宋小濤 李明暉 馮海紅 郭 飛 姚 杰 武雪亮

1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科，河北張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北張家口 075000

結(jié)直腸癌是臨床多發(fā)的胃腸道、消化道惡性腫瘤，在新發(fā)惡性腫瘤疾病中仍位列前四[1]。腹腔鏡根治術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，被廣泛用于結(jié)直腸癌疾病的治療中[2]。但由于機(jī)體臟器代償功能逐漸衰退，CO2氣腹時(shí)可引起較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞因子水平改變[3]。研究顯示[4]，右美托咪定可通過(guò)組織交感神經(jīng)中樞活動(dòng)減輕手術(shù)所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。有學(xué)者指出[5]，結(jié)直腸癌是發(fā)生于直腸乙狀結(jié)腸與齒狀線的交界處，手術(shù)切除治療過(guò)程中所涉及的范圍廣，造成的功能性損壞大，并且手術(shù)及全麻將抑制患者體溫調(diào)節(jié)中樞功能，易出現(xiàn)圍手術(shù)期低體溫，因此手術(shù)治療過(guò)程中給予患者一定的保溫措施十分必要。現(xiàn)已有指南[6]推薦預(yù)防圍手術(shù)期意外低體溫，但并未闡明圍手術(shù)期體溫管理的具體最佳手段。盡管大量主動(dòng)保溫措施已投入臨床，但多局限于加蓋保溫毯等被動(dòng)保溫措施，圍手術(shù)期意外低體溫發(fā)生率仍較高[7]。鑒于此，本研究探討右美托咪定結(jié)合綜合術(shù)中保溫護(hù)理結(jié)直腸癌患者細(xì)胞免疫功能及缺氧性腦損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月至2020 年3 月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者100 例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各50例。觀察組中男27 例，女23 例；年齡50～65 歲，平均（56.89±2.12）歲；病灶部位：直腸20 例，右半結(jié)腸14 例，左半結(jié)腸16 例。對(duì)照組中男29 例，女21 例；年齡50～65 歲，平均（56.57±2.52）歲；病灶部位：左半結(jié)腸15 例，右半結(jié)腸18 例，直腸17 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（K2018075），且所有患者均知情同意自愿參加。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范（合訂本）》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合腹腔鏡的手術(shù)指征；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；③肝腎功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重不良事件，如大出血、過(guò)敏性休克等；②對(duì)本研究藥物過(guò)敏；③合并嚴(yán)重心律失常、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂及血液系統(tǒng)疾病；④合并血流動(dòng)力學(xué)障礙或認(rèn)知功能障礙；⑤近期發(fā)生感染；⑥合并嚴(yán)重心腦血管疾??；⑦既往有高血壓病史或心臟病史；⑧合并精神心理疾病。

1.3 護(hù)理方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均開(kāi)放上肢外周靜脈通道，并連接多功能檢測(cè)儀觀察患者的血壓、心率、脈搏及血氧飽和度、心電圖等生命體征，并給予患者咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：10 ml∶50 mg）0.04 mg/kg+芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）2～3 μg/kg+維庫(kù)溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；規(guī)格：1 mg∶1 ml）0.1～0.2 mg/kg+依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

對(duì)照組：采用右美托咪定治療，于麻醉誘導(dǎo)前給予靜脈泵注負(fù)荷劑量右美托咪定（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：2 ml∶0.2 mg）0.5 μg/kg 治療，并以持續(xù)0.1 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min。并給予常規(guī)術(shù)中護(hù)理，包括常規(guī)消毒，根據(jù)指南進(jìn)行被動(dòng)保溫，使用毛毯覆蓋患者非手術(shù)區(qū)域，控制環(huán)境溫度等。

觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合術(shù)中保溫護(hù)理干預(yù)。通過(guò)輸液加溫儀加熱所需輸入的液體、血液，沖洗液提前加溫至38℃，使其與人體溫度相近，裸露患處應(yīng)用保溫毯維持溫度。術(shù)中保溫護(hù)理具體操作如下：①加溫保溫毯，除頭部外身體其余部位全部覆蓋監(jiān)測(cè)體溫，若核心溫度>36℃則停止；②術(shù)中，護(hù)理人員緊跟醫(yī)師步伐，與醫(yī)師密切配合，做好各類手術(shù)器械的保溫工作，避免患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)；③給予患者輸注的液體需采用加熱儀進(jìn)行處理，讓其溫度始終保持于36℃左右；④術(shù)中裸露的皮膚面積較大，導(dǎo)致經(jīng)皮散熱速度加快，因此術(shù)中護(hù)理人員應(yīng)將患者非手術(shù)區(qū)域盡量遮蓋，避免出現(xiàn)不必要的暴露和熱量散失；⑤術(shù)后盡可能收集手術(shù)廢液，以避免浸濕患者床鋪。

所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)前，術(shù)后1、3 d 簡(jiǎn)明智能狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分、細(xì)胞免疫功能、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）變化，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）及并發(fā)癥發(fā)生情況。

術(shù)前，術(shù)后1、3 d 時(shí)采用MMSE 評(píng)估認(rèn)知功能，共30 分，得分與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。

采集患者術(shù)前，術(shù)后1、3 d 時(shí)的空腹靜脈血4 ml，以3000 r/min（離心半徑10 cm）的速度離心10 min，取血清于-80℃冰箱中保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（生產(chǎn)廠家：武漢宏華生化科技公司）測(cè)定血清IL-6、TNF-α 含量，采用散射比濁法（生產(chǎn)廠家：重慶興宏科技公司）測(cè)定CRP 含量，操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

細(xì)胞免疫檢測(cè)：血清采集方法同上，采用流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD 公司）測(cè)定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分比較

術(shù)前，兩組MMSE 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：對(duì)照組術(shù)后1、3 d MMSE 評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后1、3 d MMSE 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分比較（分，）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05。MMSE：簡(jiǎn)明智能狀態(tài)量表

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫功能比較

術(shù)前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后1、3 d CD4+、CD8+、CD4+/CD8+低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后1、3 d CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫功能比較（）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞免疫功能比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組IL-6、TNF-α、CRP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后1、3 d IL-6、TNF-α、CRP 高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后IL-6、TNF-α、CRP 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較（）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥指標(biāo)比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP <0.05；與對(duì)照組同期比較，bP <0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C 反應(yīng)蛋白

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后1 d POCD 發(fā)生率（10%，5/50）低于對(duì)照組（26%，13/50），術(shù)后3 d POCD 發(fā)生率（4%，2/50）低于對(duì)照組（20%，10/50）（χ2=4.336、6.060，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌為消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)生與環(huán)境、飲食、遺傳等因素密不可分，癥狀主要表現(xiàn)為：消化不良、疼痛、大便帶血，若不謹(jǐn)慎處理，可導(dǎo)致病情惡化，危及患者生命安全[9]。

腹腔鏡接直腸癌根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要術(shù)式[10]。雖該手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，但依舊可導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，使得交感神經(jīng)過(guò)度興奮，影響手術(shù)治療效果[11]。右美托咪定為一種選擇性的α2 身上腺受體激動(dòng)劑，對(duì)中樞交感神經(jīng)去甲腎上腺素具有抑制作用，從而阻滯交感神經(jīng)中樞活動(dòng)方面，從而降低手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)，有助于緩解炎癥反應(yīng)[12-13]。Sajid等[14]研究指出，結(jié)直腸癌根治術(shù)中患者體溫降低的發(fā)生率較高，而體溫降低則是由多種因素共同作用結(jié)果所導(dǎo)致。如手術(shù)與麻醉可影響患者的體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致患者失去對(duì)體溫的正常調(diào)控功能，且麻醉藥物的使用可導(dǎo)致患者的散熱速度增加，應(yīng)對(duì)寒冷的適應(yīng)能力下降，誘導(dǎo)寒戰(zhàn)、傷口感染等并發(fā)癥，延緩患者恢復(fù)時(shí)間[15]。體溫恒定對(duì)維持機(jī)體正常生理功能及正常代謝具有重要作用[16]。術(shù)中保溫雖不能完全阻止患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，但是能減少患者身體的應(yīng)激，保持體溫正常，對(duì)患者生理功能與患者正常的代謝至關(guān)重要。筆者分析，可能是術(shù)中保溫對(duì)造成低體溫的因素進(jìn)行了干預(yù)，主要是對(duì)手術(shù)室環(huán)境溫度進(jìn)行了調(diào)整將溫度控制在24～26℃，濕度調(diào)整為40%～60%，對(duì)暴露面積和時(shí)間進(jìn)行了合理的調(diào)整，并在手術(shù)中為患者進(jìn)行棉被覆蓋的處理方式，從而減少了患者散熱。并且還在手術(shù)過(guò)程中對(duì)需要使用的液體藥物進(jìn)行了加溫處理使患者保持良好的體溫。本研究證實(shí)，給予結(jié)直腸癌患者右美托咪定聯(lián)合綜合術(shù)中保溫護(hù)理后，可減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用量，保護(hù)患者的神經(jīng)功能，促進(jìn)患者認(rèn)知功能盡快恢復(fù)。

惡性腫瘤的發(fā)生、進(jìn)展與免疫功能改變緊密相關(guān)，當(dāng)免疫功能出現(xiàn)低下或受到抑制時(shí)，腫瘤的患病率顯著增高[17-18]。手術(shù)與麻醉也可加重腫瘤患者本身已經(jīng)受到抑制的腫瘤細(xì)胞，其中最明顯的為T 細(xì)胞免疫功能抑制[19-20]。資料表明[21-22]，T 淋巴細(xì)胞是具有多功能的細(xì)胞群體，對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)的調(diào)控具有重要作用，屬于細(xì)胞免疫中效應(yīng)細(xì)胞、調(diào)節(jié)細(xì)胞，其水平可反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能狀態(tài)。本研究顯示，聯(lián)合干預(yù)后患者術(shù)后1、3 d 的T 淋巴細(xì)胞均高于單純右美托咪定治療患者，提示聯(lián)合干預(yù)可有效減輕患者細(xì)胞免疫抑制，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。有研究[23-25]指出，右美托咪定具有抗炎效果，其機(jī)制與右美托咪定具有抑制活性而激活膽堿能抗炎通路從而發(fā)揮抗炎作用有關(guān)，進(jìn)而減少炎癥因子的產(chǎn)生。IL-6、CRP、TNF-α 均是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感性指標(biāo)。本研究顯示聯(lián)合治療可進(jìn)一步抑制炎癥反應(yīng)，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

此外，本研究比較了兩種干預(yù)方案的安全性，結(jié)果顯示，聯(lián)合干預(yù)患者并發(fā)癥發(fā)生率低于僅右美托咪定治療患者并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)椋盒g(shù)中給予患者保溫護(hù)理可有效防止體溫下降，增加機(jī)體對(duì)麻醉藥物的排泄及縮短清醒時(shí)間，減少藥物在體內(nèi)代謝，進(jìn)而減少并發(fā)癥。

綜上所述，綜合術(shù)中保溫護(hù)理干預(yù)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者效果理想，可有促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)，減輕患者細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)及炎癥因子分泌，進(jìn)而降低POCD 及并發(fā)癥發(fā)生率。