吳園園 涂立剛 呂志瑞

（河南省信陽市中心醫(yī)院麻醉科 信陽 464000）

加速康復外科策略（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）最早是1997年丹麥學者Kehlet 等基于促進術后康復提出的，是指通過一系列有循證醫(yī)學證據(jù)優(yōu)化的圍手術期處理措施，減少圍術期患者心理、生理應激反應、炎癥反應以及術后并發(fā)癥，以達到快速康復、縮短住院時間和節(jié)省住院費用的目的[1]。目前由于麻醉在整個圍術期的環(huán)節(jié)中，包括術前準備、術中處理和術后恢復中均有貫穿，并不只局限于術中對患者的安全進行保障以及為其提供良好的手術條件，因此，認為ERAS 在麻醉管理過程中也具有十分重要的作用[2]。圍繞ERAS 的核心理念，目前多項研究[3～4]推薦麻醉方式的選擇采取全身麻醉+局部或區(qū)域麻醉的聯(lián)合麻醉方式，主要因為該方式不僅有利于減少麻藥用量、減輕手術創(chuàng)傷應激反應，同時還有利于維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，對腸功能恢復具有一定的促進作用。ERAS 麻醉術后疼痛管理部分強調預防性、多模式、按時全程的疼痛管理理念。婦科惡性腫瘤手術中，尤其是卵巢癌根治術，往往具有高齡患者居多、手術創(chuàng)傷大、手術麻醉時間長、圍術期并發(fā)癥多等特點，導致患者術后康復緩慢，因而延長住院時間，同時增加醫(yī)療費用[5]。目前在我國臨床上ERAS 以結直腸手術中的應用最為成功，經(jīng)過20 多年的發(fā)展，ERAS 的有效性和安全性已得到證實，在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科等多個外科領域開展[6～7]。鑒于此，本研究應用ERAS策略對老年卵巢癌根治術患者進行圍術期麻醉管理，通過對術后早期恢復指標的比較，評價ERAS 理念指導下圍術期麻醉管理對患者術后早期恢復的影響，為今后優(yōu)化卵巢癌根治手術臨床路徑提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2021年10月信陽市中心醫(yī)院婦科擇期行開腹卵巢癌根治術的老年患者80例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為ERAS組（E 組）和對照組（C 組），每組40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：（1）均經(jīng)病理明確診斷[8]，行開腹卵巢癌根治術；（2）年齡60～80歲；（3）受教育年限≥6年；（4）ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；（5）預計生存期＞3個月；（6）既往未接受過類似神經(jīng)心理測試，但經(jīng)簡易精神量表評分（MMSE）測試，且分值＞23 分；（7）患者及家屬自愿簽署醫(yī)學臨床試驗知情同意書。排除標準：（1）既往行子宮或卵巢相關手術史者；（2）精神表現(xiàn)異常疾病史者；（3）嚴重心肺疾患或肝腎功能損害者；（4）對酒精或藥物具有依賴史者；（5）嚴重視聽障礙者；（6）有硬膜外麻醉禁忌證者；（7）圍術期發(fā)生嚴重過敏、大出血、重度感染等不良事件者；（8）不愿意或各種原因導致未能嚴格執(zhí)行本研究者。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2 方法 兩組均由同一組手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師操作。E 組于圍術期采用ERAS 策略進行麻醉管理：（1）術前進行ERAS 管理宣教，介紹卵巢癌根治術的重要性、ERAS 理念及圍術期注意事項，通過全面采集病史、與患者仔細交談、體格檢查等方式初步評估麻醉風險，不進行機械性腸道準備，術前不給予長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物；（2）無胃腸動力障礙患者術前禁食6 h、禁飲2 h；（3）麻醉方案采取全麻+硬膜外阻滯，術中維持采用丙泊酚（50 ml:1 g）+瑞芬太尼（1 mg/瓶）泵注+硬膜外羅哌卡因（100 mg/10 ml）間斷注射，順式阿曲庫銨按需間斷靜注，術中使用CSI 腦電深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，腦電深度指數(shù)（CSI）控制在50～70；（4）術中使用Vigileo 系統(tǒng)監(jiān)測每搏量變異度（SVV）指導補液，目標值（10±2）%，首選晶體液，容量補充適當晶膠結合；（5）術中對患者進行呼吸管理，以促進早期拔管為目標，維持術中有效通氣量及氧合，采取保護性肺通氣策略，不常規(guī)使用低呼氣末正壓通氣（PEEP）；（6）術中輸液及沖洗液加溫至37℃，術中術后使用電熱毯保溫；（7）術后1～2 d 拔除導尿管；（8）術后早期鼓勵飲水、進食，術后6 h 即可飲水，飲用少量溫水聯(lián)合咀嚼口香糖，依據(jù)患者恢復情況逐漸增加飲水量并逐步進食；（9）切皮前30 min 預防性使用抗生素一次，另外于手術3 h 后，追加一次；（10）術后采取非甾體類抗炎藥和硬膜外多模式方式進行鎮(zhèn)痛。C 組采用常規(guī)處理方案進行圍術期處理：（1）術前未進行ERAS 管理宣教，術前常規(guī)磷酸鈉鹽口服行腸道準備，常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥物；（2）術前常規(guī)禁食12 h、禁飲6 h；（3）麻醉方案采取常規(guī)插管全麻，術中維持采用丙泊酚+瑞芬太尼泵注，順式阿曲庫銨按需間斷靜注，不進行麻醉深度監(jiān)測；（4）術中液體管理采取傳統(tǒng)“4-2-1”法則指導補液，適量輸血及補充膠體液；（5）術中呼吸管理采取常規(guī)正壓通氣；（6）術后3 d 拔尿管；（7）術后靜脈補液，補充電解質，待通氣后方可進食；（8）切皮前30 min 使用抗生素一次，常規(guī)靜滴至術后3 d；（9）術后鎮(zhèn)痛采取常規(guī)靜脈泵自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 （1）對兩組患者術前1 d（T0）、術后12 h（T2）、24 h（T3）認知功能進行評估，其中認知功能主要參考簡易精神量表（MMSE）進行評價，并記錄MMSE 評分，評分越高，認知功能越好；（2）在T0、術后6 h（T1）、T3 抽取兩組患者晨間空腹靜脈血，離心分離血清，采用雙抗體夾心ELISA 法檢測C 反應蛋白（CRP）水平，試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰?，操作嚴格按照說明書進行；（3）在術后不同時間點（T1、T2、T3）應用數(shù)字疼痛分級量表（NRS）對兩組患者疼痛情況進行評估，并記錄NRS評分，評分越高，疼痛程度越劇烈；（4）記錄兩組患者術后氣管導管拔管時間（術畢至拔管的時間）、復蘇室停留時間、鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)、下床活動時間、首次排氣時間（術畢至首次排氣的時間）以及住院時間；（5）記錄兩組患者術后不良反應發(fā)生率（如惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動等）。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，其中不同時間點MMSE 評分、NRS 評分以及CRP 水平和術后早期恢復指標等計量資料均用（±s）表示，兩獨立樣本間比較采用成組t檢驗，方差不齊時用Satterthwaite 校正t檢驗。組間不同時間點的多重比較采用重復測量方差分析。術后并發(fā)癥各項發(fā)生率均用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點MMSE 評分比較 T0 時刻，兩組患者MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與T0 時刻相比，T2 和T3 時刻C 組MMSE評分顯著降低（P＜0.05），T2 和T3 時刻E 組MMSE評分并未發(fā)生顯著變化（P＞0.05）；T2 和T3 時刻E組MMSE 評分顯著高于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點MMSE 評分比較（分，±s）

表2 兩組不同時間點MMSE 評分比較（分，±s）

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2.2 兩組不同時間點CRP 水平比較 T0 時刻，兩組患者CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與T0 時刻相比，T1 和T3 時刻C 組、E 組CRP 水平均顯著升高（P＜0.05）；T1 和T3 時刻E 組CRP 水平顯著低于C 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點CRP 水平比較（mg/L，±s）

表3 兩組不同時間點CRP 水平比較（mg/L，±s）

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2.3 兩組不同時間點NRS 評分比較 T1、T2 和T3時刻E 組NRS 評分均顯著低于C 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點NRS 評分比較（分，±s）

表4 兩組不同時間點NRS 評分比較（分，±s）

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2.4 兩組術后早期恢復指標比較 E 組鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)顯著少于C 組，術后氣管導管拔管時間、復蘇室停留時間、下床活動時間、首次排氣時間均顯著早于C 組，住院時間顯著短于C 組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后早期恢復指標比較（±s）

表5 兩組術后早期恢復指標比較（±s）

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2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 E 組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于C 組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

由于卵巢癌根治術為外科手術，通常會對患者造成創(chuàng)傷，創(chuàng)傷一般又會引起炎性反應、應激反應以及神經(jīng)內分泌等變化，而一些臟器功能又可能因嚴重的炎性反應和代謝改變導致其發(fā)生改變，引起術后并發(fā)癥，甚至造成患者死亡[9]。通過常規(guī)圍術期處理措施來減少圍手術期應激反應，其效果并不十分令人滿意。近十年來，ERAS 理念在國內有了較為迅速的普及，以減少圍術期手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激反應為主要目的，通過多途徑、多模式以及集成綜合的方法優(yōu)化圍手術期處理的臨床路徑，從而減少創(chuàng)傷、應激反應、炎癥反應以及術后并發(fā)癥[10]。在整個圍術期，ERAS 管理主要依賴于一個經(jīng)驗豐富以及訓練有素的多學科團隊，其中該團隊通常包括以下成員：外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師以及專業(yè)護理人員等。在ERAS 的多個環(huán)節(jié)中麻醉科醫(yī)生均起到較重要的作用，主要包括：麻醉風險評估和準備、液體治療、麻醉方式以及術后鎮(zhèn)痛等[11]。有研究顯示，實施ERAS 管理，不僅有利于提高患者圍手術期安全性及滿意度，同時還有利于促進患者早日康復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，降低醫(yī)療支出[12]。

本研究將ERAS 麻醉管理策略引入老年患者卵巢癌根治術的圍術期處理中，ERAS 術前部分管理強調麻醉科醫(yī)師早期介入，個體化宣教是ERAS 麻醉管理成功的第一步，在術前評估和準備部分著重全面篩查患者心肺功能及營養(yǎng)狀態(tài)，如ASA 分級、改良心臟風險指數(shù)（RCRI）、代謝當量評級等[13]。參照歐洲麻醉協(xié)會指南中關于術前禁飲禁食時間標準，要求患者術前2 h 禁水、6 h 禁食，其中有相關研究報道也顯示，術前對患者禁食時間進行縮短，不僅有利于緩解患者術前口渴、饑餓、緊張以及煩躁等不良反應，另外還有利于減少術后胰島素抵抗，從而緩解分解代謝，促進患者術后早日恢復，縮短術后住院時間[14]。此外，ERAS 麻醉管理強調術前應避免機械性腸道準備和使用長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，術中管理部分圍繞ERAS 的核心理念，采用多項研究推薦的麻醉方式（全身麻醉+局部或區(qū)域麻醉的聯(lián)合麻醉方式），由于減少術中全麻藥用量，因而減輕手術創(chuàng)傷應激反應，有利于維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定以及促進腸功能。針對婦科等下腹部手術而言，應用硬膜外麻醉或腹橫肌平面阻滯復合全身麻醉，相比單純全身麻醉而言，其呼吸抑制、術后疼痛等并發(fā)癥都有所下降[15]。術中液體管理提倡以目標導向液體治療的理念及措施指導液體治療；而ERAS 麻醉術后疼痛管理部分強調預防性、多模式、按時全程的疼痛管理理念，即術前采取預防性鎮(zhèn)痛，術后采取多模式鎮(zhèn)痛處理[16～17]。術后認知功能障礙（POCD）作為手術麻醉后常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者在臨床上通常可表現(xiàn)為記憶、學習、情緒、判斷力、以及情感等認知功能下降?；颊咝g后若發(fā)生POCD，不僅會延長住院時間以及增加患者住院費用，另外還可能會影響其生活質量，給家庭以及社會均帶來較為沉重的負擔[18]。MMSE 為認知功能障礙篩查簡易測試量表，主要包括以下方面：語言、記憶、注意力和計算等，由于采取該方式不僅較簡單且測試耗時短，因此常被用于反映術后認知功能變化[19]。CRP 在炎癥反應和組織創(chuàng)傷時大量合成，其水平在一定程度上反映體內炎癥反應的程度[20]。研究結果顯示，T2 和T3 時刻E組MMSE 評分顯著高于C 組，T1 和T3 時刻E 組CRP 水平顯著低于C 組，T1、T2 和T3 時刻E 組NRS 評分均顯著低于C 組，提示應用ERAS 理念優(yōu)化麻醉管理可減輕機體應激和炎癥反應，保護認知功能。對比兩組患者術后早期恢復指標發(fā)現(xiàn)，E 組鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)顯著少于C 組，術后氣管導管拔管時間、復蘇室停留時間、下床活動時間、首次排氣時間顯著早于C 組，住院時間顯著短于C 組，提示應用ERAS 理念優(yōu)化麻醉管理有助于促進患者術后早期恢復，并加快腸道功能的恢復和縮短住院時間。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)E 組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于C 組，證實了ERAS 理念優(yōu)化麻醉管理可提高手術安全性。

綜上所述，ERAS 麻醉管理可為老年患者卵巢癌根治術應用提供優(yōu)化的臨床路徑，不僅有利于減輕機體應激和炎癥反應，保護認知功能，同時還有利于提高患者生活質量，促進其術后早日恢復，縮短住院時間，并降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。