穆 強 柴俊龍 呂宏林 任 達 劉文華 黃媛馨 王 林

1.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院疼痛科，河北滄州 061012；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院疼痛科，貴州貴陽 550001

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是由水痘-帶狀皰疹病毒感染皮膚及神經所引起的一種常見疾病[1]。在我國，HZ 發(fā)病率約為0.66/萬人，并且隨著人口老齡化的增長及大量免疫抑制劑的應用，該數值呈逐年遞增趨勢，其中約有7.26%的HZ 患者最終發(fā)展為HZ 后神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）[2]。PHN 是指皮疹愈合后1 個月或1 個月以上仍存在疼痛癥狀，多表現(xiàn)為針刺樣、燒灼樣疼痛，并伴有患病區(qū)域感覺異常和/或痛覺過敏等情況[3]。由于PHN 所引起的癥狀往往遷延不愈、易復發(fā)，這嚴重影響了患者日常生活，同時也激發(fā)了臨床上多種多樣針對PHN 的治療方法，其中各類神經阻滯療法應用尤為廣泛[4-5]。星狀神經節(jié)作為交感神經，對其進行阻滯的方法常被用于治療頭、面、頸、上肢及上胸部疼痛，其機制可能與調節(jié)自主神經功能、舒張末梢血管、增加組織血供、平衡免疫系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)有關[6-7]。但是目前尚少見星狀神經節(jié)阻滯術（stellate ganglion block，SGB）治療PHN 臨床效果的meta 分析報道。本研究引入循證醫(yī)學的觀點，系統(tǒng)評價SGB 治療PHN 的臨床效果，為PHN 的治療提供參考及依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、Embase、CNKI、CBM、VIP、Wangfang Data，時限為建庫至2021 年4 月。檢索詞包括：帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經痛、帶狀皰疹后遺神經痛、星狀神經節(jié)阻滯、加巴噴丁、Herpes Zoster、Zoster、Shingles、gabapentin、postherpetic neuralgia、postherpetic pain、PHN、stellate ganglion blockade、SGB。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 入選標準 ①納入研究文獻為隨機對照試驗；②研究對象為PHN 患者；③對照組為口服加巴噴丁治療PHN，實驗組干預措施為在對照組基礎上加用SGB 治療PHN；④主要結果包括總有效率、疼痛評分、不良反應總發(fā)生率。

1.2.2 排除標準①會議文獻、綜述、個案報道及動物實驗。

1.3 文獻篩選、數據提取

由兩名研究人員獨立進行文獻篩選及數據提取，文獻篩選嚴格遵從納入及排除標準，并按照統(tǒng)一數據提取表提取數據。如遇分歧，由2 名研究者討論后解決，或由第三方協(xié)助解決。對于文獻數據資料不全的應與作者聯(lián)系后補全數據，如無法補全則剔除該文獻。提取內容包括研究作者、年份、研究對象的基本資料、例數、方案、結局指標。

1.4 文獻質量評價

根據Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 版偏倚風險評估表對納入文獻進行質量評估。由2 名研究者對納入文獻進行風險偏倚評價，如遇分歧，由第三方協(xié)助解決。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Cochrane 協(xié)作網出品的RevMan 5.4 軟件進行統(tǒng)計分析，二分類變量用比值比（odds ratio，OR）表示，連續(xù)性變量用均數差（mean difference，MD）表示，并計算95%CI。如納入的各研究之間無異質性，即 P≥0.1，I2＜50%時，采用固定效應模型進行meta 分析，反之則用隨機效應模型并進行敏感性分析或亞組分析。如各臨床試驗提供的數據無法進行meta 分析，則只對其進行描述性分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及納入基本資料

各數據庫共檢索出706 篇相關文獻，篩選后最終納入文獻8 篇[8-15]，共納入研究對象394 例。文獻納入流程見圖1，納入研究基本資料見表1。

表1 納入文獻的基本資料

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質量評價

納入研究的文獻其中有3 篇[8-9,13]為隨機數字表法分組，2 篇[10,15]為按入院順序隨機分組，其余文獻[8-9，11-14]均未說明分組方法。所有納入文獻[8-15]均未提及分配隱藏，僅1 篇[13]文章實施盲法，其他偏倚風險未知。見圖2。

圖2 偏倚風險評估結果

2.3 meta 分析

2.3.1 兩組總有效率比較 納入文獻中有5 項[9-13]涉及總有效率，各項研究之間不存在異質性（I2=0%，P=0.96），采用固定效應模型進行分析，結果顯示，試驗組總有效率高于對照組（OR=4.50，95%CI：2.18～9.27，P＜0.0001）。見圖3。

圖3 兩組總有效率比較森林圖

2.3.2 兩組治療后疼痛評分比較 納入文獻中共有6 項[8-11,14-15]報道了兩組治療后疼痛評分的比較，各研究之間存在明顯異質性（I2=90%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型。結果顯示，試驗組疼痛評分低于對照組（MD=-1.18，95%CI：-1.87～-0.48，P=0.0009）。見圖4。通過逐一排除的方式對納入文獻進行敏感性分析，當排除常國祥等[8]的研究時，異質性明顯降低（I2=0%，P=0.63），采用固定效應模型，試驗組疼痛評分低于對照組（MD=-0.66，95%CI：-0.87～-0.45，P＜0.000 01）。見圖5。

圖4 兩組治療后疼痛評分比較森林圖

圖5 敏感性分析后兩組治療后疼痛評分比較森林圖

2.3.3 安全性分析 共7 項[8,10-15]對治療后不良反應進行了報道，4 項[11-14]對不良反應總發(fā)生率進行了描述，各研究之間不存在明顯異質性（I2=0%，P=0.78），采用固定效應模型，兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.58，95%CI：0.27～1.22，P=0.15）。見圖6。3 篇[8,10,15]提及SGB 出現(xiàn)的主要不良反應包括聲音嘶啞和局部血腫，對照組無類似不良反應，服用藥物后不良反應主要包括頭暈、嗜睡、惡心等，在停藥或休息后以上不良反應均得到緩解，未出現(xiàn)遺留遠期并發(fā)癥的報道。

圖6 兩組不良反應總發(fā)生率比較森林圖

3 討論

PHN 的產生伴隨著多種病理生理的改變，有研究認為，PHN 患者的大腦及脊髓背角結構受到改變[16-17]，且疼痛相關神經遞質及其受體的激活使得傷害性刺激信號持續(xù)釋放，最終形成中樞敏化[18]。另一方面，水痘-帶狀皰疹病毒沿著感覺神經擴散，使得受累神經炎癥因子浸潤，發(fā)生脫髓鞘，導致外周神經持續(xù)性疼痛和痛覺超敏[19]。SGB 可擴張頭頸部及上肢的血管，解除神經及血管的痙攣，SGB 還可通過減少外周炎癥因子釋放、調節(jié)傷害性感受器進一步緩解神經病理性疼痛[20-21]。臨床中應用加巴噴丁治療PHN 效果確切，其可通過與中樞神經系統(tǒng)中α-2-δ 亞基的突觸前電壓門控鈣通道結合，抑制興奮性神經遞質釋放，從而達到抗驚厥和鎮(zhèn)痛的效果[22-23]。有研究顯示，在HZ 急性期應用SGB 及加巴噴丁均可降低PHN 的發(fā)生風險[24-25]。

通過對8 篇[8-15]文章進行meta 分析后可以看出，SGB 聯(lián)合加巴噴丁治療PHN 優(yōu)于單純應用加巴噴丁治療。試驗組總有效率更高、疼痛評分更低，提示鎮(zhèn)痛效果更好。7 項[8,10-15]研究涉及安全性的文獻meta 分析結果顯示，星狀神經節(jié)阻滯并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，且未出現(xiàn)遠期癥狀。本研究當中尚存在諸多不足之處：①檢索中外文獻后，最終納入研究質量評價仍較差，可信度有待考證；②所有納入文獻都涉及SGB治療，而治療手法、總用藥量、治療頻率等都不盡相同；③所涉及文獻僅一篇提及盲法，其余均未提及盲法、分配隱藏，存在選擇性偏倚可能。

綜上所述，本研究認為星狀神經節(jié)阻滯治療PHN是一種安全有效的方法，值得臨床繼續(xù)發(fā)展推廣。但是，臨床中仍缺乏高質量、大樣本的研究去提供更為客觀、更有說服力的證據去指導SGB 在臨床中的應用。