鄭亞南，胡衛(wèi)才，何苡

(1.方城縣人民醫(yī)院外三科，河南 南陽 473200；2.阜外華中心血管病醫(yī)院胸外科；3.河南省人民醫(yī)院胸外科)

肺大皰多發(fā)于年輕患者，50%～80%會發(fā)生自發(fā)性氣胸(SP)，起病急驟，易反復(fù)發(fā)作，復(fù)發(fā)率約15%～20%，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。保守治療難以從根本解除氣胸發(fā)作，手術(shù)是治療肺大皰合并SP患者的有效方法。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，電視輔助胸腔鏡技術(shù)(VATS)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢被引入肺大皰治療中，有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)劍突下入路可減輕患者術(shù)后疼痛[2]。另有研究顯示，前列環(huán)素(PGI2)等疼痛介質(zhì)可較為靈敏地反映手術(shù)創(chuàng)傷對疼痛應(yīng)激的影響[3-4]。本文在既往研究基礎(chǔ)上從疼痛介質(zhì)變化方面探討經(jīng)劍突下入路單孔VATS的治療價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2020年6月本院肺大皰合并SP患者62例，接受經(jīng)胸壁入路單孔電視輔助胸腔鏡技術(shù)(VATS)治療的30例為常規(guī)組，予以經(jīng)劍突下入路單孔VATS治療的32例為研究組。研究組男27例，女5例；年齡18～40歲，平均(28.51±5.22)歲；左側(cè)氣胸19例，右側(cè)氣胸13例；首次氣胸12例，復(fù)發(fā)性氣胸20例。常規(guī)組男26例，女4例；年齡18～39歲，平均(27.98±4.96)歲；左側(cè)氣胸16例，右側(cè)氣胸14例；首次氣胸13例，復(fù)發(fā)性氣胸17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)動脈血?dú)夥治?、X線及CT、胸膜腔造影等檢查確診為肺大皰合并SP；均為雙側(cè)肺大皰(肺尖部或肺下葉)、單側(cè)氣胸發(fā)作；無肺部手術(shù)史，凝血功能無異常，臟器功能正常，有手術(shù)治療指征，行單孔VATS治療；臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)彌漫性肺大皰、肺氣腫性肺大皰、實(shí)質(zhì)內(nèi)肺大皰；合并心肺及其他臟器功能障礙；合并肺部腫瘤或其他部位器質(zhì)性病變者；伴有肺結(jié)核者；既往有胸膜炎病史或廣泛胸膜黏連者；單孔胸VATS操作困難者；認(rèn)知功能障礙者；既往有開胸手術(shù)史者。

1.3 方法

均予以常規(guī)術(shù)前禁食禁飲，完成術(shù)前CT影像學(xué)、血液生化等檢查，均使用30°、5mm胸腔鏡器械及同型號切割縫合器(胸腔專用)，術(shù)前30min靜滴抗生素，雙腔氣管插管，七氟烷(H20171047，規(guī)格：100%、250mL，AbbVie Limited)靜脈吸入復(fù)合麻醉，常規(guī)進(jìn)行生命體征、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)等監(jiān)測，開放靜脈通路，麻醉成功后進(jìn)行單孔VATS治療。

1.3.1 研究組

予以經(jīng)劍突下入路單孔VATS治療，患者取仰臥位，雙手自然放于身體兩側(cè)，頭高腳低，使用0.5%布比卡因(國藥準(zhǔn)字H34020931，規(guī)格：5mL∶37.5mg，安徽長江藥業(yè)有限公司)進(jìn)行局部浸潤麻醉，于劍突下2cm做切口(縱向，約3cm)，于劍突深面向左/右后上方逐層切開皮膚、組織、腹直肌，從膈肌胸骨裂孔進(jìn)入身體前下縱隔，置入切口保護(hù)套，胸腔鏡進(jìn)入胸腔進(jìn)行探查；依照先患側(cè)、后健側(cè)順序進(jìn)行，對患者健側(cè)行單肺通氣，術(shù)側(cè)肺萎陷，應(yīng)打開縱隔胸膜，探查有無黏連與肺大皰分布，對有胸膜黏連者先電凝鉤分離，然后依據(jù)肺大皰設(shè)計(jì)切緣，確定后使用彎鉗提起肺大皰，然后內(nèi)鏡切割縫合器進(jìn)行肺大皰切除，然后使用干紗布摩擦切緣，以促進(jìn)胸膜黏連固定，然后根據(jù)患者健側(cè)情況選擇處理健側(cè)肺大皰，對較小肺大皰以電灼或雙重結(jié)扎處理；使用膨肺檢查的方法確定有無漏氣，確定無漏氣的情況下經(jīng)劍突下切口置入胸腔閉式引流管(20號)至肺尖部，逐層縫合切口，然后鼓肺使其完全復(fù)張。

1.3.2 常規(guī)組

予以經(jīng)胸壁入路單孔VATS治療，先側(cè)臥位，上肢前伸固定，腋下墊高，于腋中至腋前線第4肋間做切口(長3～4cm)，放置切口保護(hù)套，依次進(jìn)胸，胸腔鏡探查情況，明確肺大皰后進(jìn)行VATS，同研究組，確定無漏氣后放置胸管(9.6Fr)至胸頂，并于胸腔內(nèi)做2個側(cè)孔，完成一側(cè)后改變至對側(cè)臥位，重新消毒鋪巾，以同樣方法完成對側(cè)手術(shù)。

術(shù)后送入麻醉蘇醒室，麻醉蘇醒拔除氣管插管，返回病房，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素3d，鼓勵早期活動、咳嗽排痰。拔除胸腔引流管指征：胸腔引流管引流量<300mL/d，無漏氣，復(fù)查胸片顯示肺已復(fù)張；出院標(biāo)準(zhǔn)：無發(fā)熱、氣促，無劇烈咳嗽咳痰，已拔除胸管，胸片顯示無大量胸腔積液，復(fù)查血常規(guī)正常。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時長、拔除引流管時間、住院時長。(2)術(shù)后疼痛：比較術(shù)后1d、2d、3d兩組視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)評分， 0至10分，評分越高，疼痛越重。(3)疼痛介質(zhì)：于術(shù)前、術(shù)后12h采集兩組外周靜脈血，3000r/min離心(半徑12cm)，取上清液，使用放射免疫法測定血清前列環(huán)素(PGI2)、P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)肽Y(NPY)水平，試劑盒均來自上海澤葉生物科技有限公司。(4)并發(fā)癥：比較兩組切口麻木、慢性疼痛、肋間神經(jīng)炎、肺部感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

研究組手術(shù)時長、住院時長均短于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

2.2 疼痛情況

術(shù)后1d、2d、3d研究組VAS評分較常規(guī)組降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛情況比較分)

2.3 疼痛介質(zhì)

術(shù)后12h兩組血清PGI2、SP水平均較術(shù)前提高，血清NPY水平較術(shù)前降低，且研究組血清PGI2、SP水平低于常規(guī)組，血清NPY水平高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后疼痛介質(zhì)比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組切口麻木、慢性疼痛發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

SP多是由肺大皰引起，可能與氣道炎癥、肺部血流量少、彈性纖維發(fā)育不良等因素有關(guān)，患者胸痛胸悶、呼吸困難等癥狀明顯，非手術(shù)治療效果不理想，反而會導(dǎo)致氣胸遷延發(fā)作[5]。手術(shù)可從根本解決氣胸發(fā)作，VATS已發(fā)展為肺大皰或氣胸治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口小、疼痛輕、恢復(fù)快，是目前臨床較為提倡的術(shù)式[6-7]。

單孔VATS根據(jù)入路形式可分為經(jīng)劍突下入路、經(jīng)胸壁入路，兩種入路形式均可達(dá)到手術(shù)目的，但經(jīng)胸壁入路單孔VATS易損傷胸壁肋間神經(jīng)，手術(shù)范圍較為局限，無法探查另一側(cè)胸腔情況，增加手術(shù)時間，遺留并發(fā)癥。而經(jīng)劍突下入路單孔VATS從劍突下疏松組織進(jìn)入人體縱隔，然后由縱隔胸膜通道進(jìn)入胸腔，避免肋間切割肌肉造成神經(jīng)損傷，且可探查整體胸腔情況，效果肯定[8-10]。本文結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時長、住院時長均短于常規(guī)組，且術(shù)后1d、2d、3d研究組VAS評分較常規(guī)組降低(P<0.05)，說明經(jīng)劍突下入路術(shù)式可縮短手術(shù)時長與住院時長，減輕術(shù)后疼痛，主要是經(jīng)劍突下入路可避免術(shù)中離斷肋間肌肉，破壞肋間神經(jīng)，患者組織損傷小，可相應(yīng)減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生；另外經(jīng)劍突下入路可避免術(shù)中再次進(jìn)行翻身與消毒鋪巾的程序，減少手術(shù)時長，清楚探查胸腔，損傷小，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，以縮短住院時長。本文研究組切口麻木、慢性疼痛發(fā)生率較常規(guī)組降低(P<0.05)，說明經(jīng)劍突下入路可降低患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，主要與術(shù)中未損傷肋間神經(jīng)有關(guān)。需要注意的是，經(jīng)劍突下入路術(shù)中操作距離遠(yuǎn)，對術(shù)者操作要求高；另外若僅為單側(cè)發(fā)生肺大皰，可選擇兩種術(shù)式進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)作為有創(chuàng)操作，不可避免損傷機(jī)體，引起應(yīng)激，導(dǎo)致疼痛介質(zhì)分泌紊亂，加重術(shù)后疼痛程度，如PGI2、SP高表達(dá)，促進(jìn)痛覺傳導(dǎo)，NPY低表達(dá)，而NPY屬于保護(hù)性疼痛介質(zhì)，可抑制疼痛感[11-12]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后12h研究組血清PGI2、SP水平低于常規(guī)組，血清NPY水平高于常規(guī)組(P<0.05)，表明經(jīng)劍突下入路單孔VATS可最大限度減輕疼痛，可能是該術(shù)式可避免經(jīng)肋間器械操作而損傷肋間肌肉與神經(jīng)，不影響肋骨，故而可緩解術(shù)后疼痛感。

綜上所述，經(jīng)劍突下入路單孔VATS應(yīng)用于肺大皰合并SP患者，在縮短患者手術(shù)時長及住院時長、減輕術(shù)后疼痛、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險方面更有優(yōu)勢。