尹若豐 丁亞南 田從斌 王 輝 張國(guó)平

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)骨科2 病區(qū)，江蘇常州 213000

Pilon 骨折為杵臼關(guān)節(jié)的損傷，以疼痛、腫脹等為主要癥狀，嚴(yán)重者可威脅患者生命安全[1-2]。臨床上以手術(shù)治療為主，但Pilon 骨折并發(fā)癥發(fā)病率高，且預(yù)后較差。因此，如何通過有效的治療手段改善患者預(yù)后已成為臨床研究熱點(diǎn)[3-4]。目前，切開復(fù)位內(nèi)固定治療是最常用的手術(shù)方式，但術(shù)后患者出現(xiàn)的局部軟組織并發(fā)癥常導(dǎo)致治療效果不佳[5-6]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究采用分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon 骨折，且可避免多次調(diào)整損傷周圍肌肉[7-8]。目前臨床中關(guān)于一期閉合復(fù)位外固定序貫二期內(nèi)固定治療C3 型Pilon 骨折的研究較少?；诖耍狙芯窟x取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱 “我院”）C3 型Pilon 骨折患者，旨在探討一期閉合復(fù)位外固定序貫二期內(nèi)固定的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年6 月我院C3 型Pilon 骨折患者82 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各41 例。其中觀察組男21 例，女20 例；年齡20～70 歲，平均（45.21±7.45）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～25 h，平均（12.21±2.01）h。對(duì)照組男22 例，女19 例；年齡20～66 歲，平均（44.23±6.21）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～26 h，平均（13.56±2.12）h。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《Pilon 骨折的診斷及治療》[9]中Pilon 骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X 線檢查確診；③閉合性骨折；④內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)分型為C3 型；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓炎；②伴有足舟骨骨折；③軟組織挫傷嚴(yán)重、陳舊性骨折、極不穩(wěn)定性骨折、病理性骨折、關(guān)節(jié)面粉碎等；④合并嚴(yán)重感染性疾??；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；⑥意識(shí)障礙。

1.2 研究方法

對(duì)照組：采用常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，行全身麻醉，放置止血帶，常規(guī)消毒鋪巾；采用手法閉合復(fù)位，牽引狀態(tài)下確認(rèn)骨折復(fù)位情況，進(jìn)一步置入2 mm克氏針1 枚，進(jìn)一步恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，隨后經(jīng)前外側(cè)切口，將關(guān)節(jié)囊切開，復(fù)位關(guān)節(jié)面，并以克氏針固定骨塊。在術(shù)中透視后，若顯示復(fù)位良好，則用螺釘固定大的關(guān)節(jié)骨塊，植骨干骺端骨質(zhì)缺損，進(jìn)一步用鋼板固定患者的脛骨內(nèi)側(cè)、前側(cè)或后側(cè)。

觀察組：采用一期閉合復(fù)位外固定序貫二期內(nèi)固定治療。一期閉合復(fù)位外固定，首先初步整復(fù)骨折，觀察患者的肢體外形基本正常后維持，進(jìn)一步于骨折上下段各進(jìn)二枚螺紋釘，上外固定支架，通過初步鎖緊螺紋釘，松開其他關(guān)節(jié)，在透視下整復(fù)骨折，骨折復(fù)位滿意，最后鎖緊外固定支架各關(guān)節(jié)。在股骨干骨折外固定后加石膏托固定，其余均不需特殊處理。等待軟組織情況穩(wěn)定后，進(jìn)行二期內(nèi)固定治療，前內(nèi)側(cè)切口近端位于脛前肌腱的內(nèi)緣，遠(yuǎn)端位于距舟關(guān)節(jié)，進(jìn)入切開關(guān)節(jié)囊，選擇合適的內(nèi)固定材料根據(jù)患者的骨折情況及軟組織情況，采用經(jīng)外側(cè)入路，切口之間皮膚寬度為7 cm，注意兩切口之間需要保證足夠的寬度。向外側(cè)牽開全厚層軟組織，進(jìn)一步顯露出Chaput 骨塊，直視下復(fù)位，采用克氏針臨時(shí)固定，選擇最為合適的內(nèi)固定物。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后每隔半個(gè)月復(fù)查1 次X 線片，并且根據(jù)康復(fù)情況安排康復(fù)訓(xùn)練，去除石膏固定3 周后，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，以關(guān)節(jié)松解術(shù)等對(duì)癥處理并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)包括術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。②臨床效果，優(yōu)：跖屈＞40°、成角畸形＜3°且背屈＞50°，踝關(guān)節(jié)無疼痛；良：30°≤跖屈≤40°，4°≤背屈≤50°，3°≤成角畸形≤5°，踝關(guān)節(jié)呈間歇性疼痛；差：跖屈＜30°，背屈＜4°，成角畸形外翻＞5°，踝關(guān)節(jié)呈頑固性疼痛[10]。③術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能和視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，使用Bauirdl-Jackson 評(píng)分法[11]對(duì)兩組踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)患者主觀感覺、功能檢查、X 線征、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力4 個(gè)方面予以判定，每個(gè)方面25 分，總分100 分，分值越高，踝關(guān)節(jié)功能越好。應(yīng)用VAS 對(duì)兩組疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，10 分為疼痛劇烈，0 分為無疼痛感。④術(shù)后3 個(gè)月采用生活質(zhì)量量表（quality of life questionnaire-30，QLQ-30）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表主要包括社會(huì)、認(rèn)知、軀體、角色、情緒5 個(gè)維度，總分值為100 分，評(píng)分越高則表示患者生活質(zhì)量越好。⑤記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括軟組織感染、骨折畸形愈合、骨髓炎、傷口感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較

觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

2.2 兩組治療效果比較

觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能及VAS 評(píng)分比較

術(shù)后3 個(gè)月，觀察組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于術(shù)前，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能及VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能及VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注 VAS：視覺模擬評(píng)分法

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月QLQ-30 評(píng)分比較

術(shù)后3 個(gè)月，兩組QLQ-30 評(píng)分高與術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月QLQ-30 評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月QLQ-30 評(píng)分比較（分，±s）

注 QLQ-30：生活質(zhì)量量表

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

Pilon 骨折指脛骨累及負(fù)重關(guān)節(jié)面及干骺端的骨折，主要特征是踝關(guān)節(jié)干骺端出現(xiàn)不同程度及具有典型的壓縮粉碎性表現(xiàn)，其關(guān)節(jié)面軟骨的損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良預(yù)后[12]。臨床應(yīng)積極采取手術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定治療，具有手術(shù)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中需切開周圍肌肉，會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后效果[12-14]。因此，需要找到治療C3 型Pilon 骨折有效的固定術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，治療效果優(yōu)于對(duì)照組，提示一期閉合復(fù)位外固定序貫二期內(nèi)固定治療C3 型Pilon 骨折，可以減少術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，提高治療效果。常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定能減少肌肉組織損傷，促進(jìn)受累關(guān)節(jié)面的修復(fù)，且有助于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，與既往研究結(jié)果一致[15-16]。但臨床上采用該技術(shù)治療C3 型Pilon 骨折的過程中鋼板需進(jìn)行反復(fù)確認(rèn)調(diào)整，難以于直視下確認(rèn)修復(fù)，不利于術(shù)后恢復(fù)[17-18]。研究指出[19]，后內(nèi)側(cè)脛后肌腱前方入路聯(lián)合后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療Klammer Ⅱ/Ⅲ型后Pilon 樣骨折，可加速患者骨折部位復(fù)位。開放復(fù)位內(nèi)固定治療后Pilon 骨折中，通過一期閉合復(fù)位外固定序貫二期內(nèi)固定，可促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能，外固定和內(nèi)固定發(fā)揮重要作用[20-21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組QLQ-30 評(píng)分高于對(duì)照組，提示一期閉合復(fù)位外固定序貫二期內(nèi)固定治療C3 型Pilon 骨折可以改善踝關(guān)節(jié)功能，降低疼痛感，提高生活質(zhì)量。分析原因?yàn)椋翰捎靡黄陂]合復(fù)位外固定序貫二期內(nèi)固定，通過對(duì)C3 型Pilon 骨折予以分期的手法復(fù)位，穩(wěn)定閉合復(fù)位外固定和內(nèi)固定加以早期踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，有利于促進(jìn)患踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。通過下肢關(guān)節(jié)部位外傷行骨科內(nèi)固定手術(shù)，根據(jù)患者具體情況選擇適宜術(shù)后治療方案，可以更好地改善患者的生活質(zhì)量[22-25]。另外，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示一期閉合復(fù)位外固定序貫二期內(nèi)固定治療C3 型Pilon 骨折不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，損傷較小，臨床可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

綜上所述，與切開復(fù)位內(nèi)固定比較，一期閉合復(fù)位外固定序貫二期內(nèi)固定治療C3 型Pilon 骨折，有利于減少患者的術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間，提高治療效果，改善踝關(guān)節(jié)功能，降低患者的疼痛感和提高生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。