翟文婷 盧芳芳▲ 戴 露

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院冠心病監(jiān)護(hù)病房，江蘇淮安 223000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院護(hù)理部，江蘇淮安 223000

急性心肌梗死是因冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致心肌急性壞死，發(fā)病急、死亡率高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）可迅速開通閉塞冠狀動脈、恢復(fù)冠狀動脈血流，但不能消除心血管事件危險因素[1-2]。需要術(shù)后長期康復(fù)訓(xùn)練以改善心肺功能，這對患者的自我管理能力是一個考驗[3]。路徑化管理是一種有時間性、有計劃性的管理模式，以時間為節(jié)點，將管理內(nèi)容、管理目標(biāo)、注意事項以圖表的形式規(guī)范化，可為管理雙方提供明確的路徑指引[4-5]。本文基于PCI 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指南和共識，設(shè)計PCI 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練路徑化管理程序，應(yīng)用于急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者效果肯定。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年7 月至2019 年6 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者132 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會《急性心肌梗死診斷和治療指南》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②認(rèn)知溝通正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能不全?；颊呔炇鹬橥鈺２捎秒S機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各66 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均給予PCI 術(shù)后患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。包括病情觀察、用藥和飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等，給予三期康復(fù)訓(xùn)練，包括急性期（住院期）、穩(wěn)定期（出院后1～6 個月）、維持期（出院后7～12 個月）。觀察組聯(lián)合應(yīng)用路徑化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

（1）組建康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)小組。包括PCI 手術(shù)醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)訓(xùn)練師、護(hù)士長各1 名、?？谱o(hù)士7 名，組織學(xué)習(xí)急性心肌梗死、PCI 術(shù)、《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運(yùn)動康復(fù)專家共識》[8]、同伴支持、微信教育、康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)考核合格。

（2）制訂康復(fù)訓(xùn)練方案。根據(jù)相關(guān)指南與專家共識[8-9]，制訂個性化運(yùn)動處方：①運(yùn)動形式以有氧運(yùn)動（散步、游泳）、抗阻訓(xùn)練（彈力帶、啞鈴）為主。②運(yùn)動強(qiáng)度根據(jù)風(fēng)險等級進(jìn)行調(diào)整，低風(fēng)險者從低于無氧閾值起逐漸達(dá)到無氧閾值以上20%～50%功率、最大代謝當(dāng)量55%～70%、自覺疲勞程度等級12～13 級；中/高風(fēng)險者從低于無氧閾值起逐漸達(dá)到均氧閾值以上20%～50%、最大代謝當(dāng)量＜50%、自覺疲勞程度等級10～11 級。③運(yùn)動時間：熱身10 min。有氧運(yùn)動：低風(fēng)險者從15～20 min/次逐漸延長至30～60 min/次，中/高風(fēng)險者從10～15 min/次逐漸延長至30～60 min/次?？棺栌?xùn)練：10～15 個/組，1～3 組/（肌群·次）。放松：＞5 min。④運(yùn)動頻率：有氧訓(xùn)練3～5 次/周，抗阻訓(xùn)練1～2 次/周。

（3）三期康復(fù)訓(xùn)練路徑管理。以時間為縱軸，以康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)、訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練注意事項為橫軸，構(gòu)建一個三期康復(fù)訓(xùn)練管理路徑，由康復(fù)訓(xùn)練師、?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)實施。急性期由專科護(hù)士采用現(xiàn)場健康教育、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，穩(wěn)定期、維持期采用發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練管理路徑表、微信教育、同伴支持、家屬監(jiān)督，強(qiáng)化三期康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量控制。急性期康復(fù)訓(xùn)練路徑見表2。

表2 急性期康復(fù)訓(xùn)練路徑

1.3 觀察指標(biāo)

康復(fù)訓(xùn)練前、隨訪6 個月比較下列指標(biāo)：①自我管理能力：參照胡春穎[10]PCI 術(shù)后患者自我管理能力測評量表，包括日常生活知識（8 條目）、情緒管理（5 條目）、遵醫(yī)行為（3 條目）、疾病知識（5 條目）、急救技能（4 條目），每條目評分1～3 分，維度計算百分制。分值越高自我管理能力越好。量表Cronbach’s α=0.854。②心肺功能：超聲檢測左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricularejection fraction，LVEF）；采用心肺功能測試系統(tǒng)檢測最大METs、最大攝氧量（maximal oxygen uptake，VO2max）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)訓(xùn)練前、隨訪6 個月自我管理能力評分比較

觀察組隨訪脫落2 例，對照組隨訪脫落5 例。訓(xùn)練前，兩組自我管理能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組自我管理能力評分高于訓(xùn)練前，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組康復(fù)訓(xùn)練前、隨訪6 個月自我管理能力評分比較（分，±s）

表3 兩組康復(fù)訓(xùn)練前、隨訪6 個月自我管理能力評分比較（分，±s）

注 t1、P1 為兩組訓(xùn)練前比較；t2、P2 為兩組隨訪6 個月比較

2.2 兩組康復(fù)訓(xùn)練前、隨訪6 個月心肺功能比較

訓(xùn)練前，兩組LVEF、METs、VO2max 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組LVEF、METs、VO2max 高于訓(xùn)練前，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組康復(fù)訓(xùn)練前、隨訪6 個月心肺功能比較（±s）

表4 兩組康復(fù)訓(xùn)練前、隨訪6 個月心肺功能比較（±s）

注 t1、P1 為兩組訓(xùn)練前比較；t2、P2 為隨訪6 個月比較。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；METs：代謝當(dāng)量；VO2max：最大攝氧量

3 討論

我國每年新增急性心肌梗死約為100 萬，PCI 術(shù)能挽救瀕死心肌，但仍有部分患者未能恢復(fù)正常心功能[11-12]。PCI 術(shù)后心臟康復(fù)訓(xùn)練能夠減少心血管事件[13-15]。但術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是一個長期過程，不同患者康復(fù)訓(xùn)練目的、內(nèi)容、強(qiáng)度存在明顯差異，準(zhǔn)確掌握訓(xùn)練內(nèi)容較為困難[16]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練管理，多由康復(fù)訓(xùn)練師或?qū)？谱o(hù)士根據(jù)自身經(jīng)驗進(jìn)行調(diào)整，隨意性很大[17]。路徑化管理是基于循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化路徑式管理模式，標(biāo)準(zhǔn)化在于為不同層級患者制訂系統(tǒng)性、可操作性的管理內(nèi)容[18]。路徑化是“以時間為縱軸、以內(nèi)容為橫軸”，將管理目標(biāo)、管理內(nèi)容、注意事項以圖表形式顯示。一則可保證同質(zhì)化管理[19]；二則能夠為患者提供路徑化指引，保證自我管理行為的準(zhǔn)確性[20]。羅慧等[21]報道，路徑化管理能夠提高PCI 術(shù)后患者疾病相關(guān)知識水平，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練依從行為。門丹丹等[22]研究康復(fù)路徑能夠提高PCI 術(shù)后患者自我管理行為。本研究以康復(fù)訓(xùn)練時間、康復(fù)訓(xùn)練項目為主，構(gòu)建一個縱橫交錯的三期康復(fù)訓(xùn)練管理路徑，并輔以多元化質(zhì)量控制。通過比較兩組PCI 術(shù)后患者特異性自我管理能力量表，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點。

心臟康復(fù)訓(xùn)練的目的是促進(jìn)PCI 術(shù)后患者心肺功能恢復(fù)，標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)訓(xùn)練程序是保證心臟康復(fù)訓(xùn)練效果的前提[23]。基于病史、運(yùn)動耐量、用藥管理等康復(fù)危險分層評估，能夠為個性化運(yùn)動處方的制訂提供基礎(chǔ)[24]，增強(qiáng)PCI 術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練耐受性、提高依從行為。對不同分期、不同分層患者有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練進(jìn)行量管理，可保證康復(fù)訓(xùn)練的可操作性。護(hù)士主導(dǎo)、微信教育、同伴支持、家屬監(jiān)督能夠為PCI 術(shù)后患者提供專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練支持與監(jiān)管[25-29]。結(jié)果顯示，觀察 組PCI術(shù)后患者LVEF、METs、VO2max高于對照組，提示路徑化康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心肺功能的恢復(fù)。