李貞貞，徐明明，汪 佳，陳園園，任曉艷

深圳市中醫(yī)院，廣東 518000

輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是指有輕度的記憶力損害、注意和學(xué)習(xí)困難，是介于正常老化和老年癡呆癥之間的一種臨床狀態(tài),是阿爾茨海默病的早期階段。研究發(fā)現(xiàn)，MCI 在老年人群中患病率為16.98%[1]，2 型糖尿病是MCI 重要的獨立危險因素，糖尿病病人發(fā)生認知功能改變較非糖尿病病人增加1.2～1.5 倍，糖尿病人群較血糖正常的人群罹患老年癡呆的風(fēng)險顯著增加，相對危險度為1.51，而且超過1/5 的癡呆病人同時合并2 型糖尿病[2-3]。胰島素抵抗、胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑障礙是2 型糖尿病病人大腦β-淀粉樣蛋白沉積和神經(jīng)原纖維纏結(jié)的關(guān)鍵因素，是認知功能下降的主要原因[4]，一方面認知功能障礙增加了血糖控制的難度，加速糖尿病的進程；另一方面，血糖異常又加速了認知功能障礙的發(fā)展，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，對病人身心健康造成嚴重的影響[5]。但2 型糖尿病合并MCI 尚未引起人們重視，對于2 型糖尿病合并認知功能障礙的藥物及非藥物研究也較少，因此，本研究主要探討穴位按摩聯(lián)合循經(jīng)拍打改善2 型糖尿病病人認知功能的效果，以期為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用整群隨機抽樣法，選取2019 年9 月—2019 年12 月深圳市某三級甲等醫(yī)院下屬兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2 型糖尿病病人84 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床醫(yī)生確診為2 型糖尿??；②年齡50～80歲；③視覺和聽覺功能良好，能進行語言交流及測試；④符合蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、簡易智能狀態(tài)檢查量表（Mini Mental State Examination，MMSE）輕度以上認知功能障礙評估；⑤同意參與本研究且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非兩個社區(qū)常住居民；②患有精神疾病、精神異常者；③1 年內(nèi)接受過其他相關(guān)認知功能訓(xùn)練者；④不愿意參與本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①病情變化需要住院治療者；②未能按時完成訓(xùn)練內(nèi)容5 d 以上。當(dāng)2 型糖尿病病人去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心咨詢或檢查的機會，向其介紹本研究的研究目的、方法及過程，獲得病人的同意后將其納入本研究，為避免沾染效應(yīng)，以社區(qū)為單位分組，隨機選擇一個社區(qū)居民為對照組，另外一個社區(qū)居民為觀察組，每組42 例。兩組病人性別、年齡、文化程度、病程、人均月收入比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 護理干預(yù) 對照組接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的常規(guī)醫(yī)療服務(wù)和健康教育，主要包括用藥指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識培訓(xùn)、情志護理、運動指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施穴位按摩聯(lián)合循經(jīng)拍打，選頭部的太陽、百會、四神聰、神庭及風(fēng)池5 個穴位，穴位按摩訓(xùn)練包括7 個步驟：預(yù)備式（病人取坐位或站位，呼吸調(diào)勻，全身放松，靜默1～2 min）、揉按太陽穴、按揉百會穴、按揉四神聰、按揉神庭穴、按揉風(fēng)池穴、放松運動。每個穴位按摩32 下，以局部微熱、皮膚發(fā)紅為準(zhǔn)，每日3次，每次15～20 min。盡量做到動作協(xié)調(diào)，手法柔和，用力均勻，快慢一致，并應(yīng)保持動作和力量的連貫性。循經(jīng)拍打按照從上往下、從左往右、從外到內(nèi)的順序，配合節(jié)奏明快的音樂逐一拍打百會穴、內(nèi)關(guān)穴、肘窩、極泉穴、膻中穴、命門穴、腎俞穴、膽經(jīng)、足三里穴、氣沖穴、沖門穴、神闕穴。主要包括以下步驟：熱身運動，活動全身關(guān)節(jié)，尤其是手腕；拍打百會穴；拍打內(nèi)關(guān)穴；拍打肘窩穴位；拍打極泉穴；拍打膻中穴；拍打命門穴及腎俞穴；拍打膽經(jīng)；拍打足三里穴；拍打氣沖穴和沖門穴；拍打神闕穴；放松運動。每個穴位拍打32 下，以局部微熱、皮膚發(fā)紅為準(zhǔn)，每日3 次，采用實心掌拍打，并伴下蹲動作，以帶動全身經(jīng)絡(luò)，均干預(yù)3 個月。

1.3 評估工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查病人的一般資料，包括研究對象的性別、年齡、病程、文化程度、經(jīng)濟收入等。

1.3.2 MMSE[6]該量表是目前最常用、最有影響力的認知功能測評量表之一，主要對定向、注意和計算、記憶、語言等功能進行簡單評定，包括定向力、記憶力、注意與計算力、延遲回憶、語言5 個維度，共30 個條目，總分為0～30 分，得分越低表示認知損害越嚴重。MMSE 對癡呆診斷的敏感性高達1.00，特異性為0.98，重測信度為0.80～0.99。

1.3.3 MoCA 該量表包括視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲記憶、定向力7 個認知領(lǐng)域，共30 分，得分越高表示認知狀況越好。量表的敏感性為92.4%，特異性為88.4%，具有較好的信度和效度[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行整理及分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩樣本t檢驗進行組間比較；定性資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組病人MMSE 得分比較（見表2）

表2 干預(yù)前后兩組病人MMSE 得分比較（±s） 單位：分

表2 干預(yù)前后兩組病人MMSE 得分比較（±s） 單位：分

時間干預(yù)前例數(shù)42 42干預(yù)后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 42 42定向力8.18±0.83 8.11±0.76 0.403 0.688 7.94±0.96 8.57±0.81-3.251 0.001記憶力2.25±0.67 2.21±0.72 0.264 0.792 2.10±0.88 2.72±0.65-3.672＜0.001注意與計算力3.15±1.17 3.11±1.10 0.161 0.872 3.02±0.99 3.21±1.23-0.780 0.438延遲回憶1.50±0.85 1.52±0.81-0.110 0.912 1.44±1.02 1.84±0.61-2.181 0.032語言7.16±1.15 7.03±1.04 0.543 0.588 7.22±1.34 7.78±1.32-1.929 0.057總分22.14±2.18 21.92±3.04 0.381 0.704 21.72±3.45 23.98±3.77-2.866 0.005

2.2 兩組病人MoCA 得分比較（見表3）

表3 干預(yù)前后兩組病人MoCA 得分比較（±s） 單位：分

表3 干預(yù)前后兩組病人MoCA 得分比較（±s） 單位：分

時間干預(yù)前例數(shù)42 42干預(yù)后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 42 42視空間執(zhí)行能力3.24±1.12 3.38±0.94-0.621 0.537 3.16±1.09 3.79±0.87-2.928 0.004命名2.28±0.68 2.35±0.70-0.465 0.643 2.14±0.77 2.34±0.56-1.361 0.177注意力4.22±1.31 4.33±1.17-0.406 0.686 4.30±1.22 4.84±1.09-2.139 0.035語言2.26±0.65 2.37±0.85-0.666 0.507 2.19±0.73 2.48±0.82-1.712 0.091抽象思維1.14±0.56 1.09±0.48 0.439 0.662 1.03±0.68 1.33±0.52-2.271 0.026延遲記憶3.72±1.08 3.55±1.21 0.679 0.499 3.66±1.02 4.05±0.97-1.795 0.076定向力4.67±1.07 4.71±0.97-0.179 0.858 4.50±1.11 5.19±1.03-2.953 0.004總分21.53±2.34 21.78±2.44-0.640 0.524 20.98±2.29 22.42±2.87-2.542 0.013

3 討論

目前，2 型糖尿病合并MCI 的發(fā)病機制尚不明確，有學(xué)者認為，血管損害、炎癥、氧化應(yīng)激、升高的糖化終末產(chǎn)物、胰島素抵抗、異常的胰島素受體信號等因素與MCI 的發(fā)生息息相關(guān)[8-12]，值得注意的是，胰島素降解、β-淀粉樣肽降解的相互平衡關(guān)系是兩者的共同發(fā)病基礎(chǔ)，而胰島素是連接這兩種慢性疾病的中間環(huán)節(jié)，因此，治療重點為嚴格控制血糖、血壓、血脂水平。由于MCI 的發(fā)病機制尚不明確，迄今尚未找到治愈該病的有效方法，目前應(yīng)用最廣泛的是藥物治療，應(yīng)用比較廣泛的有膽堿酯酶抑制劑、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻滯劑、麥角生物堿制劑以及腦細胞代謝復(fù)活物等藥物，對于緩解早期病人的認知障礙、適度改善病人的精神癥狀具有顯著作用[13]。隨者醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，近年來已有許多學(xué)者開始關(guān)注對MCI 病人進行早期非藥物干預(yù)，可以采用認知功能訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、改變生活行為方式、合理運動等方法[14-15]，對于保持2 型糖尿病合并MCI 病人的認知水平、延緩認知障礙進程有著重要的作用。

中醫(yī)認為糖尿病并發(fā)認知功能障礙是消渴病的延續(xù)，根據(jù)其臨床特點歸于中醫(yī)學(xué)中的“呆病”“健忘”“善忘”等范疇，本虛標(biāo)實、虛實夾雜是其病機特點，腦絡(luò)閉阻、毒損腦絡(luò)是本病的病機核心，其發(fā)生與臟腑虛損、腎精不足、髓?？仗?、痰瘀阻滯、清竅失養(yǎng)有關(guān)[16]。因此，中醫(yī)藥在MCI 治療方面具有獨特的優(yōu)勢，穴位按摩、功法鍛煉、針灸等中醫(yī)適宜技術(shù)對于病人延緩認知功能障礙的進程有著顯著效果[17-19]。2 型糖尿病合并MCI 病人主要是由于大腦的退行性衰退和萎縮所導(dǎo)致，通過穴位按摩刺激頭部的多個特定穴位，一方面激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)之氣，達到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整機能、祛邪扶正的目的；另一方面，按摩頭部瑜穴有利于促進改善大腦血循環(huán)，促進淋巴循環(huán)和組織間液循環(huán)，改善腦細胞的新陳代謝，可顯著改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血供情況，增加對應(yīng)腦組織對血氧和營養(yǎng)物質(zhì)利用，促進與認知功能有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)與重建，改善腦功能，減緩腦萎縮，進而提高MCI 病人的認知功能[20]。同時穴位按摩也能刺激腦神經(jīng)細胞，接受沖動，釋放遞質(zhì)，效應(yīng)靶器官，從而達到健腦和醒腦的目的和功效，進而延緩腦衰老和萎縮，預(yù)防癡呆的發(fā)生。循經(jīng)拍打主要通過手指、掌、拳等拍打刺激體表相關(guān)部位、經(jīng)絡(luò)和穴位，使人體產(chǎn)生一系列病理生理的變化，從而達到強身健體的目的。循經(jīng)拍打可激活經(jīng)絡(luò)、疏通氣血、調(diào)節(jié)陰陽，有利于促進血管擴張，增強肌肉的收縮能力，增強骨骼肌細胞對胰島素的敏感性，進而增加機體對葡萄糖的攝取和利用，降低血糖；定期按摩頭部特定穴位可有效改善MCI 老年人的認知功能及智力狀態(tài)。

4 小結(jié)

穴位按摩聯(lián)合循經(jīng)拍操作簡單，安全有效，可提高2 型糖尿病合并MCI 病人的認知功能，有利于延緩2型糖尿病合并MCI 病人認知障礙的進程，提高其生活質(zhì)量，對減輕病人家庭及社會負擔(dān)具有重要意義。