呂 月，丁玉鳳，李鵬飛，孫 瑩*

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心，北京 100039；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心

管飼喂養(yǎng)是腸內(nèi)營養(yǎng)的主要方式，在高齡病人尤其是危重癥病人中廣泛應(yīng)用，但也常因護(hù)理不到位導(dǎo)致誤吸、感染等并發(fā)癥多發(fā)。出院計劃是由醫(yī)護(hù)人員與病人及其照護(hù)者共同參與的一種集中性、協(xié)調(diào)性、整合性的照護(hù)過程，其以病人為中心，以病人需求為導(dǎo)向，強調(diào)從入院時就對病人進(jìn)行風(fēng)險篩查和需求評估，根據(jù)病人病情變化多次評估和調(diào)整計劃內(nèi)容，并幫助有繼續(xù)康復(fù)護(hù)理需求的出院病人銜接不同服務(wù)，達(dá)到連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的目的[1-3]。出院計劃在國外護(hù)理領(lǐng)域中比較成熟，國內(nèi)管飼病人相關(guān)報道較少。本研究對管飼病人實施出院計劃，從入院開始，有計劃地通過對居家照護(hù)者進(jìn)行連續(xù)的培訓(xùn)、督促、改進(jìn)，整合各種資源，使居家照護(hù)者能夠為病人提供不低于住院期間護(hù)理水平的管飼護(hù)理操作，完善老年病人住院期間以及出院后的連續(xù)護(hù)理，實現(xiàn)醫(yī)院護(hù)理與家庭護(hù)理的順利過渡，確保病人出院后獲得充分營養(yǎng)、持續(xù)完善的照護(hù)，同時降低管飼的不良反應(yīng)發(fā)生率及30 d 非計劃再入院率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年9 月—2021 年4 月消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科101 例管飼（留置胃管、螺旋形鼻腸管、胃造瘺管、三腔喂養(yǎng)管等管路）病人，每例病人均有1名專門的管飼照護(hù)者。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80 歲；需長期留置管道進(jìn)行管飼并有貼身照護(hù)者的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：行遠(yuǎn)端胃切除、胃食管反流、幽門梗阻、腸梗阻、胰腺膽囊腫瘤、結(jié)腸癌、氣管插管及氣管切開病情危重等不宜進(jìn)行照護(hù)者培訓(xùn)的病人。照護(hù)者入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤60 歲；②初中及以上文化程度，身體素質(zhì)好的照護(hù)者；③具有責(zé)任心，能夠悉心照護(hù)病人；④可以與病人、家屬及醫(yī)護(hù)人員良好溝通，能夠獨立照顧病人，自愿接受培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初中以下學(xué)歷；②不勝任照護(hù)工作，對病人缺乏耐心、愛心。按照簡單隨機(jī)分組方法分為對照組50 例、觀察組51 例。樣本量計算公式：N1=N2=2[σ(tα/2+tβ)/(μ1-μ2)]2，根據(jù)公式計算得到觀察組、對照組所需最小樣本量各33 例，考慮到本研究需要將總樣本量擴(kuò)大至50 例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組方法 對照組病人給予常規(guī)護(hù)理，入院后48 h 內(nèi)由護(hù)士評估病人,填寫病人一般資料調(diào)查表,對照護(hù)者進(jìn)行管飼理論及技能培訓(xùn)，包括管飼注意事項、不良反應(yīng)的危害、預(yù)防措施等；住院期間對照護(hù)者進(jìn)行管飼常規(guī)維護(hù)及護(hù)理指導(dǎo),保證照護(hù)者熟練掌握管飼護(hù)理技能，并進(jìn)行技能考核，合格后方可出院。出院時進(jìn)行常規(guī)宣教，出院后每周電話隨訪1 次，評估病人營養(yǎng)狀況；每個月上門隨訪1 次，了解不良反應(yīng)發(fā)生情況及照護(hù)者的管飼護(hù)理能力。

1.2.2 觀察組方法 觀察組病人在常規(guī)管飼的同時，依據(jù)《老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識（2019 版）》[1]指導(dǎo)，實施出院計劃。照護(hù)者在病人住院階段（包括入院時、在院期間及出院3 個時機(jī)）均接受出院計劃小組的培訓(xùn)，通過現(xiàn)場指導(dǎo)、模擬授課、觀看視頻等不同手段實施，滿足管飼病人的照護(hù)需求，指導(dǎo)照護(hù)者掌握出院后持續(xù)性管飼維護(hù)技巧；出院后階段是指由出院計劃小組?？谱o(hù)士對照護(hù)者采用電話隨訪、門診隨訪、入戶訪視等方法，繼續(xù)給予信息支持并搜集未滿足的管飼問題，繼續(xù)給予相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)，不斷提高照護(hù)者管飼護(hù)理水平。

1.2.2.1 成立出院計劃團(tuán)隊 出院計劃團(tuán)隊包括消化科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、營養(yǎng)科專家、病人、家屬、照護(hù)者、單位保健醫(yī)生。病人留置管道后確定需要出院后繼續(xù)接受護(hù)理的病人及其家人的管飼培訓(xùn)工作，制訂出院計劃，進(jìn)行相關(guān)部門和人員的協(xié)調(diào)；實施有關(guān)計劃并進(jìn)行出院后隨訪，接洽相關(guān)機(jī)構(gòu)或部門，實施并評估出院計劃。

1.2.2.2 評估 科室醫(yī)生針對病人的病情，同病人及其家屬溝通，根據(jù)其實際情況，評估篩選出院計劃參與對象。

1.2.2.3 建立出院計劃方案 ①觀察組病人入院后48 h 內(nèi)由護(hù)士評估病人,填寫病人一般資料調(diào)查表；②由出院計劃團(tuán)隊探討病人可能出院的時期和狀態(tài),然后邀請病人、家屬及照護(hù)者一起參與出院計劃實施項目的宣教,向其說明實施出院計劃的重要性及預(yù)想的最佳出院時期、狀態(tài)；③住院期間除了常規(guī)培訓(xùn)外，?？谱o(hù)士對照護(hù)者進(jìn)行出院計劃小組設(shè)計的系統(tǒng)培訓(xùn)，包括操作演示、觀看視頻、理論授課、指導(dǎo)手冊等方式加強管飼相關(guān)知識的培訓(xùn)，具備管飼病人照護(hù)者條件予以出院；④建立出院隨訪調(diào)查表，及時與病人家屬、照護(hù)者及保健醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系；⑤每周對出院的管飼病人進(jìn)行電話調(diào)查，每個月去干休所進(jìn)行上門隨訪，調(diào)查不良反應(yīng)發(fā)生情況及管飼照護(hù)者的管飼管理能力；⑥建立微信平臺，由小組成員組成答疑團(tuán)隊，有問題及時解決。

1.2.3 出院計劃實施

1.2.3.1 制定觀察組照護(hù)者管飼培訓(xùn)方法及內(nèi)容 由出院計劃小組通過查閱文獻(xiàn)、總結(jié)臨床經(jīng)驗制定培訓(xùn)內(nèi)容，與對照組培訓(xùn)內(nèi)容一致，觀察組采用多媒體、圖示講解等易于照護(hù)者接受的培訓(xùn)手段。見表1。

表1 管飼病人照護(hù)者培訓(xùn)內(nèi)容及形式

1.2.3.2 培訓(xùn)方式 培訓(xùn)師資：理論課由臨床部胃腸質(zhì)控組專家擔(dān)任主講教員，操作由院級操作考核成績優(yōu)異的資深護(hù)師示教，整個培訓(xùn)過程由陪伴管理組長進(jìn)行協(xié)調(diào)組織。培訓(xùn)時間：根據(jù)前期研究結(jié)果，培訓(xùn)時間定為1 周，制定培訓(xùn)學(xué)習(xí)進(jìn)度表，根據(jù)照護(hù)者個體掌握情況適當(dāng)延長培訓(xùn)時間?？己藰?biāo)準(zhǔn)：管飼知識培訓(xùn)1 周后，對照護(hù)者進(jìn)行問答形式的理論考核，示教組教員在臨床工作中對照護(hù)者進(jìn)行技能考核，通過理論、操作考核者視為合格，培訓(xùn)組成員在工作中對照護(hù)者進(jìn)行反復(fù)督導(dǎo)，進(jìn)一步鞏固提高照護(hù)者管飼護(hù)理水平。擬出院病人進(jìn)行再次評估，合格后方可帶管出院。出院后，每個月進(jìn)行管飼管理能力及不良反應(yīng)的評價。

1.3 效果評價 依據(jù)我國2020 年發(fā)表的《老年病人出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識（2019 版）》[1]的效果評價標(biāo)準(zhǔn)，研究小組制定了適合本研究與管飼相關(guān)的效果評價指標(biāo)：①30 d 非計劃再入院率及不良反應(yīng)發(fā)生率；②病人的體質(zhì)指數(shù)（BMI）及肱三頭肌皮褶厚度[4]；③出院30 d后照護(hù)者管飼照護(hù)能力（理論知識、技能掌握率）。通過上述3 個指標(biāo)衡量出院計劃模式對老年管飼病人居家照護(hù)的效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料進(jìn)行t檢驗和方差分析，定性資料進(jìn)行χ2檢驗，均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率及30 d 非計劃再入院率比較（見表2）

表2 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率及30 d 非計劃再入院率比較

2.2 兩組病人出院不同時間BMI 比較（見表3）

表3 兩組病人出院不同時間BMI 比較（±s） 單位：kg/m2

表3 兩組病人出院不同時間BMI 比較（±s） 單位：kg/m2

① 與本組出院時比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)50 51出院時17.12±3.22 16.43±1.83 1.291＞0.05第1 周17.15±2.92 16.93±3.01 0.373＞0.05第2 周17.22±2.77 17.27±3.22-0.084＞0.05第3 周17.68±3.95 17.73±4.68-0.058＞0.05第4 周18.09±3.02 18.43±3.67①-0.508＞0.05 F 值0.961 2.565 P＞0.05＜0.05

2.3 兩組病人出院不同時間肱三頭肌皮褶厚度比較 （見表4）

表4 兩組病人出院不同時間肱三頭肌皮褶厚度比較（±s） 單位：mm

表4 兩組病人出院不同時間肱三頭肌皮褶厚度比較（±s） 單位：mm

① 與本組出院時比較，P＜0.05。

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)50 51出院時9.45±0.65 9.15±1.13 1.631＞0.05第1 周9.50±0.71 9.27±1.39 1.044＞0.05第2 周9.55±1.01 9.32±1.85 0.773＞0.05第3 周9.63±0.96 9.61±1.83 0.069＞0.05第4 周9.92±1.05 10.05±1.51①-0.501＞0.05 F 值2.169 2.706 P＜0.05＜0.05

2.4 兩組照護(hù)者管飼照護(hù)能力比較（見表5）

表5 兩組照護(hù)者理論、技能掌握率比較 單位：人（%）

3 討論

3.1 出院計劃模式在管飼病人延續(xù)護(hù)理中應(yīng)用的創(chuàng)新性 隨著老齡化的加劇，住院病人平均年齡逐年增加。老年病人由于機(jī)體及疾病影響不能經(jīng)口進(jìn)食，在胃腸功能存在的情況下，一般首選管飼給予營養(yǎng)支持。在保證機(jī)體營養(yǎng)需要量，維持正常的胃腸道功能，避免菌群失調(diào)導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥的同時，還可以有效防止老年人因咳嗽和吞咽反射功能下降而導(dǎo)致的急性誤吸，避免吸入性肺炎的發(fā)生[5]。管飼病人比例增加，因帶管無法如期出院，增加醫(yī)院感染概率，生活質(zhì)量降低，很多病人想帶管出院，但缺乏管飼方面的相關(guān)知識，不放心出院[6-7]。有研究顯示，由于缺乏持續(xù)專業(yè)的護(hù)理健康教育指導(dǎo)，出院后的鼻飼病人導(dǎo)管維護(hù)依從性差，管飼不良反應(yīng)發(fā)生率高[6,8]。有調(diào)查顯示，家庭照護(hù)者參與治療決策的程度有限，醫(yī)護(hù)人員由于工作繁忙往往忽視了照護(hù)者對于疾病和康復(fù)知識的了解情況，致使家庭照護(hù)者在參與出院計劃時面臨著很大的困境[9-10]。老年長期管飼病人逐年遞增，帶管出院的維護(hù)需要不斷完善。出院計劃在美國、加拿大等國家已經(jīng)非常成熟，但國內(nèi)尚處于起步階段，管飼出院維護(hù)方面文獻(xiàn)報道極少。出院后的管飼維護(hù)是護(hù)理人員可以參與并實施的護(hù)理模式，更具實用性及創(chuàng)新性。出院計劃應(yīng)用于長期管飼病人，可有效緩解因需長期帶管擔(dān)心出院后無法有效維護(hù)病人的憂慮；在合理使用醫(yī)療資源、節(jié)約醫(yī)療服務(wù)成本、保證連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，避免出院后不良事件發(fā)生，并提高病人生活質(zhì)量。

3.2 管飼病人應(yīng)用出院計劃模式有助于提高營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃再入院率 多項研究表明，多學(xué)科團(tuán)隊早期評估病人的出院計劃需求可降低病人的再入院率[11-13]。本研究從不同的授課形式及理論知識覆蓋面進(jìn)行設(shè)計，從病人入院即開始評估，住院過程中，對管飼病人及照護(hù)者進(jìn)行實時干預(yù)，可提升管飼照護(hù)水平；病人住院期間因為病情變化，治療和護(hù)理也會發(fā)生相應(yīng)的變化，對管飼病人進(jìn)行持續(xù)評估，及時審查出院計劃進(jìn)展以及調(diào)整出院計劃，可確保出院計劃順利實施。病人具備出院條件后，制定有組織的、多學(xué)科合作的、多機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)的、個性化的綜合病人出院計劃，應(yīng)用于管飼病人。本研究結(jié)果顯示，管飼病人不良反應(yīng)發(fā)生率及30 d 非計劃再入院率明顯降低（P＜0.05）；觀察組病人出院后4 周營養(yǎng)狀況得到明顯改善，BMI、肱三頭肌皮褶厚度與出院時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Shepperd 等[14]研究表明，實施合理的出院計劃，確保連續(xù)性的社區(qū)護(hù)理可減少病人的住院時間和再入院率，從而降低醫(yī)療成本，同時可提高病人對醫(yī)護(hù)人員的滿意度，改善疾病轉(zhuǎn)歸，協(xié)助病人更安全地向家庭過渡。隨著醫(yī)療模式的發(fā)展及人民群眾對醫(yī)療保健服務(wù)需求的日益提高，人們越來越關(guān)注病人出院后的生存質(zhì)量及健康結(jié)局。在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、住院時間縮短的今天，為出院病人制定并且實施有效的出院計劃已經(jīng)被越來越多國家的醫(yī)護(hù)人員所重視[15]。老年管飼病人的照護(hù)者，在管飼管理中起到重要作用，但因培訓(xùn)不完善，缺乏責(zé)任心，可能因操作不當(dāng)發(fā)生脫管、堵管等不良后果。國外對于進(jìn)食困難病人、長期帶管老年病人的照護(hù)有非常完善的機(jī)構(gòu)及政策，有專業(yè)的照護(hù)者[16]。出院計劃作為延續(xù)性護(hù)理的一種實施形式，其效果已得到較多研究者的驗證和認(rèn)可，實施出院計劃，實現(xiàn)院內(nèi)外護(hù)理的無縫銜接，成為一種必然趨勢。有研究表明，20%～50%的不及時或延遲出院與缺乏恰當(dāng)?shù)某鲈河媱澝芮邢嚓P(guān)，而出院計劃不當(dāng)或未標(biāo)準(zhǔn)化則可能導(dǎo)致不連續(xù)的護(hù)理，使病人在出院后護(hù)理風(fēng)險增加[17]。目前，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未形成出院準(zhǔn)備計劃的標(biāo)準(zhǔn)流程，其評價指標(biāo)的選擇一般也是研究者根據(jù)自身研究內(nèi)容而定，故本研究應(yīng)用出院計劃模式自行設(shè)計管飼的維護(hù)過程及判斷標(biāo)準(zhǔn)可供臨床參考。

3.3 出院計劃實施過程中對管飼照護(hù)者進(jìn)行理論及技能培訓(xùn)非常必要 出院計劃實施過程中，照護(hù)者不具備醫(yī)學(xué)常識，對照護(hù)者進(jìn)行相關(guān)知識、技能的反復(fù)培訓(xùn)、糾錯，使照護(hù)者掌握管飼維護(hù)知識、技能，認(rèn)識管飼維護(hù)對保證病人生活質(zhì)量及健康的重要性，提高照護(hù)者責(zé)任心，非常必要。研究顯示，將主要照護(hù)者納入老年出院計劃中，為其提供指導(dǎo)和培訓(xùn)，可以使病人出院后90 d 再入院的風(fēng)險降低25%，180 d 再入院的風(fēng)險降低24%[18]。讓病人及照護(hù)者參與出院計劃和決策，與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員就出院過程（如評估需求期望、自我管理教學(xué)、共享決策等）進(jìn)行有效溝通，可改善健康相關(guān)結(jié)局[19]。實施出院計劃時需加強對照護(hù)者的關(guān)注，促進(jìn)出院計劃實施的全面性和綜合性。本研究以照護(hù)者培訓(xùn)為重點，把出院計劃應(yīng)用于管飼病人。解決照護(hù)者缺乏經(jīng)驗、操作不規(guī)范等問題，符合延續(xù)護(hù)理的要求，做到出院后有問題隨時解決，有錯誤隨時糾正，進(jìn)行全程管理。

4 小結(jié)

管飼的維護(hù)是一個長期的過程，需要更多的關(guān)注，還存在著諸多的問題，隨著關(guān)注度的不斷提高，出院計劃將應(yīng)用得越來越廣泛，在參考國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身發(fā)展，制訂個性化的出院計劃方案及模式，形成科學(xué)、有效的出院計劃護(hù)理模式，保障病人出院后服務(wù)的連續(xù)性，促進(jìn)全人全程護(hù)理的實現(xiàn)。