劉炳蔚 時(shí)光喜 劉曉菲 李靜蔚

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東濟(jì)南 250014

《2020 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》指出乳腺癌已成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤，占全球癌癥發(fā)病總數(shù)的11.7%[1]。目前治療乳腺癌主要采用手術(shù)、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等手段。對(duì)于激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者，內(nèi)分泌治療是常規(guī)選擇，但是絕經(jīng)前患者采用內(nèi)分泌治療時(shí)常出現(xiàn)面部烘熱、煩躁易怒、心悸失眠、頭暈耳鳴、月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)等不適，臨床上稱這種表現(xiàn)為類更年期綜合征，影響患者的治療依從性，甚至不得不停止治療，從而影響乳腺癌的治療效果。

宋愛莉教授，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)外科近50 年，被評(píng)為第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、山東省名中醫(yī)藥專家，山東省十大中醫(yī)，主持國(guó)家及省廳級(jí)自然科學(xué)課題10 余項(xiàng)。宋教授對(duì)乳腺癌治療相關(guān)并發(fā)癥具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，研制出“化療輔助方”“術(shù)后康復(fù)方”等方藥，在臨床廣泛應(yīng)用并取得顯著療效。宋教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，基于腎-天癸-沖任-胞宮軸認(rèn)為乳腺癌患者類更年期綜合征出現(xiàn)的病理特點(diǎn)是腎虛為本，痰毒為標(biāo)?，F(xiàn)介紹宋教授治療乳腺癌患者內(nèi)分泌治療期類更年期綜合征的經(jīng)驗(yàn)如下：

1 中醫(yī)對(duì)類更年期綜合征的認(rèn)識(shí)

類更年期綜合征在臨床上與更年期綜合征癥狀相似，為體內(nèi)雌激素水平變化導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂的證候群，屬于中醫(yī)“郁證”“臟躁”“經(jīng)斷前后諸證”等的范疇[2]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中始提出“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，腎虛是女子更年期氣血衰少，臟腑功能減退的根本原因。腎為“五臟六腑之本”“十二經(jīng)脈之根”，腎藏?cái)z五臟六腑之精氣，更年期女子腎氣虧虛，沖任漸衰，天癸漸竭，陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)[3]。

2 病因病機(jī)

宋教授認(rèn)為腎-天癸-沖任-胞宮軸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下丘腦-垂體-性腺軸在分析女性內(nèi)分泌方面有異曲同工之處，提出雌二醇即屬于中醫(yī)“天癸”的范疇。內(nèi)分泌治療通過藥物干預(yù)使體內(nèi)雌激素減少?gòu)亩_(dá)到抑制腫瘤增長(zhǎng)的目的，患者由于雌激素減少，出現(xiàn)“腎氣衰，天癸竭”的表現(xiàn)，導(dǎo)致潮熱汗出、焦慮抑郁、心煩心悸等一系列生理及心理癥狀[4]。從五臟生克乘制關(guān)系分析，若腎水虧于下，心火亢于上，心腎不交，腎水不能上濟(jì)心火，心火亢盛，則會(huì)出現(xiàn)心悸失眠等癥[5]；腎虛則水不涵木，肝血不足，肝氣不舒，肝失疏泄，患者出現(xiàn)煩躁易怒或抑郁不樂等癥狀[6-7]。《格致余論》中記載“相火寄于肝腎兩部，肝屬木而腎屬水也”，而女子“陽(yáng)常有余，陰常不足”，腎精虧虛更易導(dǎo)致相火妄動(dòng)，灼傷陰精從而出現(xiàn)煩躁、面部烘熱、經(jīng)少甚至閉經(jīng)等癥狀。

宋教授認(rèn)為乳腺癌患者素體虧虛，后天之本不足，脾虛失運(yùn)，氣血失化，痰濕聚集[8]。“痰毒”一詞首見于《太平圣惠方》，指痰濁郁而化毒[9]。而《儒門事親》中記載“痰逆在陽(yáng)不去者久則化氣，在陰不去者久則成形”，故宋教授認(rèn)為乳腺癌患者術(shù)后余毒未清，加之肺、脾、腎功能失調(diào)，痰濁內(nèi)生，痰濁與余毒交結(jié)而成痰毒，使疾病遷延難愈。痰性重濁，毒性浸淫，痰毒膠結(jié)，流于經(jīng)絡(luò)則氣血津液運(yùn)行失常，積聚于臟腑，形成腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)的微環(huán)境[10]，有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[11]。痰毒與瘀血互為因果的關(guān)系增加了乳腺癌的頑固性和難治性[12]。

3 治則治法

宋教授根據(jù)乳腺癌術(shù)后類更年期綜合征的發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、心腎不交等證型，提出以滋腎補(bǔ)腎治其本，以健脾化痰、清熱解毒治其標(biāo)。

3.1 以滋腎補(bǔ)腎治其本，佐以柔肝養(yǎng)血、健脾益氣、清心除煩

腎為先天之本，元?dú)庵I陰腎陽(yáng)又稱元陰元陽(yáng)，五臟之陰陽(yáng)由腎之陰陽(yáng)化生。因此宋教授把滋腎補(bǔ)腎作為根本大法，選用二仙湯為基礎(chǔ)方治療乳腺癌內(nèi)分泌治療期類更年期綜合征。對(duì)于肝腎陰虛的患者，宋教授認(rèn)為治療上要滋陰養(yǎng)腎，柔肝補(bǔ)血，方用逍遙散合二至丸加減，同時(shí)宋教授在滋補(bǔ)肝腎之陰的同時(shí)佐以黃芪溫養(yǎng)陽(yáng)氣，以達(dá)到“陽(yáng)中求陰”的目的。《本草正義》和《本草經(jīng)疏》中記載旱蓮草和女貞子容易導(dǎo)致脾虛泄瀉，因此宋教授加用逍遙散疏肝理氣，健脾和胃。脾是后天之本，氣血生化之源，亦是氣機(jī)樞紐，交通水火之中心[13]。腎氣亦需要后天脾土的滋養(yǎng)，才能發(fā)揮正常的生理作用，因此要健脾益氣達(dá)到“補(bǔ)后天以養(yǎng)先天”的目的[14]?！秲?nèi)外傷辨惑論》曰“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；……；傷內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之”，對(duì)于脾腎陽(yáng)虛的患者，在臨床上以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，使后天之本充盈，氣血化生有源?！渡鼾S遺書》中說(shuō)“夫腎屬水，水性潤(rùn)下，如何而升，蓋因水中有真陽(yáng)，故睡亦隨陽(yáng)而升至于心，則生心中之火”，指出腎水上承需要依賴腎中陽(yáng)氣的鼓動(dòng)。對(duì)于腎陽(yáng)不足，心火亢盛導(dǎo)致的心腎不交，宋教授認(rèn)為治療的關(guān)鍵在于清心除煩，交通心腎，選用交泰丸加減[15]。研究表明，交泰丸可以改善失眠患者的睡眠進(jìn)程和睡眠質(zhì)量[16]。宋教授認(rèn)為中焦脾胃是心腎相交之通路，臨床上常配伍茯苓、陳皮、白術(shù)等藥物健脾安中，以達(dá)到“胃和則臥安”的目的[17]。

3.2 以健脾化痰、清熱解毒治其標(biāo)

“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，對(duì)于乳腺癌患者內(nèi)分泌治療期類更年期綜合征而言，乳腺癌是其本，類更年期綜合征是其標(biāo)，腎虛是其本，痰毒是其標(biāo)，“解毒攻毒排毒”應(yīng)是貫穿于乳腺癌的治療。因此，臨床上治療類更年期綜合征的同時(shí)，要配合扶正祛邪的治法抑制癌癥的發(fā)展[18]。明代王節(jié)齋曰：“痰之動(dòng)，濕也，主于脾；痰之本，水也，原于腎?！薄捌樯抵础保兜は姆ā分杏涊d“治痰之法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本”，因此宋教授在臨床上常用黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、焦山楂等健脾和胃。《成方便讀》中記載“毒者，即火邪之盛也”，因此宋教授治療類更年期綜合征的同時(shí)選用山慈菇、白花蛇舌草-半枝蓮藥對(duì)清熱解毒，起到扶正抗癌的作用。宋教授還常用蜈蚣、全蝎等蟲類藥物以毒攻毒，達(dá)到解毒通絡(luò)的作用。痰毒易與瘀血相膠結(jié)，蟲類藥物還有破血活血之功效[19]，正如吳鞠通所云“飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分”。但蟲類藥物作用峻猛，半枝蓮和白花蛇舌草味辛、苦，性寒，使用時(shí)要注意中病即止，切忌用量過大損傷脾胃[20]，臨床上常配伍茯苓、薏苡仁等藥物健脾和胃。白花蛇舌草-半枝蓮藥對(duì)是治療乳腺癌的核心藥對(duì)[21]，研究發(fā)現(xiàn)其藥對(duì)中含有槲皮素和木犀草素，能夠誘導(dǎo)癌細(xì)胞的凋亡和自噬[22-23]，增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答[24]，宋教授常應(yīng)用白花蛇舌草-半枝蓮藥對(duì)治療乳腺癌，并取得良好效果。

4 醫(yī)案舉例

患者，50 歲，初診時(shí)間：2021 年7 月15 日。主訴：右乳腺癌術(shù)后9 月余?；颊哂?020 年10 月6 日在山東省中醫(yī)院行右乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示：（右乳）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌，前哨淋巴結(jié)（1/4 枚）查見轉(zhuǎn)移癌。免疫組化示：雌激素受體（+，50%），孕激素受體（2+，80%），人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（-），Ki67（+，3%～5%）。經(jīng)EC-T 化療[鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液（多美素）130 mg+注射用環(huán)磷酰胺0.90 g+注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）0.40 g]8 周期后，患者現(xiàn)口服枸櫞酸托瑞米芬（法樂通）1 月余。患者自覺面部烘熱，抑郁不舒，納呆，自覺頭暈頭痛，手足心熱，腰膝酸軟，大便調(diào)，舌淡，苔薄膩，脈細(xì)數(shù)，遂于山東省中醫(yī)院就診。中醫(yī)診斷：臟燥，證屬肝腎陰虛。治則：滋陰補(bǔ)腎、柔肝養(yǎng)血。藥用：旱蓮草30 g、女貞子30 g、浙貝片12 g、瓜蔞15 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g、當(dāng)歸9 g、白芍15 g、柴胡9 g、醋莪術(shù)15 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、玄參15 g、太子參30 g、甘草6 g。共14 劑，每日1 劑，早晚煎服。

2021 年7 月30 日復(fù)查，患者仍感抑郁，現(xiàn)自覺乏力，自汗，偶有四肢發(fā)涼，納呆。舌淡，苔薄，脈弦細(xì)。證屬氣虛血瘀。治則：益氣補(bǔ)血、溫陽(yáng)補(bǔ)腎。藥用：浙貝片12 g、茯苓30 g、當(dāng)歸9 g、白術(shù)15 g、白芍30 g、黃芪30 g、陳皮9 g、太子參15 g、枸杞子15 g、鹽補(bǔ)骨脂12 g、白花蛇舌草30 g、黨參15 g、麩炒枳殼9 g、郁金12 g、甘草6 g。半月后復(fù)查，不適及時(shí)隨診。

按語(yǔ)：患者初次就診時(shí)證屬肝腎陰虛，宋教授在逍遙散合二至丸的基礎(chǔ)上加減，全方從疏肝、健脾、益腎入手，旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎之陰，兩者補(bǔ)養(yǎng)肝腎而不滋膩，合而為君藥。當(dāng)歸養(yǎng)血和血，白芍柔肝緩急，薏苡仁、茯苓健脾祛濕，太子參益氣健脾，使運(yùn)化有權(quán)，氣血有源，為臣藥。佐以白花蛇舌草、半枝蓮、醋莪術(shù)扶正抗癌，浙貝化痰散結(jié)，瓜蔞、柴胡疏肝理氣，玄參滋陰降火。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。陰陽(yáng)相互化生，患者復(fù)診時(shí)由腎陰虛轉(zhuǎn)變?yōu)槟I陽(yáng)虛。腎為先天之本，腎之陽(yáng)氣為五臟陽(yáng)氣之本，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行。因此復(fù)診時(shí)宋教授改用補(bǔ)中益氣湯加減，方中重用黃芪以升陽(yáng)補(bǔ)氣，為君藥。太子參、黨參、白術(shù)、陳皮補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，茯苓、浙貝健脾祛濕、化痰散結(jié)，為臣藥。佐以枸杞子滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng)，使陽(yáng)氣有所生，枳殼、郁金理氣活血，同時(shí)不忘加用白花蛇舌草扶正解毒。痰濕是陽(yáng)虛的產(chǎn)物，同時(shí)也會(huì)阻遏陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)虛體質(zhì)的形成，因此在溫陽(yáng)益氣的同時(shí)宋教授加以浙貝、茯苓抑陰扶陽(yáng)[25]。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

5 小結(jié)

整體觀和辨證論治是中醫(yī)藥的特色，在治療乳腺癌內(nèi)分泌治療期類更年期綜合征有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠緩解患者因內(nèi)分泌治療出現(xiàn)的不適，提高患者的治療依從性，從而增強(qiáng)乳腺癌的治療效果[26]。宋教授從腎虛論治乳腺癌內(nèi)分泌治療期類更年期綜合征臨床效果顯著，在治療時(shí)以補(bǔ)腎為主，五臟兼治，標(biāo)本兼顧，根據(jù)臨床癥狀不同辨證論治，血虛者加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補(bǔ)血，肝郁氣滯者加香附、枳殼等疏肝行氣，失眠者加酸棗仁、遠(yuǎn)志等安神定志，納呆食少者加陳皮、白術(shù)等健脾調(diào)中。宋教授通過中西醫(yī)結(jié)合的方法，以滋腎補(bǔ)腎為大法，在治療乳腺癌內(nèi)分泌治療期類更年期綜合征方面有良好的效果，減輕患者的不良反應(yīng)，提高患者的依從性。宋教授的治療思想和臨床思維，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)與研究。