武 曦 譚穎徽

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科，重慶 400037；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔頜面外科，重慶 400037

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是完善醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系的重要途徑之一，現(xiàn)已成為我國臨床醫(yī)師培養(yǎng)的主流制度，旨在為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德，扎實(shí)的理論知識和臨床技能，具有獨(dú)立診治常見病、多發(fā)病能力的合格專業(yè)醫(yī)師，最終實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)師培養(yǎng)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化[1]。在綜合性醫(yī)院中，口腔醫(yī)學(xué)這門學(xué)科的實(shí)踐性和學(xué)科交叉性凸顯，因此需要改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式和考核評價思維，系統(tǒng)構(gòu)建口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)和考核評價體系，實(shí)現(xiàn)綜合性醫(yī)院專科人才培養(yǎng)模式的突破和轉(zhuǎn)變。

1 綜合性醫(yī)院口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)和考核評價的現(xiàn)狀

在綜合性醫(yī)院中，口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理存在一定的特殊性。目前，大多數(shù)綜合性醫(yī)院的口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員都與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)并軌管理，往往缺乏獨(dú)立的輪轉(zhuǎn)考核評價體系，不利于口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)范發(fā)展。口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)涉及廣泛，涵蓋口腔全科、頜面外科、牙體牙髓、修復(fù)、正畸等多個亞?？?，各?？品止っ鞔_，更強(qiáng)調(diào)以勝任力為導(dǎo)向的綜合能力培養(yǎng)和考核。然而在綜合性醫(yī)院中，口腔分科不夠細(xì)化，趨于全科醫(yī)生診療模式[2]，因此需要制訂一個相對獨(dú)立的、適合口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理體系。

同時，綜合性醫(yī)院對口腔?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量控制機(jī)制尚不完善。綜合性醫(yī)院的口腔科專業(yè)人才少，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資力量相對薄弱，而且缺乏系統(tǒng)的師資培訓(xùn)和師資評價，難以實(shí)現(xiàn)均質(zhì)化培訓(xùn)[3-4]?？谇蛔≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員通常來自不同院校和不同培養(yǎng)層次，既往臨床和工作經(jīng)歷各有不同，學(xué)員的理論水平、臨床溝通、操作能力和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)也參差不齊，這給綜合性醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的統(tǒng)一管理、教學(xué)和考核評價都提出了難題[5]。因此，如何有效安排口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)活動及考核評價，提高整體教學(xué)質(zhì)量和學(xué)員綜合素質(zhì)，是綜合性醫(yī)院口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高質(zhì)量發(fā)展的重要科學(xué)問題。

2 綜合性醫(yī)院口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)和考核評價體系的構(gòu)建

培養(yǎng)住院醫(yī)師的核心勝任力是規(guī)范化培訓(xùn)的基本目標(biāo)和要求，國內(nèi)外的口腔醫(yī)師培訓(xùn)都在積極探索和踐行以勝任力為導(dǎo)向的考核評價[6-8]。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)需要學(xué)員具備六項(xiàng)核心能力，包括醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)素養(yǎng)、診治能力、交流能力、實(shí)踐中學(xué)習(xí)和提高的能力、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓(xùn)練[9-10]。結(jié)合我國具體國情和醫(yī)療體制，國家醫(yī)師協(xié)會也構(gòu)建了首個國家級勝任力模型。綜合性醫(yī)院如何將勝任力評估落實(shí)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價，逐步構(gòu)建口腔亞?？频姆謱臃旨壗虒W(xué)和考核體系，是提升口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵。分層遞進(jìn)的培訓(xùn)理念體現(xiàn)在培訓(xùn)過程的每個環(huán)節(jié)中，包括輪轉(zhuǎn)計劃的制訂、入科教育、教學(xué)活動、臨床培訓(xùn)和過程考核等[11]。通過定期評估和往年考核情況的反饋來優(yōu)化教學(xué)和考核評價體系，有利于順利完成從過程培訓(xùn)到能力培訓(xùn)的重心轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)結(jié)合陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院的口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)和考核情況，將優(yōu)化綜合性醫(yī)院口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)和考核評價體系的思考總結(jié)如下。

2.1 通過入科考核形成診斷性評價

在綜合性醫(yī)院中，口腔醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)常常一起實(shí)行“大鍋燴”的統(tǒng)一培養(yǎng)模式，雖然便于教學(xué)管理，但是不利于口腔學(xué)員個性化發(fā)展和專業(yè)建設(shè)。隨著規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)理念的不斷完善和深化改革，口腔各?？频呐囵B(yǎng)模式和考核體系也需要個性化發(fā)展。入科的診斷性考核是規(guī)范化培訓(xùn)考核評價的起點(diǎn)，有利于教員和學(xué)員對各?？平膛c學(xué)基線水平的雙向認(rèn)識，也是規(guī)范化培訓(xùn)后續(xù)階段性和整體的終結(jié)性評價及師資評價的基礎(chǔ)。

學(xué)員進(jìn)入口腔科時首先進(jìn)行診斷性考核，分為理論考試和操作考試，按照學(xué)科要求分成亞專科進(jìn)行，包括口腔各專科患者的接診和溝通、病歷書寫、臨床思辨、診療計劃制訂、學(xué)科前沿進(jìn)展等綜合素質(zhì)的考查，并在仿真模型上進(jìn)行口腔基本操作技能考試。通過摸底考核，針對學(xué)員現(xiàn)有水平進(jìn)行區(qū)分和因材施教，對不同能力、潛力、教育背景、培訓(xùn)年級、培訓(xùn)階段的口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行分層培養(yǎng)，制訂進(jìn)階式培養(yǎng)方案。分層分級培訓(xùn)既避免了教學(xué)資源的浪費(fèi)，又實(shí)現(xiàn)了學(xué)員個性化培養(yǎng)的需求，使學(xué)員充分發(fā)揮自己的潛能[12-13]。

2.2 通過日?？己?、出科考核和年度考核等過程考核形成綜合性評價

口腔醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，核心勝任力的培養(yǎng)更多體現(xiàn)在培訓(xùn)的過程中，因此過程考核是口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價的重點(diǎn)。通過培訓(xùn)過程中的日?？己?、出科考核和年度考核動態(tài)地形成對每位學(xué)員的綜合評價，從“以考核評價學(xué)習(xí)效果”轉(zhuǎn)變成“將學(xué)習(xí)過程作為評價手段”的理念。

醫(yī)師培養(yǎng)單純通過規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核一考定音，往往缺乏及時有效的反饋。學(xué)員容易采取突擊考試等不恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)策略，不能真正促進(jìn)學(xué)員發(fā)展。形成性評價是基于對學(xué)員學(xué)習(xí)全過程的持續(xù)觀察、記錄、反思而做出的發(fā)展性評價，在過程考核中逐步形成“反饋、鼓勵、指導(dǎo)”的教學(xué)和考核評價模式[14]。因此，需逐步建立信息化平臺和導(dǎo)師制[15-16]，將學(xué)員的所有評價和反饋信息都及時與導(dǎo)師共享和討論。定期開展導(dǎo)師見面會，綜合學(xué)員的日常表現(xiàn)提出建議，學(xué)員們根據(jù)各個階段的具體學(xué)習(xí)情況調(diào)整學(xué)習(xí)目標(biāo)，及時查缺補(bǔ)漏。通過及時有效地鼓勵和引導(dǎo)，學(xué)員們提高了自我反思、自主學(xué)習(xí)和自我管理能力[17]。在口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員中還分別設(shè)立臨床和科研互助小組，定期開展口腔專科的病例討論和文獻(xiàn)報告會，階段性分組分享學(xué)習(xí)體會，提高了學(xué)員綜合診治和創(chuàng)新的能力。這種伙伴互助式學(xué)習(xí)還能充分調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)員主動學(xué)習(xí)的能力[18]。通過學(xué)員之間的“比學(xué)趕幫超”，各層次學(xué)員相互取長補(bǔ)短、共同進(jìn)步，增強(qiáng)了學(xué)員的溝通交流和團(tuán)隊(duì)合作意識。

在醫(yī)學(xué)教育中，常用的形成性評價方法包括迷你臨床演練評估（modified scale of mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX）、操作技能直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS）、SOAP（subjective objective assessment plan）評估等。Mini-CEX 主要是對病史詢問、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷、咨詢技巧、組織效能和整體表現(xiàn)等進(jìn)行綜合評估[19]。針對口腔各個亞?？频奶攸c(diǎn)選擇不同臨床場景，機(jī)動性強(qiáng)，考查范圍全面，可以針對性地提高亞?？频牟∈凡杉?、專科檢查、臨床思辨和決策能力。DOPS 的評價內(nèi)容包括職業(yè)素養(yǎng)、知識相關(guān)、術(shù)前準(zhǔn)備過程、止痛或者鎮(zhèn)靜、技術(shù)能力、無菌技術(shù)操作和后期管理能力等多維度評價[20]。與Mini-CEX 比較，DOPS 更側(cè)重于對臨床操作技能的評價，因此更適于口腔專科操作技能的評價。Mini-CEX 與DOPS 都是教員在直接的臨床工作中觀察評估，無需額外設(shè)置考核時間，是考核也是教學(xué)，其教學(xué)實(shí)施效果更多體現(xiàn)在教員及時給予反饋和指導(dǎo)。二者的評價標(biāo)準(zhǔn)均為分等級計分方式，不同年級學(xué)員設(shè)置不同的評分基準(zhǔn)點(diǎn)，有利于建設(shè)口腔?？品謱臃旨壙己嗽u價體系。此外，評估反饋時設(shè)置學(xué)員自我評價和小組評價，促進(jìn)學(xué)員從被動學(xué)習(xí)向主動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變。在過程考核中，將以上兩種評估方式多次、同時進(jìn)行，避免了單次考核的片面性，更有效、更全面地評估學(xué)員的綜合素質(zhì)，通過適時反饋學(xué)員也及時反思和改正自己的不足，增強(qiáng)了教學(xué)效果，達(dá)到以評促教的目的。

SOAP 是指醫(yī)務(wù)人員采用結(jié)構(gòu)化模式書寫醫(yī)療文書，是國際通行的日常病歷記錄模式?？谇会t(yī)學(xué)不僅涉及頜面部多個部位、不同層次的組織結(jié)構(gòu)，還涉及上下左右4 個分區(qū)的牙齒及乳恒牙的雙牙列模式，因此目前國內(nèi)的綜合性醫(yī)院還缺乏完全結(jié)構(gòu)化的口腔專科電子病歷書寫模式?？谇蛔≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在病歷記錄和病例匯報中容易出現(xiàn)各種各樣的問題，如信息采集不完善、記錄不準(zhǔn)確、診斷和診療計劃不全面、無邏輯、重點(diǎn)不突出、缺乏分析討論等。SOAP模式綜合了各種主觀和客觀的信息，列出基于信息的問題列表，再系統(tǒng)制訂診療計劃，模式化的流程使復(fù)雜問題簡單化，能更快速地梳理和解決問題[21]。SOAP評估法是在限定時間內(nèi)使用結(jié)構(gòu)化的框架模式進(jìn)行病例匯報，并融入反饋，有利于教員對學(xué)員進(jìn)行高效評估[22]。這種基于問題的評價方式在口腔臨床中比較容易開展，而且評價內(nèi)容較為全面，從準(zhǔn)備階段、匯報階段到反饋階段，涵蓋了對知識儲備、邏輯思維、臨床思維、溝通表達(dá)、職業(yè)素養(yǎng)和學(xué)習(xí)提高能力的全方位評價。通過對口腔學(xué)員進(jìn)行SOAP 模式的培訓(xùn)和評估，學(xué)員更快地整理出臨床病歷，并基于患者的問題列表制訂較為全面的診療計劃，病例匯報的邏輯性也得到提升。因此，SOAP 評估在口腔醫(yī)學(xué)的病歷記錄和病例匯報中有廣泛的應(yīng)用前景。

本著分層遞進(jìn)、逐步加深的理念，在培訓(xùn)過程中需進(jìn)行階段性綜合評價，并對上一階段的輪轉(zhuǎn)效果進(jìn)行評估。通過多次的評價反饋優(yōu)化口腔各站點(diǎn)考試內(nèi)容的結(jié)構(gòu)梯度，設(shè)置不同難度和區(qū)分度，并針對各年級設(shè)置量化分級的考核要求，使不同年級的考核評價更合理規(guī)范。基于年度考核結(jié)果的反饋，將同年級的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行分組，同時將高年級學(xué)員和低年級學(xué)員組隊(duì)，進(jìn)一步優(yōu)化分層分級的培養(yǎng)方案。分層分級模式能在有限的培訓(xùn)期限內(nèi)實(shí)現(xiàn)部分臨床工作、教學(xué)能力和科研能力的進(jìn)階培養(yǎng)[23-24]，使學(xué)員將來不僅能獨(dú)立從事臨床工作，還能開展一定的教學(xué)和科研工作，全面提高學(xué)員的核心勝任力，從而實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人才培養(yǎng)模式的創(chuàng)新。

2.3 通過結(jié)業(yè)考核形成整體的終結(jié)性評價

結(jié)業(yè)考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價體系中的最終環(huán)節(jié)，對保障醫(yī)師培養(yǎng)的同質(zhì)化具有重要意義。結(jié)業(yè)考核分為理論考試和實(shí)踐技能考核，一般由區(qū)域性考核基地統(tǒng)一組織，形成相對客觀、公正的終結(jié)性評價。目前，基于形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的綜合性評價正逐漸興起。基于核心勝任力的培訓(xùn)要求，綜合性醫(yī)院的口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地還需進(jìn)一步完善多元化的考核評價體系（圖1）。利用不同評價方法之間的互補(bǔ)性，從而實(shí)現(xiàn)最有效的全周期評價。

圖1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)和考核評價體系簡圖

事實(shí)上，規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動和考核評價密不可分。應(yīng)根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)目標(biāo)制訂系統(tǒng)的教學(xué)計劃和實(shí)施方案，并在教學(xué)實(shí)施和考核評價中評估教學(xué)效果，繼而反饋促進(jìn)教學(xué)活動的持續(xù)改進(jìn)，因此，綜合性醫(yī)院需盡快實(shí)現(xiàn)口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程的閉環(huán)管理。通過對醫(yī)院往年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況進(jìn)行反饋研究，發(fā)現(xiàn)分層培養(yǎng)和考核的口腔學(xué)員不僅能輕松應(yīng)對結(jié)業(yè)考核，在之后的就業(yè)中也更具有競爭力。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化分層分級培訓(xùn)及考核體系，逐步形成以考促培的考核評價機(jī)制。另外還應(yīng)充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢，重視口腔疾病與全身系統(tǒng)性疾病之間的聯(lián)系，將多學(xué)科聯(lián)合診療模式逐步融入口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)及考核評價體系中，有助于培養(yǎng)學(xué)員的綜合診療思維[25-26]。

3 小結(jié)

總之，綜合性醫(yī)院應(yīng)逐漸形成自己的培養(yǎng)特色，近年來陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院的教學(xué)模式吸引了更多口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員報考，提高了生源數(shù)量和質(zhì)量。在具體實(shí)踐中，醫(yī)院不斷完善分層分級教學(xué)和考核體系，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)員的優(yōu)勢并因材施教，培養(yǎng)出一批新型人才。同時學(xué)員通過各種互助小組，彌補(bǔ)自身的不足，得到全面發(fā)展。綜合性醫(yī)院要結(jié)合自身的發(fā)展定位完善口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的平臺體系，不斷提高口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的核心勝任力。