膝關(guān)節(jié)功能與評(píng)分呈正相關(guān)。（6）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、便秘、皮疹。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組疼痛評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療后研究組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組疼痛評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

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2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療后研究組膝關(guān)節(jié)刺痛、關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)腫脹變形、活動(dòng)不利評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

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2.4 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較 治療后，兩組血清炎癥介質(zhì)hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均較低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清炎癥因介質(zhì)水平比較（±s）

表4 兩組血清炎癥因介質(zhì)水平比較（±s）

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2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)1例，便秘1例，發(fā)生率為5.00%（2/40）；對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)3例，皮疹2例，發(fā)生率為12.50%（5/40）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.626，P=0.439）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)于KOA 無(wú)具體病名，依據(jù)其癥狀表現(xiàn)將該病歸結(jié)為“骨痹、痹癥”范疇，臨床認(rèn)為風(fēng)、寒、濕為KOA 常見(jiàn)誘因，風(fēng)寒濕痹型是該病主要證型[8]。風(fēng)寒痹阻型KOA 屬本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹，以肝腎虧虛為本，痰瘀互結(jié)、風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，瘀血、痰濕等是KOA 病變過(guò)程中的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是主要的致病因素，臨床表現(xiàn)為痿痹并存、先痿后痹或先痹后痿。在中醫(yī)治療中應(yīng)以扶正祛邪、標(biāo)本兼顧為基本原則，其中扶正以補(bǔ)腎柔肝、強(qiáng)筋壯骨為主，祛邪則以祛風(fēng)除濕散寒、舒筋行氣活血為主[9]。獨(dú)活寄生湯在該類型KOA 治療中具有扶正祛邪、標(biāo)本兼顧的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“以通為用”的治療原則，是臨床治療該病癥的常用經(jīng)典方劑。

雙氯芬酸鈉為非甾體抗炎藥物，能夠抑制環(huán)氧化酶，還可抑制前列腺素E1合成，阻斷花生四烯酸代謝，達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)的目的，同時(shí)該藥還可修復(fù)損壞的軟骨組織，促進(jìn)軟骨組織的合成，是臨床公認(rèn)治療KOA 的有效藥物[10～11]。但雙氯芬酸鈉也可削弱前列腺素的生理保護(hù)作用，長(zhǎng)時(shí)間使用效果不佳。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，研究組治療總有效率較高，各中醫(yī)證候積分及hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均較低，VAS 評(píng)分較低，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較高，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合西藥在KOA 治療中療效確切，能夠有效抑制各炎癥介質(zhì)，減輕疼痛感，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全可靠。分析其原因可知獨(dú)活寄生湯始載于《備急千金要方》，具有滋補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)散寒化濕、活血化瘀之效，組方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血；細(xì)辛祛風(fēng)止痛、解表散寒；川芎活血化瘀、行氣開(kāi)郁；茯苓利水滲濕；防風(fēng)解表祛風(fēng)止痙；肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛；黨參生津養(yǎng)血、補(bǔ)中益氣；熟地黃滋補(bǔ)腎陰；杜仲、懷牛膝補(bǔ)肝腎、壯筋骨；桑寄生祛風(fēng)濕、益肝腎；獨(dú)活、秦艽通痹止痛、祛風(fēng)除濕；白芍?jǐn)筷幹购?、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)[12～13]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，獨(dú)活寄生湯其藥效機(jī)制在于通過(guò)影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)和神經(jīng)-內(nèi)分泌-骨代謝系統(tǒng)及抑制軟骨細(xì)胞凋亡信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等，參與及調(diào)控軟骨及軟骨下骨功能，延緩軟骨退變[14～15]。組方中獨(dú)活中的揮發(fā)油、乙酸酯等成分具有鎮(zhèn)靜、消炎止痛、解痙等作用；桑寄生中的黃酮類化合物，具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的功效；杜仲可促進(jìn)人體代謝，排出毒素；細(xì)辛可鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛解熱，并可抗炎、免疫抑制、抗菌；秦艽具有抗炎、鎮(zhèn)痛之效。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯加減在KOA 治療中可獲得較好的臨床效果，能夠有效抑制炎癥反應(yīng)，緩解各臨床癥狀，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛感，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高，值得推廣應(yīng)用。