王銘洋 葉明俠 張同樂 李 震 李立安 孟元光

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心婦產科，北京 100853)

子宮切除術是婦科常見的治療手段，從開腹到微創(chuàng)的手術入路變革已經大大改善了患者的手術并發(fā)癥和預后。作為微創(chuàng)手術的一種，機器人手術系統自2005年開始在婦科領域展開[1]，因其較傳統腹腔鏡有縮短住院時間、減少圍手術期并發(fā)癥、改善患者疼痛等優(yōu)勢[2]，在臨床推廣迅速。da Vinci SP手術系統是單孔機器人手術系統，2018年在美國推出。我科于2022年1月完成1例da Vinci SP機器人下子宮、雙附件切除術，報道如下。

1 臨床資料

患者女，46歲，主因“發(fā)現子宮內膜病變9天”入院?；颊?021年12月19日因陰道淋漓出血1個月于外院行診刮術，病理提示子宮內膜非典型增生，我院病理會診：子宮內膜復雜性增生伴非典型增生，不除外高分化腺癌可能。婦科超聲：①子宮后壁肌瘤，大小約5.4 cm×3.1 cm×5.5 cm；②單層內膜厚約0.4 cm，宮腔積液，宮腔線分離，前后徑約0.4 cm。盆腔MRI平掃+增強：子宮內膜局部增厚，最厚處約7 mm，子宮底偏后肌壁間及漿膜下見約59 mm×36 mm高低混雜信號影，盆腔未見異常腫大淋巴結。腫瘤標記物CA125、CA19-9均正常。既往體健，順產2次。入院診斷：子宮內膜非典型增生，子宮肌瘤。

經術前評估，2022年1月14日在全麻下行單孔機器人腹腔鏡下全子宮+雙附件切除術。患者取截石位，消毒鋪單，臍上緣正中做縱切口長約2.5 cm，電刀逐層切開皮膚及皮下組織，彎鉗鈍銳性分離腹直肌及筋膜，剪開腹膜后，置入專用金屬trocar及多孔通道，連接SP機器人操作臂并將其固定，將trocar上抬至腹壁產生張力以暴露術野，建立氣腹，設置氣腹壓力14 mm Hg。裝機完成后(圖1)，依次將鏡頭、雙極、單極電剪、腸鉗置入trocar，左下腹反麥氏點處穿刺置入1個5 mm trocar輔助孔。術者調整鏡頭位置及各操作臂關節(jié)角度，使其構成操作三角(圖2)，助手輔助排煙、吸引殘血、牽拉附件及膀胱等。手術操作：依次離斷骨盆漏斗韌帶、圓韌帶(圖3、4)，打開膀胱腹膜反折并下推膀胱(圖5)，凝斷兩側子宮血管及宮旁組織(圖6)，切開陰道壁(圖7)并取出標本，縫合陰道殘端(圖8)。檢查創(chuàng)面無活動性滲血，解鎖并取出器械臂及鏡頭，撤離機器人，逐層縫合皮膚切口。手術過程順利，鏡下操作時間40 min，術中失血30 ml，術后第3天順利出院。病理診斷：子宮內膜非典型增生(圖9)，子宮肌瘤。術后3個月復查，無不適，盆腔超聲未見異常。

2 討論

子宮、雙附件切除術是治療多種婦科良惡性疾病的手段之一，機器人輔助腹腔鏡子宮、雙附件切除的臨床應用逐漸增多。Alshowaikh等[2]的系統回顧總結25項研究，2016年～2021年開展的57 697例微創(chuàng)子宮切除術中，機器人腹腔鏡占比約1/3。女性患者往往希望手術切口更小、更少、更隱形，因此，單切口腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)及機器人輔助單切口腹腔鏡手術(robotic laparoendoscopic single-site surgery，R-LESS)應運而生。Gomes等[3]2017年報道11例R-LESS子宮切除術，應用da Vinci S系統，借助一個塑料通道將鏡頭、器械等置入腹腔完成子宮切除術。雖然R-LESS減少了切口數，但器械通過塑料通道時出現擁擠和碰撞，鏡下視覺效果差，且手術時間長。

da Vinci SP是單孔機器人手術系統，與da Vinci XI系統一樣，是美國Intuitive Surgical公司在2018年推出的第Ⅳ代機器人手術系統。da Vinci SP手術系統擁有配套的金屬套筒和器械，包括一個直徑2.5 cm的金屬trocar，一個塑料四孔通道，專用的軟鏡和鏡下蛇形關節(jié)器械。術者可以調整鏡頭與操作器械的彎曲度及方向，形成操作三角，順利完成電凝、電切、縫合等操作。2020年Shin等[4]報道使用da Vinci SP手術系統完成單孔子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、附件切除術、骶韌帶懸吊術等31例，出現1例并發(fā)癥(術后發(fā)熱)，證實其安全性。Misal等[5]報道使用da Vinci SP手術系統完成單孔子宮切除術8例，無并發(fā)癥。Lee等[6]對48例盆腔臟器脫垂行R-LESS骶韌帶懸吊，其中da Vinci SI或XI輔助單切口腹腔鏡手術40例，da Vinci SP手術8例，認為da Vinci SP手術系統可節(jié)省手術時間。2021年韓國Dy等[7]成功將da Vinci SP系統應用于變性手術(陰道成形術)，da Vinci XI系統47例，da Vinci SP手術53例，比較二者在并發(fā)癥方面無顯著性差異，da Vinci SP系統手術時間有所縮短，考慮原因是單切口手術器械不遮擋會陰，使得術野更清晰。

通過本例手術，我團隊的經驗是：da Vinci SP實現了器械的2個柔性關節(jié)的演變，增加了器械在術區(qū)的自由度，用于子宮切除術是安全的。但多次盆腔手術史、巨大子宮、子宮活動度差的患者不適于單孔機器人手術。除了美化手術切口這一優(yōu)勢，單孔機器人也能減少多個穿刺孔造成皮下氣腫及皮下血管損傷的風險。本例術中為暴露術野、吸引殘血等輔助操作，左下腹增加一個5 mm trocar。隨著手術經驗的積累，以后可嘗試無輔助孔手術。值得注意的是，由于套管具有一定長度，而器械的肘關節(jié)須穿出套管后才能展開，因此，da Vinci SP手術系統更適于深部盆腔操作，對于子宮較大的患者應謹慎選擇切口位置，創(chuàng)造足夠空間，避免器械失效。

da Vinci SP手術系統在婦科領域有較好的應用前景，但對于初涉此領域的醫(yī)師，需嚴格把握適應證，從簡單手術開始，不可操之過急，以避免嚴重并發(fā)癥，萬不可將“微創(chuàng)”變成“重創(chuàng)”。