柳靜虹，姚明珠，張亞琴

(常熟市第一人民醫(yī)院 江蘇常熟215500)

失禁性皮炎是由于排泄物中的水解酶、尿素氮及肌酐等物質(zhì)的刺激，破壞皮膚防御能力所導(dǎo)致[1-2]。失禁性皮炎表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅斑、紅疹、皮膚脫落等，同時(shí)降低皮膚的受壓性及摩擦力，增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為臨床護(hù)理工作增加難度[3-5]。而出血性腦卒中后神經(jīng)功能受損傷，直接影響排泄反射，引起大小便失禁，加之軀體障礙，對(duì)大小便失禁的感知力直線下降，使皮膚與排泄物的接觸時(shí)間延長(zhǎng)，均可促進(jìn)失禁性皮炎的發(fā)生及發(fā)展[6]。2017年1月1日～2020年6月1日，我們通過(guò)結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及科室內(nèi)現(xiàn)有的條件，以失禁性皮炎的評(píng)估、預(yù)防及健康教育為主要路線，建立出血性腦卒中失禁護(hù)理流程圖，細(xì)化臨床護(hù)理措施，旨在降低失禁性皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的172例出血性腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中合并大小便失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥18歲者；③入院前未發(fā)生失禁性皮炎者；④生命體征平穩(wěn)者；⑤知情同意，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在大小便失禁情況者；②泌尿系統(tǒng)既往存在器質(zhì)性病變者；③合并凝血功能和脾臟功能障礙者；④患有皮膚病、感染性疾病者；⑤認(rèn)知功能障礙、溝通障礙者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦精神功能障礙者。根據(jù)入院先后順序分為對(duì)照組和研究組各86例。對(duì)照組男62例、女24例，年齡45～75(62.54±12.59)歲；失禁頻率：偶爾34例，經(jīng)常24例，頻繁28例；大小便失禁：大便24例，小便38例，大小便24例；高血壓性腦出血24例，動(dòng)脈瘤破裂出血19例，動(dòng)靜脈畸形破裂出血13例，腦室出血11例，基底核出血11例，小腦出血8例。研究組男58例、女28例，年齡44～76(63.71±11.74)歲；失禁頻率：偶爾30例，經(jīng)常30例，頻繁26例；大小便失禁：大便28例，小便36例，大小便22例；高血壓性腦出血22例，動(dòng)脈瘤破裂出血20例，動(dòng)靜脈畸形破裂出血12例，腦室出血12例，基底核出血11例，小腦出血9例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)方式。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施失禁護(hù)理樹(shù)狀流程圖管理，由1名主治醫(yī)生、1名科室護(hù)士長(zhǎng)、3名護(hù)理骨干、1名營(yíng)養(yǎng)師組成失禁護(hù)理樹(shù)狀流程圖管理小組，經(jīng)過(guò)小組成員討論制訂失禁護(hù)理樹(shù)狀流程圖[7]。見(jiàn)圖1。

圖1 出血性腦卒中患者失禁護(hù)理樹(shù)狀流程圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 失禁性皮炎嚴(yán)重程度 采用失禁性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估表(IADS)對(duì)兩組失禁性皮炎嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，該量表主要評(píng)估全身13個(gè)區(qū)域(肛周、會(huì)陰、外生殖器、大腿內(nèi)側(cè)以及臂部等)皮膚是否存在皮疹、紅斑以及破損等。全身各區(qū)域分別賦予分值為2～6分，紅斑2分、紅疹4分、破損6分，各區(qū)域得分之和為98分，≤32分為輕度、33～66分為中度、≥67分為重度。分?jǐn)?shù)越高表示皮炎越嚴(yán)重[8]。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷(I-QOL)對(duì)兩組生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該問(wèn)卷包括行為限制、社會(huì)障礙及心理影響3個(gè)方面，共22個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，根據(jù)不同層次分別賦予分值0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。該問(wèn)卷的Cronbach′s α為0.987，具有良好的信效度[9]。

1.3.3 滿意度 采用紐卡斯護(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)評(píng)價(jià)兩組滿意度，該量表包括關(guān)于住院患者對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的19個(gè)題目，采用Likert 1～5分評(píng)分法，總分19～95分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)滿意度越高[10]。同時(shí)觀察并比較兩組失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間、護(hù)理時(shí)間及癥狀。

2 結(jié)果

2.1 兩組失禁性皮炎嚴(yán)重程度比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組失禁性皮炎嚴(yán)重程度比較

2.2 兩組失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間、皮炎護(hù)理時(shí)間及NSNS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間、皮炎護(hù)理時(shí)間及NSNS評(píng)分比較

2.3 兩組發(fā)生失禁性皮炎癥狀比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組發(fā)生失禁性皮炎癥狀比較

2.4 兩組I-QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組I-QOL評(píng)分比較(分,

3 討論

3.1 建立失禁護(hù)理樹(shù)狀流程圖重要性 樹(shù)狀流程圖可明確表示主題與要素之間的關(guān)系，針對(duì)目標(biāo)采取逐級(jí)的手段措施，也是提高管理質(zhì)量的重要手段[11]。失禁護(hù)理樹(shù)狀流程圖著重圍繞護(hù)理問(wèn)題，展現(xiàn)護(hù)理方法，并將每一步護(hù)理方式進(jìn)行細(xì)化，形成失禁皮膚管理的思路，包括不同失禁類(lèi)型所采取的預(yù)防及處理措施，并簡(jiǎn)化護(hù)理措施，使流程圖清晰可見(jiàn)，使臨床護(hù)士有計(jì)劃、有目的地實(shí)施護(hù)理干預(yù)[12]。

3.2 降低失禁性皮炎嚴(yán)重程度 失禁性皮炎主要治療原則在于預(yù)防，但在臨床護(hù)理中，護(hù)士對(duì)失禁性皮炎預(yù)防不夠重視，且護(hù)理方式僅依靠主觀判斷或以往的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致失禁性皮炎未得到及時(shí)有效的干預(yù)，使病情逐漸加重。張麗[13]研究報(bào)道，對(duì)臨床150名護(hù)士進(jìn)行失禁性皮炎與壓力性損傷問(wèn)卷調(diào)查顯示，護(hù)士臨床判斷準(zhǔn)確率不足40%，僅有15%護(hù)士熟練掌握對(duì)失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組失禁性皮炎發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，研究組失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間、皮炎護(hù)理時(shí)間及癥狀均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。由此說(shuō)明，利用失禁護(hù)理流程圖可在未發(fā)生失禁性皮炎前進(jìn)行預(yù)防，且發(fā)生失禁性皮炎時(shí)同樣選擇合理的護(hù)理方式對(duì)皮膚進(jìn)行管理，控制疾病發(fā)展，促進(jìn)損傷皮膚愈合，減輕損傷程度，在降低失禁性皮炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上，科學(xué)合理地結(jié)合評(píng)估、預(yù)防與健康教育，降低患者對(duì)疾病發(fā)生的認(rèn)知缺陷導(dǎo)致失禁性皮炎發(fā)生率，失禁護(hù)理樹(shù)狀流程圖并非傳統(tǒng)的單一癥狀和時(shí)間前饋性預(yù)防控制，而是體現(xiàn)了整體護(hù)理[14-15]。

3.3 提高生活質(zhì)量和滿意度 由于出血性腦卒中患者年齡普遍偏高，且隨著年齡的增加，機(jī)體功能減退、皮膚老化、皮下脂肪減少、對(duì)外界刺激的耐受度降低，其發(fā)生失禁性皮炎率升高，影響預(yù)后[16]。為此，針對(duì)的特殊情況，應(yīng)采取相應(yīng)的保護(hù)措施及治療原則，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而有效的保護(hù)皮膚完整性。本研究結(jié)果顯示，研究組I-QOL、NSNS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。由此說(shuō)明，失禁護(hù)理樹(shù)狀流程圖可提高出血性腦卒中患者的生活質(zhì)量和滿意度。在臨床護(hù)理中，失禁護(hù)理樹(shù)狀流程圖的應(yīng)用可指導(dǎo)護(hù)士積極采取預(yù)防措施，贏得家屬信任，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，幫助患者回歸社會(huì)[17]。