衛(wèi) 攀，李小妹，郭曉嵐，蔡春青，程苗苗，尹 姣

1.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 710000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部

冠心病已成為全球范圍內(nèi)危害人類健康最常見的心血管疾病之一，具有高發(fā)病率、高患病率、高致殘率及高致死率等特點[1]，作為慢性非傳染性疾病，現(xiàn)有的臨床治療手段無法完全治愈，需病人具有識別自身危險因素并對其進(jìn)行控制的能力[2]。冠心病病人作為自我管理的主體，充分激發(fā)病人主觀能動作用，調(diào)動病人自我管理的積極性，對自我管理的實效性至關(guān)重要[3]。健康信念模型和計劃行為理論對病人行為意向均具有預(yù)測作用[4-5]，健康信念模型中的自我效能變量和計劃行為理論中的知覺行為控制變量在個體對自我管理行為控制能力有交叉點[6]。國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，該整合行為理論可增加對自我管理行為意向的預(yù)測力度[7-10]。本研究在課題組前期整合行為理論設(shè)計的冠心病病人自我管理意向問卷研制工作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討冠心病病人自我管理意向現(xiàn)狀及影響因素，幫助病人樹立正確的自我管理認(rèn)知及態(tài)度，為冠心病病人實施針對性心理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，選取2021 年6 月—2021 年10 月在西安市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科就診住院且確診的冠心病病人342 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國心臟病學(xué)會冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；語言交流及理解能力正常，能獨立填寫問卷或調(diào)查者幫助能完成問卷者；知情同意且自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的腦、肝、腎等臟器或其他嚴(yán)重軀體疾病；有明顯意識障礙和嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；不合作者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 課題組自行研制，包括病人年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住狀況、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、是否有冠心病家族史、病程。

1.2.2 冠心病病人自我管理意向問卷[11]該問卷是課題組前期整合行為理論設(shè)計研制，包括行為益處感認(rèn)知（5 個條目）、行為障礙感認(rèn)知（5 個條目）、疾病嚴(yán)重感認(rèn)知（5 個條目）、疾病危機感認(rèn)知（5 個條目）、行為態(tài)度（5 個條目）、主觀規(guī)范（4 個條目）、知覺行為控制（6 個條目）7 個維度，共35 個條目，各維度得分與問卷總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.564～0.814（P＜0.001），各條目與所屬維度的相關(guān)系數(shù)為0.529～0.939（P＜0.001），效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.421～0.632（P＜0.05），各維度Cronbach's α 系數(shù)分別為0.843，0.838，0.859，0.842，0.845，0.844，0.854，重測信度為0.846。采用Likert 5級評分法，“完全不同意”計1 分，“完全同意”計5 分，均為正向得分，分值越高表示自我管理行為意向越強。各維度平均得分=某一項目的總分/組成該項目的條目數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)化得分=（該維度的實際得分/該維度可能的最高得分）×100。自我管理行為意向水平按標(biāo)準(zhǔn)化得分劃分為3 個水平，其中≥80 分為高水平，60～79 分為中等水平，≤59 分為低水平。

1.3 資料收集方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，取得病人的信任及配合，研究過程中解答病人關(guān)于冠心病自我管理方面的所有問題，提供建議性指導(dǎo)，幫助病人提高自我管理能力。告知病人本研究的目的和意義，保證病人資料僅用于本研究分析，不會被泄露。所有資料由調(diào)查員本人收集以避免可能的調(diào)查者偏倚，調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明填寫要求，填寫過程中若病人對問卷有疑問時，采用一致性的語言進(jìn)行解釋，填寫完畢后，調(diào)查員仔細(xì)檢查問卷是否有漏項和明顯的邏輯錯誤，核對無誤后收回，共發(fā)放問卷350 份，回收有效問卷為342 份，有效回收率為97.71%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，逐一檢查各項數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的完整性。采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，病人一般資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，對病人自我管理意向得分進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若符合正態(tài)性分布和方差齊性，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，選擇t檢驗或者方差分析進(jìn)行單因素分析；不符合正態(tài)性分布采用中分?jǐn)?shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進(jìn)行描述，選擇非參數(shù)檢驗進(jìn)行單因素分析。采用多元逐步回歸進(jìn)行自我管理意向多因素分析。應(yīng)用LISREL 8.80 進(jìn)行冠心病病人自我管理行為意向擬合理論模型分析。

2 結(jié)果

2.1 冠心病病人一般資料 本組冠心病病人年齡（61.46±12.52）歲；男223 例，女119 例；文化程度：初中及以下193 例，高中或中專88 例，?？萍耙陨?1 例；婚姻狀況：未婚54 例，已婚147 例，離異或喪偶141 例；居住狀況：獨居30 例，與家人同住312 例；職業(yè)狀態(tài)：在職311 例，不在職（失業(yè)或待業(yè)）6 例，退休25 例；家庭人均月收入＜1 000元105例，1 000～5 000元183例，＞5 000 元54 例；醫(yī)療費用支付方式：公費醫(yī)療31 例，醫(yī)療保險123 例，新農(nóng)合150 例，自費38 例；有冠心病家族 史80 例；病 程＜1 年157 例，1～5 年101 例，＞5 年84 例。

2.2 冠心病病人自我管理意向問卷得分情況（見表1）

表1 冠心病病人自我管理意向問卷得分情況（n=342） 單位：分

2.3 冠心病病人自我管理意向影響因素的單因素分析（見表2）

表2 冠心病病人自我管理意向影響因素的單因素分析（n=342） 單位：分

2.4 冠心病病人自我管理意向影響因素的多因素分析 以冠心病病人自我管理意向總分為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的4 個變量為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。自變量具體賦值為：文化程度中初中及以下=1，高中或中專=2，專科及以上=3；居住狀況中獨居=1，與家人同住=2；職業(yè)狀態(tài)中在職=1，不在職=2，退休=3；有無冠心病家族史中有=1，無=2。結(jié)果顯示，職業(yè)狀態(tài)、文化程度、有無冠心病家族史3 個變量進(jìn)入方程，見表3。

表3 冠心病病人自我管理意向影響因素的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

2.5 冠心病病人自我管理意向路徑模型 通過多元線性回歸分析人口學(xué)特征變量對冠心病病人自我管理意向的影響，采用LISREL 8.80 進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程分析(極大似然法），根據(jù)理論假設(shè)模型對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，χ2/ν=2.538（＜3.000），近似誤差均方根(RMSEA)=0.089，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.927，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.912，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.932，指標(biāo)符合擬合模型評價標(biāo)準(zhǔn)，理論框架模型各維度變量可以解釋自我管理意向方差變異的78.42%，擬合效果理想，路徑模型見圖1。各標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)均達(dá)顯著水平，且所有觀測變量的因子載荷值都具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，各維度變量對冠心病病人自我管理意向影響的路徑見表4。

圖1 冠心病病人自我管理意向的路徑模型

表4 各維度變量對冠心病病人自我管理意向的影響路徑

3 討論

3.1 冠心病病人自我管理意向現(xiàn)狀及影響因素 本組冠心病病人自我管理意向評價問卷總分為（77.95±18.54）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為44.54 分，處于較低水平，與既往研究結(jié)果[12-13]一致?？赡茉蚴牵翰∪嘶疾『笊顮顟B(tài)和自我概念缺陷，未能充分認(rèn)識到健康行為動機對自我管理的重要性。另外，本組冠心病病人對于有效執(zhí)行自我管理的益處感和疾病危機感認(rèn)知程度較低，可能因為病人首次患病，對于冠心病自我管理依從性不好，導(dǎo)致急性心臟事件并發(fā)癥引起藥物治療費用、照顧人負(fù)擔(dān)、住院次數(shù)增加等危害性認(rèn)知不夠[14]。行為意向是病人執(zhí)行或采取某種行為的主觀意愿動機，是病人結(jié)合自身情況及文化信念等產(chǎn)生邏輯思考后的決定，提示醫(yī)護(hù)人員在臨床實踐工作中針對不同的病人實施個性化健康指導(dǎo)，讓病人及家屬充分認(rèn)識到冠心病自我管理的重要性以及依從性不好帶來的并發(fā)癥和不良結(jié)局，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，發(fā)揮病人自我管理的主觀能動作用，進(jìn)一步提高自我管理的實效性。

本研究結(jié)果顯示，職業(yè)狀態(tài)、文化程度、有無冠心病家族病史是冠心病病人自我管理意向的影響因素。職業(yè)狀態(tài)對冠心病病人自我管理意影響作用中，退休病人自我管理意向較好，與劉璐[15]研究結(jié)果相似。可能原因是：退休者有更多的時間和精力關(guān)注自身健康、生活方式、疾病管理，了解冠心病自我管理相關(guān)知識和急性心血管事件急救流程；而在職者由于工作時間和工作環(huán)境的限制，自由支配的時間較少，自我管理執(zhí)行的可行性較差。提示醫(yī)護(hù)人員針對中青年病人特征，制定特異性運動方式和健康行為方式指導(dǎo)，激發(fā)自我管理意向，進(jìn)而促進(jìn)自我管理積極性。文化程度越高的冠心病病人，其自我管理意向得分越高，可能原因是：文化程度較高的病人，獲得疾病信息的途徑較多，且對疾病相關(guān)知識的理解和接受能力較強，對自我管理的有效執(zhí)行的決心更大。醫(yī)務(wù)人員在對病人進(jìn)行健康行為指導(dǎo)和疾病預(yù)后指導(dǎo)溝通中，盡量采用簡單易懂的語言，保證有效溝通。有冠心病家族史病人因為親臨家屬罹患冠心病及病對自身疾病的管理意識也越強。本研究社會人口學(xué)因素解釋自我管理意向方差變異的3.8%，提示醫(yī)務(wù)人員實施健康指導(dǎo)時應(yīng)結(jié)合行為學(xué)理論實施有效的個性化心理干預(yù)，激發(fā)病人有效自我管理的積極性，有效執(zhí)行自我管理。

3.2 理論整合模型的擬合結(jié)果分析

3.2.1 行為態(tài)度對自我管理意向的影響 本研究路徑模型結(jié)果顯示，行為態(tài)度對自我管理意向的直接效果值為0.39，對病人自我管理意向有正向預(yù)測作用，行為態(tài)度受行為益處感和障礙感認(rèn)知、疾病嚴(yán)重感和危機感認(rèn)知及主觀規(guī)范影響，與鞠陶然等[16]研究結(jié)果相似。經(jīng)濟(jì)壓力、不信任醫(yī)護(hù)人員、工作忙沒時間是冠心病病人進(jìn)行自我管理的阻礙因素，病人對冠心病病情加重反復(fù)發(fā)作、出現(xiàn)危及生命的情況、心搏驟停等急性心臟事件等疾病認(rèn)知對自我管理行為的態(tài)度影響作用較大。提示醫(yī)護(hù)人員可通過向病人介紹自我管理改善病人病情，提高病人生存質(zhì)量，樹立正確的疾病認(rèn)知和積極的診療態(tài)度，從而激發(fā)其進(jìn)行自我管理執(zhí)行動機。

3.2.2 主觀規(guī)范對自我管理意向的影響 本研究路徑模型結(jié)果顯示，主觀規(guī)范對自我管理意向的直接效果值為0.21，表明對病人有重要影響的人或群體的自我管理對其參與自我管理意向有正向促進(jìn)作用，支持力度越大，其參與的意愿就越強，與吳靜等[17]研究結(jié)果相似。因此，對冠心病病人進(jìn)行自我管理時應(yīng)建立以醫(yī)護(hù)、病人、家屬三方合作的健康管理模式，通過賦能提高家屬對病人照顧能力，加強對病人自我管理的支持監(jiān)督。醫(yī)護(hù)人員也可通過同伴教育模式，樹立榜樣示范作用，進(jìn)而激發(fā)病人的自我管理意向，提高自我管理效能。

3.2.3 知覺行為控制對自我管理意向的影響 本研究路徑模型結(jié)果顯示，知覺行為控制對自我管理意向的直接效果值為0.24，表明知覺行為控制對自我有正向預(yù)測作用，自我效能越強，其參與自我管理行為意愿越強。知覺行為控制表示病人對執(zhí)行自我管理的主體自我把握與感受，對健康行為任務(wù)的堅持性和努力程度，包括病人親歷的成敗經(jīng)驗，觀察他人的行為結(jié)果，獲得關(guān)于自我可能性的認(rèn)識，他人的鼓勵、評價、建議、勸告等言語說服[18]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強與病人的溝通及隨訪干預(yù)管理，對病人反饋的自我管理可能存在的障礙進(jìn)行梳理解決，通過反饋提升病人參與效能感，從而提高其執(zhí)行自我管理的意愿。

4 小結(jié)

本研究將健康信念模式和計劃行為理論進(jìn)行整合，將其應(yīng)用到冠心病病人中，從而探討自我管理意向的影響因素，增加了對冠心病病人健康行為意向的預(yù)測力度，下一步研究將嘗試依據(jù)該整合模型為冠心病病人制定個性化的干預(yù)措施，促使病人建立良好的自我管理行為。由于本次研究只選取1 所醫(yī)院住院診治冠心病病人，雖保證了樣本的同質(zhì)性，但限制了結(jié)論的推廣性，研究方法僅應(yīng)用了定量研究的方法，未能解釋現(xiàn)象背后的深層原因。