陳 敏，蔡文智，陳 玲，蔡詩(shī)瑩，蘇 丹，任東林

1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 518101；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院；4.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化形勢(shì)的不斷加劇，腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)最常見(jiàn)的急性腦血管疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)[1]。根據(jù)不同發(fā)病機(jī)制，腦卒中可分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其導(dǎo)致的腦組織損傷進(jìn)而引起的一系列神經(jīng)功能缺損癥狀是其共同的病理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)特征，其中部分病人可在腦卒中急性期因嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷而死亡，而更多的病人則是在渡過(guò)急性期后由于各種腦卒中并發(fā)癥的出現(xiàn)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，壽命縮短[2]。其中以便秘、腹脹、嘔吐及消化道出血等為特征的胃腸功能紊亂是腦卒中病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后胃腸功能紊亂的發(fā)生率為30%～50%[3]，而我國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率可高達(dá)63%[4]。目前，普遍認(rèn)為腦卒中后病人胃腸功能紊亂并不會(huì)對(duì)生命造成直接威脅，但由于病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入障礙可明顯影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，而且還會(huì)引發(fā)腸屏障功能改變，是引發(fā)其他醫(yī)源性疾病甚至死亡的重要誘因[5]。因此，加強(qiáng)對(duì)腦卒中病人胃腸功能紊亂的預(yù)測(cè)，進(jìn)而采取個(gè)體化的干預(yù)措施，對(duì)于提高腦卒中治療效果、改善病人生活質(zhì)量具有重要臨床意義。本研究擬將我院收治的腦卒中病人作為研究對(duì)象，通過(guò)構(gòu)建列線圖模型，將風(fēng)險(xiǎn)因素定量化，預(yù)測(cè)病人急性期胃腸功能紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以期為臨床針對(duì)該類病人的早期篩查和治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年1 月—2021 年7 月我院神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科收治的腦卒中病人398 例作為研究對(duì)象，根據(jù)病人住院期間是否并發(fā)胃腸功能紊亂，分為胃腸功能紊亂組和胃腸功能正常組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人經(jīng)頭顱影像學(xué)（CT 或MRI）檢查，結(jié)果提示為腦出血或腦梗死，且符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》或《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》中的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②以病人出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)臨床癥狀或體征判斷為胃腸功能紊亂（腦卒中急性期相關(guān)的神經(jīng)性惡心、嘔吐等消化道癥狀除外），包括食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘或消化道出血（包括嘔血和便血）；③病人腦卒中為首次發(fā)病，發(fā)病至就診時(shí)間≤24 h，住院時(shí)間不少于14 d，且住院期間臨床檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人就診前合并有胃十二指腸潰瘍、消化道腫瘤或肝硬化等消化道疾??；②混合型腦卒中病人；③因消化道感染引起的胃腸道功能紊亂；④病人伴有嚴(yán)重的心功能不全、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤性疾病等。

1.2 臨床資料收集方法及內(nèi)容 于我院電子病歷系統(tǒng)中收集病人相關(guān)臨床資料，收集過(guò)程均由同一研究團(tuán)隊(duì)完成。①一般臨床資料：包括病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、是否合并高血壓或糖尿病等；②發(fā)病特點(diǎn)和治療方法資料：包括病人入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、腦卒中類型、腦卒中部位及住院期間管飼方式等；③實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：包括血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血管活性肽、胃泌素（GAS）、肌酐（Scr）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（ALB）及C 反應(yīng)蛋白（CRP）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定性資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然后采用二元Logistic 回歸分析篩選腦卒中病人合并胃腸功能紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，最后通過(guò)R（Version 3.5.3）軟件和rms 程序包建立列線圖模型。列線圖模型內(nèi)部驗(yàn)證采用Bootstrap 自舉法，模型預(yù)測(cè)能力通過(guò)一致性指數(shù)（C-index）和校正曲線進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中病人一般資料及胃腸功能紊亂發(fā)生情況 398 例腦卒中病人中，腦出血71 例（17.8%），腦梗死327 例（82.2%）；男243 例（61.1%），女155 例（38.9%）；年齡32～81（62.17±13.74）歲。192 例病人在住院期間發(fā)生胃腸道功能紊亂，發(fā)生率為48.2%，其中食欲減退152 例次，腹脹136 例次，惡心173 例次，嘔吐116 例次，腹瀉96 例次，便秘77 例次，消化道出血21例次。

2.2 腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂影響因素的單因素分析（見(jiàn)表1）

表1 腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂影響因素的單因素分析

（續(xù)表）

2.3 腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂影響因素的多因素分析 以病人住院期間是否發(fā)生胃腸功能紊亂作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，定量資料變量賦原值，定性資料各變量賦值情況見(jiàn)表2，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制其他混雜因素的前提下，合并糖尿病、采用鼻胃管管飼方式、血管活性肽升高、NIHSS 評(píng)分升高及腦卒中部位位于丘腦、小腦或腦干是腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而血胃泌素水平升高是其保護(hù)性因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。進(jìn)一步對(duì)NIHSS評(píng)分、血管活性肽水平、血胃泌素水平行ROC 曲線分析，計(jì)算最大約登指數(shù)確定其最佳診斷界值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)的最大約登指數(shù)分別為0.420，0.673 和0.812，最 佳 診 斷 指 界 值 分 別 為9.5 分、8.00 ng/L 和3.29 ng/L。

表2 自變量賦值情況

表3 腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂影響因素的二元Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的建立與應(yīng)用 將回歸分析得到的6 個(gè)變量通過(guò)R 軟件rms 程序包建立腦卒中病人發(fā)生胃腸道功能紊亂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖（見(jiàn)圖1）。實(shí)際臨床應(yīng)用中醫(yī)務(wù)人員可對(duì)病人潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并在圖1 中的各預(yù)測(cè)因素找到其對(duì)應(yīng)數(shù)值，將各預(yù)測(cè)因素得分相加即可得到總分，最后將總分在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)數(shù)軸上讀數(shù)，即為該病 人發(fā)生胃腸功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

圖1 腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警列線圖

2.5 腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的效應(yīng)評(píng)價(jià) 對(duì)上述列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，采用C-index對(duì)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)初始列線圖的C-index為0.952（見(jiàn)圖2），通過(guò)1 000 次Bootstrap 法對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證后，C-index 為0.946（見(jiàn)圖3），且校正曲線顯示模型預(yù)測(cè)值和觀察值具有一定的相關(guān)性（見(jiàn)圖4），說(shuō)明該模型對(duì)預(yù)測(cè)腦卒中病人發(fā)生胃腸道功能紊亂的概率與實(shí)際發(fā)生概率具有較高的一致性。

圖2 初始列線圖模型的ROC 曲線

圖3 Bootstrap 法驗(yàn)證后列線圖模型的ROC 曲線

圖4 腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂的校正曲線驗(yàn)證

3 討論

隨著全球社會(huì)老齡化形勢(shì)的不斷加劇，腦卒中的發(fā)病率正逐年上升，已經(jīng)成為影響人類壽命和傷殘的重要腦血管疾病。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究表明，在20歲以上的成年人中，腦卒中的發(fā)病率約為246.8/10 萬(wàn)人年，而死亡率高達(dá)114.8/10 萬(wàn)人年[6]。部分存活病人在度過(guò)危險(xiǎn)期后，又可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝紊亂等并發(fā)癥，其中胃腸道功能障礙是發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一[7]。胃腸道功能障礙不僅可導(dǎo)致病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)供給問(wèn)題，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，而且也是發(fā)生胃腸激素紊亂的重要誘因，甚至導(dǎo)致腸道菌群/毒素移位和全身炎性反應(yīng)綜合征，危及病人生命[8-9]。近年來(lái)，較多學(xué)者針對(duì)腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，然而，胃腸功能紊亂的發(fā)生往往是多種因素共同作用下的結(jié)果，且各因素在胃腸道障礙的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中的作用可能不同，因此單獨(dú)分析某個(gè)因素可能無(wú)法準(zhǔn)確對(duì)腦卒中病人發(fā)生胃腸道功能紊亂做出預(yù)測(cè)，臨床可操作性欠佳。本研究采用列線圖模型，將可能導(dǎo)致病人發(fā)生胃腸道功能紊亂的危險(xiǎn)因素定量化，綜合考察各因素在其發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中的作用，通過(guò)簡(jiǎn)單計(jì)算即可得出發(fā)生概率，具有快速、直觀、精確的優(yōu)勢(shì)。

3.1 血管活性肽及胃泌素水平是腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂的影響因素 血管活性肽主要由腸神經(jīng)元細(xì)胞分泌，并作為一種神經(jīng)遞質(zhì)廣泛參與腸神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，胃泌素主要由胃壁或腸壁G 細(xì)胞分泌，可作用于整個(gè)消化道，是機(jī)體調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng)的重要激素，也是反映胃腸道功能狀態(tài)的重要血清指標(biāo)志物[10]。研究表明，生理劑量的胃泌素可直接作用于胃體和胃竇部的環(huán)形肌和縱行肌，并可增加乙狀結(jié)腸和直腸的鋒電位，促進(jìn)胃腸道肌肉的收縮和運(yùn)動(dòng)，在維持胃腸道正常運(yùn)動(dòng)方面發(fā)揮重要作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，合并胃腸道功能紊亂的腦卒中病人中血清血管活性肽水平明顯增高，且是該類病人發(fā)生胃腸道功障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示其可能在腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂中發(fā)揮重要作用。蔣蘇等[12]觀察了缺血性腦卒中病人血清胃腸激素水平與胃腸功能紊亂的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并胃腸功能障礙的腦卒中病人血清胃泌素水平顯著低于胃腸功能正常的病人，與張艷凱等[13]研究結(jié)果一致。然而，目前關(guān)于腦卒中病人血管活性肽及胃泌素水平對(duì)胃腸功能紊亂預(yù)測(cè)的最佳診斷界值尚未檢索到。本研究根據(jù)最大約登指數(shù)得出血清血管活性肽水平最佳診斷界值為8.00 ng/L，即當(dāng)病人血清血管活性肽水平高于該值時(shí)提示發(fā)生胃腸功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加，臨床中對(duì)該類病人應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

3.2 NIHSS 評(píng)分及腦卒中部位是腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂的影響因素 本研究結(jié)果顯示，合并有胃腸功能紊亂的腦卒中病人NIHSS 評(píng)分明顯升高，且ROC 分析進(jìn)一步表明NIHSS 評(píng)分高于9.5 分的病人發(fā)生胃腸功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加，提示腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂很可能與病人神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)。原因可能是：神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重的病人預(yù)后往往較差，康復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，而長(zhǎng)期行動(dòng)不便及言語(yǔ)不利可能進(jìn)一步導(dǎo)致病人出現(xiàn)抑郁和焦慮心理，而心理障礙則是引起機(jī)體發(fā)生消化不良和食欲缺乏等胃腸功能紊亂的重要誘因[14]。汪泳等[15]在腦卒中胃腸功能紊亂的危險(xiǎn)因素分析中同樣發(fā)現(xiàn)，NIHSS 評(píng)分是導(dǎo)致病人發(fā)生胃腸功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，腦卒中部位位于丘腦、小腦或腦干的病人病情更加嚴(yán)重，NIHSS 評(píng)分也明顯高于其他腦卒中部位的病人[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，腦卒中部位位于丘腦、小腦或腦干的病人更易合并胃腸功能紊亂，其主要原因很可能與該類病人神經(jīng)功能缺損更加嚴(yán)重有關(guān)。除此之外，人體的嘔吐中樞及消化道化學(xué)感受器均主要位于腦干延髓也可能是該腦卒中部位更易誘發(fā)胃腸道功能紊亂的原因之一。

3.3 合并糖尿病及采用鼻胃管管飼是腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂的影響因素 本研究結(jié)果還顯示，合并糖尿病是腦卒中病人發(fā)生胃腸功能紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，糖尿病是誘發(fā)胃腸道功能紊亂的重要因素，多數(shù)糖尿病病人在沒(méi)有出現(xiàn)胃腸道癥狀前已經(jīng)存在胃排空延遲和胃腸道壓力異?，F(xiàn)象，而隨著糖尿病病程的進(jìn)展，腸壁和胃黏膜毛細(xì)血管內(nèi)皮可發(fā)生損傷，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張及黏膜下肌層血管管壁增厚，管腔狹窄，血供減少，胃腸動(dòng)力隨之減弱[17-18]。史盛梅等[19]比較了缺血性腦卒中病人中合并胃腸功能紊亂和胃腸功能正常病人的血糖水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者血糖水平明顯增高，且大部分病人均為2 型糖尿病病人，與本研究結(jié)果一致。鼻胃管和鼻空腸管是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不同管飼方式，本研究發(fā)現(xiàn)，采用鼻胃管的腦卒中病人更易并發(fā)胃腸功能紊亂。譚繼平等[20]采用系統(tǒng)性評(píng)價(jià)方法比較了鼻胃管和鼻空腸管對(duì)腦卒中病人胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用鼻胃管腦卒中病人腹瀉、腹脹及嘔吐的發(fā)生率顯著高于鼻空腸管病人，認(rèn)為采用鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式更能改善腦卒中病人預(yù)后。

4 小結(jié)

綜上所述，腦卒中病人腦卒中部位、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼方式、是否合并糖尿病、NIHSS 評(píng)分、血管活性肽水平、血胃泌素水平與其胃腸功能紊亂的發(fā)生存在密切關(guān)系?；谝陨巷L(fēng)險(xiǎn)因素建立的列線圖模型具有較高的診斷效能，但本研究樣為單中心，研究樣本數(shù)量有限，仍需多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。