林雪宇 李 劍 馬 源 張文風(fēng)

長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林長春 130117

“痧”最早被記錄于《葉氏錄驗(yàn)方》[1]中，主要臨床表現(xiàn)為寒傈、頭痛、壯熱、手足厥冷。元代之前多指由“水沙蟲”所引起的“沙子病”，明代多指以腹痛且不能吐瀉為主證的絞腸痧[2]。至清代出現(xiàn)歷史上第一部治痧專論《痧脹玉衡》[3]，此書開創(chuàng)中醫(yī)系統(tǒng)性論治“痧”的先河，后世的多部治痧著作如《治痧全書》《治痧要略》《痧癥指微》等多以此書為藍(lán)本進(jìn)行刪減增補(bǔ)[4]。書中指出“痧者，天地間之厲氣也”，自此“痧”被明確歸為中醫(yī)疫病學(xué)的范疇[5]，多指一種以腹脹、嘔吐、血管膨出為主要臨床表現(xiàn)的濕熱性疫病，即痧疫[6]。據(jù)現(xiàn)代學(xué)者考證，痧癥相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的霍亂、流行性胃腸炎、流行性感冒等傳染性疾病[7]。新型冠狀病毒的早期臨床表現(xiàn)、中醫(yī)病機(jī)變化均與痧疫高度相近[8]，可見“痧癥”仍有較高的研究價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

以“痧”為關(guān)鍵字，篩選所有包含“痧”字的相關(guān)醫(yī)案，由于“痧”是在清代以后才明確為疫病學(xué)范疇，故僅應(yīng)用《中華醫(yī)典》，檢索清代相關(guān)古籍。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①醫(yī)案中明確患者所患為痧癥，且方藥明確以中藥內(nèi)治法為主要治療手段；②患者服藥后痊愈或病情明顯好轉(zhuǎn)；③醫(yī)案中復(fù)診次數(shù)≥2 次，錄入首診時(shí)使用的中藥處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①醫(yī)案中“痧”為治療手段后出現(xiàn)的體貌表現(xiàn)，而非病癥；②未使用中藥處方，僅通過中醫(yī)外治法進(jìn)行治療；③中藥處方中藥物不明確，無法進(jìn)行記錄，如記錄為“散痧消毒活性之劑”等；④死亡或無明顯療效。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范

驗(yàn)案中的中藥名稱、藥性、藥味及歸經(jīng)，以2020 年《中華人民共和國藥典》[9]與“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[10]為基準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范。如“卜子”規(guī)范為“萊菔子”；“歸身”“當(dāng)歸尾”規(guī)范為“當(dāng)歸”等。納入驗(yàn)案中的經(jīng)典名方，如“桂枝湯”“白虎湯”以“十三五”規(guī)劃教材《方劑學(xué)》[11]進(jìn)行規(guī)范。納入驗(yàn)案中臨床表現(xiàn)，以“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[12]為基礎(chǔ)進(jìn)行規(guī)范。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)相關(guān)病案的用藥頻率及主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)頻率，并統(tǒng)計(jì)藥物的四氣五味及歸經(jīng)的使用情況。應(yīng)用SPSS Modeler 18.0 對(duì)使用頻次前30 位的中藥進(jìn)行聚類分析，應(yīng)用SPSS Statistics 22.0 進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。

2 結(jié)果

經(jīng)檢索，共查詢到醫(yī)案389 例，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，入醫(yī)案268 例。

2.1 藥物頻次及頻率統(tǒng)計(jì)

納入的醫(yī)案共涉及藥物250 味，藥物的總使用頻次3403 次。高頻藥物（使用頻次前10 位）有烏藥、青皮、細(xì)辛等。見表1。

表1 藥物頻次及頻率統(tǒng)計(jì)（使用頻次前10 位）

2.2 性味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

250 味藥物的四氣、五味及歸經(jīng)的頻次統(tǒng)計(jì)示，在四氣方面，寒性藥物的出現(xiàn)頻率最高為38.80%，而溫性藥物的使用頻率最高為45.61%；在五味方面，苦、甘、辛味的藥物的出現(xiàn)頻率均＞40%，而苦、辛味藥物的使用頻率均＞55%；在歸經(jīng)方面，歸肺、胃、肝藥物的出現(xiàn)頻率最高為45.49%，歸肝、肺、脾經(jīng)的藥物使用頻率最高，均＞40%。見圖1。

圖1 藥物性味及歸經(jīng)頻率雷達(dá)分布圖

2.3 癥狀頻次及頻率統(tǒng)計(jì)

出現(xiàn)頻次較高的癥狀有發(fā)熱、腹痛、神昏等。見表2。

表2 癥狀頻次及頻率統(tǒng)計(jì)

2.4 聚類分析

對(duì)高頻藥物（使用頻次前30 位的藥物）進(jìn)行聚類分析，圖2 為高頻藥物聚類分析譜系圖。根據(jù)組間距離及藥物功效將藥物分為6 組，C1：莪術(shù)、三棱、青皮、枳實(shí)、姜黃、陳皮、沉香、木香、大黃、厚樸；C2：降香、郁金、細(xì)辛、荊芥；C3：紅花、香附、桃仁、蒺藜、延胡索、烏藥；C4：山楂、萊菔子、枳殼；C5：連翹、赤芍、金銀花；C6：牡丹皮、玄參、薄荷。

圖2 高頻藥物聚類圖

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最小置信度為90%[13]，最大前項(xiàng)數(shù)為1，所得結(jié)果以置信度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排列；對(duì)藥物與癥狀進(jìn)行二階關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最小置信度為55%，前項(xiàng)數(shù)為2。關(guān)聯(lián)性較高的藥物組合詳見表3～4。

表3 高頻藥物的關(guān)聯(lián)分析

表4 高頻藥物的二階關(guān)聯(lián)分析

3 討論

3.1 痧疫兇險(xiǎn)，變幻百出

清代“痧”是指一種因感受六淫之邪氣或疫病之穢濁出現(xiàn)的以痧筋、痧疹或痧斑為特征性體征的強(qiáng)傳染性疾病[14]，其具有“兇暴非常、變幻百出”的特點(diǎn)。根據(jù)癥狀統(tǒng)計(jì)，常見癥狀包括如高熱神昏、腹脹腹痛、咳喘乏力等，以發(fā)熱的出現(xiàn)頻率最高為40.67%。從癥藥關(guān)聯(lián)分析可以看出，只有發(fā)熱與腹痛者兩種癥狀的二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析置信度＞55%。與發(fā)熱關(guān)聯(lián)性較高的藥物組合為桃仁配烏藥等，與腹痛關(guān)聯(lián)性較高的藥物組合為木香配三棱，以辛溫行氣為主。痧疫為濕熱疫的一種，其病機(jī)在于邪毒入里，阻滯氣機(jī)，中焦阻滯故腹痛腹脹，久郁化熱，故發(fā)熱神昏[15]。由于痧邪阻滯氣機(jī)且易與體內(nèi)的食積、痰火、氣血相合的特點(diǎn)，故其涉及病位廣泛，具有“變幻百出”的臨床特點(diǎn)。

3.2 行滯消瘀，透痧達(dá)表

痧疫按痧筋之隱現(xiàn)，可分為痧邪入于氣分、阻于氣分、入于血分、結(jié)于血分4 個(gè)階段。通過聚類分析得出六組藥物，分別主治痧疫的不同階段。

痧邪入于氣分，痧筋多“乍隱乍現(xiàn)”。吳又可曾提出“邪由口鼻而入”[16]，痧氣作為疫癘毒邪的一種，其犯人體也由口鼻而入，故治療多重視肺臟，即“蓋惡毒之氣，由竅而入，故用之，以治痧脹亦由竅而泄”。C2組為痧氣初入常用散痧透表的主要配伍。在《痧脹玉衡·卷下·藥性便覽》中記載細(xì)辛“散痧之要藥也”，善透竅、破血；荊芥同樣可以透肌解表，散痧毒而助細(xì)辛發(fā)表。痧癥忌發(fā)表太過，以降香、郁金辟穢散瘀化滯，降氣而防升散太過。

痧氣阻于氣分，痧筋多“微現(xiàn)者”。在此階段“其毒之阻于腸胃”，治療當(dāng)通腑逐瘀。C3 組以烏藥為主藥，烏藥“善行周身之氣，凡痧氣阻滯者，得此無處不到”，而且也是使用率最高的藥物，為治痧之要藥；蒺藜、延胡索消癥化積，《本草經(jīng)解要》[17]中記載蒺藜“溫能行，苦能泄也”是治療積聚的要藥，《玉楸藥解》[18]記載延胡索“化塊消癥，專行滯血”；紅花、香附、桃仁行氣活血，以消瘀血。中焦阻滯，脾胃轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)失常，多生食積故常應(yīng)用C4 組山楂、萊菔子消食除脹，佐以枳殼“破痧氣、驅(qū)毒瓦斯、除脹氣、下食氣”，速消食積，開瘀化氣。

痧氣入血，痧筋現(xiàn)于體表，多以刮痧放血之法逐邪外出，但痧氣若與食積、痰火、瘀血等病理產(chǎn)物結(jié)于血分，則痧筋伏而不現(xiàn)，此為“痧脹之極，已難于刮放矣”。吳又可言“凡疫邪留于氣分，解以戰(zhàn)汗；留于血分，解以發(fā)斑”。故常以活血化瘀之法治療，以達(dá)到解瘀阻、透痧氣的效果。C1 組以莪術(shù)與三棱為主，破血逐瘀，同時(shí)此二者可主“食積心疼，痧毒阻滯痞悶者”，佐以枳實(shí)等速破氣滯；姜黃、大黃等消痰下氣而破惡血，以破痰消積，助痧氣外透，逐邪外出。

痧氣傷人以瘀滯為主，而“痞堅(jiān)之處，必有伏陽”，在病邪傷人的任何階段都應(yīng)注意清熱毒，護(hù)陰血。C5組主氣血痰食瘀阻而血毒生熱者，連翹“消痧毒，解諸經(jīng)火邪，清熱而不滯，治痧之要藥也”，金銀花不僅有清熱解毒的功效，更可“活血，解痧毒”；赤芍清熱涼血，散瘀止痛。C6 組以牡丹皮、玄參為主體，滋陰清熱，佐以薄荷辛涼透發(fā)，透熱轉(zhuǎn)氣為治療痧癥陰傷、虛熱內(nèi)生的主要藥物組合?？梢钥闯鰺o論痧癥在何種階段，或兼夾何種病理產(chǎn)物，組方選藥均都不離“治痧先治氣”的原則，以行氣為主，兼以消食、滌痰、化瘀、清熱。

3.3 辛苦開郁，冷服清熱

郭志邃曾言“痧者，天地間之厲氣也。入于氣分，則毒中于氣而作腫作脹”“脹者，氣之閉也。氣為毒壅，故作腫作脹，所以治痧，先當(dāng)治氣”[3]。本研究結(jié)果顯示，苦、辛類藥物使用頻率最高，可見治療痧癥應(yīng)宣開郁阻，辛開苦降。

辛開苦降法對(duì)脾胃功能有較好的調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)代研究主要針對(duì)其對(duì)消化系統(tǒng)疾病的研究[19]，如消化性潰瘍、胃食管反流病、糖尿病胃輕癱等，較少對(duì)其在傳染性疾病方面進(jìn)行研究。此法由溫病學(xué)家葉天士首先明確提出[20]，其后更是作為治療濕熱性疾病的代表治療方法被溫病學(xué)家廣泛應(yīng)用。如吳瑭在《溫病條辨》中指出：“非苦無能勝濕，非辛無能通利邪氣?！盵21]；王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中指出：“舌苔厚而有根，濁邪瘀結(jié)，須重用辛開苦降?！盵22]有學(xué)者對(duì)疫情防控期間相關(guān)病例進(jìn)行分析[23]，其中辛味與苦味藥物使用頻次極高?？梢娦灵_苦降法在對(duì)急性傳染病的治療研究上具有巨大的潛在價(jià)值。為達(dá)到通行氣血、解瘀阻而透痧邪的目的，清代醫(yī)家常以溫性藥物為主，本研究結(jié)果也顯示，其使用頻率高達(dá)45.61%，使用頻率遠(yuǎn)高于排名第二的寒性藥。因寒多凝滯，為痧中所忌用，故在寒涼用藥使用時(shí)，醫(yī)家常配合大量溫?zé)崴幬锶バ匀∮?，且重視藥物的炮制，以去其性，如用黃連、黃芩“須酒炒或姜汁制”；論竹瀝則“性寒，忌用。用須姜汁，方走經(jīng)絡(luò)”。

痧疫作為中醫(yī)疫病史上重要的一部分，其學(xué)術(shù)價(jià)值逐漸被重視起來[24]。但是由于清代的時(shí)代局限性且痧癥臨床癥狀的多變，記錄零散雜亂，研究難度較大[25]。本研究通過對(duì)清代古籍進(jìn)行研究，以驗(yàn)案效案為研究對(duì)象，保證了案例的有效性，望可為中醫(yī)藥防疫提供新的診療思路。