劉曉麗，李秀霞，陳玉嬋

廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 511300

胎兒宮內(nèi)窘迫是指因缺氧、酸中毒等因素危及胎兒健康和生命的綜合征，是導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育受損、出生后行為認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的主要原因[1-2]。無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)可依據(jù)胎心速度、宮內(nèi)胎兒狀況以及胎兒缺氧的耐受情況作出評(píng)估，進(jìn)而判斷是否存在宮內(nèi)窘迫[3]；彩色多普勒超聲可顯示大腦中動(dòng)脈(MCA)、臍動(dòng)脈(UA)的血流情況，從而對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫進(jìn)行判斷[4]，二者均是產(chǎn)前診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的有效手段。本研究采用彩色多普勒超聲聯(lián)合NST對(duì)高危孕婦的胎兒宮內(nèi)窘迫進(jìn)行預(yù)測(cè)，旨在為提高胎兒宮內(nèi)窘迫的檢出率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月至2021年9月在廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院接受產(chǎn)檢和治療的60例高危妊娠孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎妊娠；②均在上述醫(yī)院順利完成產(chǎn)前彩色多普勒超聲和NST檢查，臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒為臀位或橫位者；②胎膜早破或已破者；③伴有腦積水、先天性心臟病等遺傳性疾病者。60例孕婦中，23例為胎兒宮內(nèi)窘迫孕婦(窘迫組)，年齡21～38歲，平均(29.46±4.79)歲；孕周36～40周，平均(38.12±4.56)歲。余37例為非窘迫孕婦(正常組)，年齡21～39歲，平均(29.58±4.81)歲；孕周36～41周，平均(38.24±4.63)歲。兩組妊娠孕婦的年齡、孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 檢查方法

1.2 .1 彩色多普勒超聲 采用美國(guó)GE公司Voluson E8型彩色多普勒超聲儀對(duì)所有孕婦進(jìn)行檢查，探頭頻率2～9 MHz。孕婦取平臥位，常規(guī)掃查測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)等，之后采用彩色多普勒血流顯像(CDFI)于基底動(dòng)脈環(huán)、臍動(dòng)脈游離中段分別顯示大腦中動(dòng)脈MCA、UA，獲得5個(gè)連續(xù)穩(wěn)定的頻譜圖像后凍結(jié)圖像，測(cè)量MCA、UA的搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期與舒張期流速比值(S/D)。

1.2 .2 NST檢查 所有孕婦取半臥位，采用EDAN超聲多普勒胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心，將耦合劑涂抹于探頭，置于孕婦腹部，描記胎心率，指導(dǎo)胎兒感知胎動(dòng)情況，控制機(jī)鈕進(jìn)行標(biāo)記。連續(xù)監(jiān)測(cè)20 min，若未覺(jué)胎動(dòng)，繼續(xù)監(jiān)測(cè)20 min或推動(dòng)胎兒頭部或臀部喚醒胎兒。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)胎兒宮內(nèi)窘迫的確診標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦在生產(chǎn)后對(duì)新生兒的出生情況進(jìn)行回顧性分析，滿足下列任意一項(xiàng)即判斷為胎兒宮內(nèi)窘迫：新生兒臍血pH值＜7；羊水污染Ⅱ～Ⅲ級(jí)；新生兒Apgar評(píng)分≤7分。(2)彩色多普勒超聲診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲結(jié)果中MCA PI值＜1.45，S/D值≤4或UA PI值＞3、S/D＞3時(shí)即判定為胎兒宮內(nèi)窘迫。(3)NST診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的標(biāo)準(zhǔn)：NST結(jié)果可分為三種。有反應(yīng)型：連續(xù)監(jiān)測(cè)20 min內(nèi)胎心基線在110～160次/min，變異頻率超過(guò)6次/min，胎動(dòng)在20 min內(nèi)超過(guò)3次，胎心加速明顯，幅度超過(guò)15次/min，持續(xù)時(shí)間在15 s以上。無(wú)反應(yīng)型：胎動(dòng)時(shí)胎心加速不明顯，或持續(xù)時(shí)間較短，或變異頻率低于6次/min，或連續(xù)監(jiān)測(cè)40 min未見(jiàn)加速；可疑型：胎心率存在上述兩種表現(xiàn)，胎動(dòng)次數(shù)和加速幅度在反應(yīng)型以下。有反應(yīng)型屬于非胎心監(jiān)護(hù)異常，無(wú)反應(yīng)型和可疑型屬于胎心監(jiān)護(hù)異常，胎心監(jiān)護(hù)異常者判定為胎兒宮內(nèi)窘迫。(4)聯(lián)合診斷評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)窘迫的標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲、NST任一檢查診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫即診斷胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組胎兒MCA、UA的血流頻譜參數(shù)；(2)比較兩組胎兒的NST檢查結(jié)果；(3)比較兩組胎兒的各項(xiàng)診斷方式陽(yáng)性檢出率；(4)分析彩色多普勒超聲、NST單項(xiàng)診斷及聯(lián)合檢查預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線(ROC)分析彩色多普勒超聲、NST及聯(lián)合檢查診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒MCA、UA的血流頻譜參數(shù)水平比較 窘迫組胎兒MCA的PI、RI和S/D值明顯低于正常組，UA的PI、RI和S/D值明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組胎兒MCA、UA的血流頻譜參數(shù)水平比較(±s)

表1 兩組胎兒MCA、UA的血流頻譜參數(shù)水平比較(±s)

血管類型MCA UA血流頻譜參數(shù)PI RI S/D PI RI S/D窘迫組(n=23)1.37±0.25 0.63±0.19 3.24±0.51 1.89±0.33 0.68±0.18 3.02±0.46正常組(n=37)1.91±0.36 0.89±0.27 4.42±0.67 1.44±0.21 0.55±0.13 2.41±0.34 t值6.301 7 4.033 2 7.235 0 6.466 8 3.243 9 5.892 2 P值0.000 1 0.000 2 0.000 1 0.000 1 0.002 0 0.000 1

2.2 兩組胎兒的NST檢查結(jié)果比較 窘迫組胎兒的胎心監(jiān)護(hù)異常率為69.57%，明顯高于正常組的21.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.5 840，P=0.000 2＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組胎兒的NST檢查結(jié)果比較(例)

2.3 兩組胎兒不同方式診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的陽(yáng)性檢出率比較 窘迫組胎兒的彩色多普勒超聲、NST和聯(lián)合檢查診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的陽(yáng)性檢出率均明顯高于正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組胎兒不同診斷方式的陽(yáng)性檢出率比較[例(%)]

2.4 彩色多普勒超聲、NST單項(xiàng)診斷及聯(lián)合檢查預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷效能 聯(lián)合檢查預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度和特異度分別為95.65%、91.89%，明顯高于彩色多普勒超聲和NST單項(xiàng)診斷；聯(lián)合檢查的AUC為0.938，明顯高于彩色多普勒超聲和NST單項(xiàng)診斷，聯(lián)合檢查的診斷效能最高，見(jiàn)表4和圖1。

表4 不同診斷方式預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷價(jià)值比較

圖1 不同診斷方式預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的ROC曲線

3 討論

胎兒宮內(nèi)窘迫多發(fā)生在妊娠后期，是影響胎兒生命安全的高風(fēng)險(xiǎn)因素。臨床診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)，可造成胎兒窒息等不良妊娠結(jié)局[5]，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懱旱纳踩腿蘸蟮纳L(zhǎng)發(fā)育。及時(shí)、準(zhǔn)確診斷胎兒宮內(nèi)窘迫對(duì)于確保胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育、改善不良妊娠結(jié)局都具有重要意義[6]。

彩色多普勒超聲檢測(cè)的MCA、UA血流情況能夠較為直觀地反映胎盤(pán)末梢循環(huán)和血流灌注情況[7]。胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生時(shí)，MCA、UA最先受到影響。胎兒在缺血缺氧情況下，由于“腦保護(hù)”效應(yīng)，胎兒的血液供應(yīng)被重新分配以首先保證腦部的正常發(fā)育[8-9]。MCA作為顱腦血液供應(yīng)的主要血管，宮內(nèi)窘迫發(fā)生后血流量明顯增加；UA作為腹部動(dòng)脈的重要分支，宮內(nèi)窘迫發(fā)生后血流量明顯減少以保證大部分血液經(jīng)MCA流向顱腦[10]。相關(guān)研究表明，胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生導(dǎo)致胎兒-胎盤(pán)血液循環(huán)障礙，胎兒的UA的PI、RI和S/D水平出現(xiàn)異常升高，MCA的PI、RI和S/D水平異常下降，提示MCA、UA血流情況可能與胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生有關(guān)[11]。本研究中，窘迫組胎兒MCA的PI、RI和S/D值均明顯低于正常組，UA的PI、RI和S/D值均明顯高于正常組，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符，MCA、UA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可用于評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)窘迫。ROC分析發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度、特異度分別為82.61%、83.78%，提示彩色多普勒超聲在預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫上具有一定的臨床價(jià)值。實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，MCA、UA的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也會(huì)受到孕婦體質(zhì)量、胎兒位置、操作者經(jīng)驗(yàn)等因素影響[12]，導(dǎo)致超聲圖像不清晰而影響所測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度，假陽(yáng)性率偏高，因此單一應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷，其診斷效能有限。

NST檢查具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)孕婦無(wú)傷害，NST不受宮縮影響，可采集、記錄胎兒在宮內(nèi)的壓力和刺激數(shù)據(jù)[13]，通過(guò)對(duì)比基線胎心率和胎心圖譜分析胎兒的心率變化，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心異常[14]。本研究中，窘迫組產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護(hù)異常率為69.57%，明顯高于正常組孕婦的21.62%，ROC分析顯示，NST結(jié)果在預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的靈敏度、特異度分別為69.57%、78.38%，提示NST檢查在胎兒宮內(nèi)窘迫上具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，NST結(jié)果則容易受藥物、睡眠周期等因素影響，致使其診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的假陽(yáng)性率較高[15]。

多種檢查方式結(jié)合起來(lái)對(duì)胎兒進(jìn)行綜合評(píng)估，其結(jié)果往往更加全面、客觀[16]。本研究聯(lián)合上述兩種診斷方式進(jìn)行聯(lián)合診斷，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢查的靈敏度和特異度分別為95.65%、91.89%，均高于彩色多普勒超聲和NST，AUC為0.938，高于彩色多普勒超聲和NST，提示聯(lián)合檢查較單一診斷在預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫上更具臨床價(jià)值。

綜上所述，彩色多普勒超聲和無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)?zāi)軌蚍謩e反映胎盤(pán)血流循環(huán)和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況，兩者聯(lián)合診斷能夠彌補(bǔ)單一診斷的局限性，從而使胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷準(zhǔn)確性得到進(jìn)一步提升，對(duì)于預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫和早期干預(yù)都具有重要意義。