鐘雯， 鐘建謀

(玉林市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣西 玉林，537000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是臨床治療ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主要方法，其通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注[1]。由于心肌細(xì)胞具有不可逆性，即便予以PCI術(shù)，仍伴有病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。鑒于此，臨床常借助健康教育的方式告知患者疾病及康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容，以達(dá)到快速康復(fù)和改善預(yù)后的目的[2]。但在臨床實(shí)施護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)干預(yù)措施以口頭宣教為主，內(nèi)容較為單一，患者在出院后的依從性較差。院內(nèi)—居家續(xù)貫式心臟康復(fù)模式是一種既包括院內(nèi)又包括院外的心臟康復(fù)方案，保證康復(fù)方案貫穿于疾病恢復(fù)的全過(guò)程，將其應(yīng)用于心血管疾病患者可能會(huì)更有效[3]。本研究探討院內(nèi)—居家續(xù)貫式心臟康復(fù)模式在STEMI患者行PCI術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2018年5月至2020年10月玉林市第一人民醫(yī)院收治的120例行PCI術(shù)后的STEMI患者納入研究，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 首次行PCI術(shù)；③ 心功能Killip分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[5]，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%；④ 患者及其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 伴有嚴(yán)重充血性心力衰竭等并發(fā)癥；② 合并肝、腦、腎等臟器器質(zhì)性病變；③ 存在意識(shí)障礙、精神系統(tǒng)疾??；④ 依從性差。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入對(duì)象分為對(duì)照組(60例)和觀(guān)察組(60例)。對(duì)比2組患者的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度及心功能Killip分級(jí)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù) 對(duì)照組患者予以常規(guī)干預(yù)，為期3個(gè)月。① 患者入院后，對(duì)其生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，給予飲食干預(yù)和藥物控制。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便和四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，并在指導(dǎo)過(guò)程中向其講解PCI術(shù)后有關(guān)的健康知識(shí)和注意事項(xiàng)。② 患者術(shù)后返回病房，護(hù)理人員嚴(yán)密觀(guān)察其病情、神志、生命體征及有無(wú)胸悶、胸痛等情況。每隔1 h對(duì)患者進(jìn)行1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，連續(xù)4 h。③ 患者出院時(shí)，向其發(fā)放疾病宣傳手冊(cè)，口頭告知其康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、出院后注意事項(xiàng)及居家護(hù)理要點(diǎn)，囑其定期進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)。

1.2.2 院內(nèi)—居家心臟康復(fù)模式 觀(guān)察組患者在對(duì)照組護(hù)理方案的基礎(chǔ)上予以院內(nèi)—居家心臟康復(fù)模式，為期3個(gè)月。

1.2.2.1 組建康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，選取2名專(zhuān)科醫(yī)師、2名主管護(hù)師及5名護(hù)師為小組成員，共同組建康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。所有組員結(jié)合本院具體情況制定院內(nèi)—居家心臟康復(fù)模式干預(yù)方案，方案內(nèi)容包括院內(nèi)心臟康復(fù)模式和居家心臟康復(fù)模式。

1.2.2.2 院內(nèi)心臟康復(fù)模式 ① 術(shù)后第1天，護(hù)理人員詳細(xì)評(píng)估患者的病情，并于評(píng)估完畢后向患者及其家屬介紹冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)的環(huán)境和規(guī)章制度，以及術(shù)后當(dāng)天的飲食原則。② 術(shù)后第2天，護(hù)理人員運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解STEMI相關(guān)知識(shí)，包括病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素等，并予以針對(duì)性的護(hù)理措施。③ 術(shù)后第3天，再次為患者介紹疾病發(fā)病機(jī)制、治療方法及康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并予以飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)其獨(dú)立完成洗臉、刷牙等日?；顒?dòng)。④ 術(shù)后第4天，告知患者PCI術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)內(nèi)容，包括有氧耐力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等。對(duì)于低?；颊呖蛇m度增加有氧運(yùn)動(dòng)量，中高危患者則在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。⑤ 術(shù)后第5天，從生活方式、疾病預(yù)防及生活習(xí)慣等方面對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知其培養(yǎng)健康的生活方式對(duì)疾病恢復(fù)及危險(xiǎn)因素控制的意義。⑥ 術(shù)后第6天，為患者發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，并告知其具體用藥的方法。

1.2.2.3 居家心臟康復(fù)模式 ① 健康教育： 出院當(dāng)天，護(hù)理人員從家屬健康教育、患者生存教育、恢復(fù)工作教育、自我監(jiān)測(cè)教育及家庭急救計(jì)劃等多個(gè)方面對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育。② 心臟康復(fù)指導(dǎo)： 從藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理及戒煙5個(gè)方面制定心臟康復(fù)處方，并告知患者具體的實(shí)施方法。③ 隨訪(fǎng)： 出院后，護(hù)理人員每隔2周通過(guò)電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)等方式，了解患者具體的康復(fù)情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

① 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，記錄患者的6分鐘步行距離(6MWD)，并檢測(cè)左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及LVEF。② 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，抽取患者空腹靜脈血5 mL，檢測(cè)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血管內(nèi)皮素1(ET-1)、可溶性血管細(xì)胞黏附分子(sVCAM1)及一氧化氮(NO)水平。③ 干預(yù)期間，觀(guān)察2組患者惡性心律失常、心絞痛及心力衰竭的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者心功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，對(duì)比2組的LVEF、 LVEDD、 LVESD及6MWD均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，2組的LVEF均高于干預(yù)前，LVEDD、 LVESD均小于干預(yù)前，6MWD均長(zhǎng)于干預(yù)前，組間比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)；觀(guān)察組的上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者心功能指標(biāo)比較

2.2 2組患者血清因子水平比較

干預(yù)前，2組的TNF-α、 ET-1、 sVCAM1及NO水平對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，2組的TNF-α、 ET-1及sVCAM1水平均低于干預(yù)前(P均<0.05)，NO水平均高于干預(yù)前(P均<0.05)；觀(guān)察組的TNF-α、 ET-1、 sVCAM1水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)，NO水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者血清因子水平比較

2.3 2組患者心臟不良事件發(fā)生率比較

在干預(yù)期間，觀(guān)察組的心臟不良事件總發(fā)生率(5.00%)低于對(duì)照組(16.67%，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者心臟不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

PCI術(shù)為治療STEMI的有效手段，但術(shù)后會(huì)損傷局部血管內(nèi)皮功能，誘導(dǎo)炎癥因子釋放，從而引起血栓再形成、血管再狹窄[6]。有研究[7]表明，在PCI術(shù)后予以合理的心臟康復(fù)可以增加機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐量，促進(jìn)心功能恢復(fù)。但是常規(guī)護(hù)理的內(nèi)容籠統(tǒng)、患者依從性低，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降不明顯[8]。院內(nèi)—居家續(xù)貫式心臟康復(fù)模式是一種新型的系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)方案，兼具院內(nèi)及家庭的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，將其應(yīng)用于STEMI患者行PCI術(shù)后的康復(fù)中可能會(huì)彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足。

本研究通過(guò)對(duì)行PCI術(shù)后的STEMI患者實(shí)施院內(nèi)—居家續(xù)貫式心臟康復(fù)模式發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組的LVEF高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDD、 LVESD均小于對(duì)照組(P均<0.05)，6MWD長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察組的TNF-α、 ET-1及sVCAM1水平均低于對(duì)照組(P均<0.05)，NO水平高于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察組的心臟不良事件總發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05)。這提示院內(nèi)—居家續(xù)貫式心臟康復(fù)模式可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥因子水平、促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，從而改善心功能，并能夠更好地預(yù)防心臟不良事件的發(fā)生。分析其原因主要為： ① 院內(nèi)—居家心臟康復(fù)模式的干預(yù)方案具有目的性、針對(duì)性及早期性。術(shù)后根據(jù)患者的不同狀況予以針對(duì)性的護(hù)理措施，盡早制定規(guī)范的心臟康復(fù)流程，可初步確保方案有效實(shí)施[9]。② 該心臟康復(fù)模式遵循循序漸進(jìn)的原則，訓(xùn)練強(qiáng)度由輕到重，既符合術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)的規(guī)律，又可增加其訓(xùn)練依從性。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行雙腿下垂、床旁慢走等康復(fù)訓(xùn)練，有助于促進(jìn)其血液循環(huán)、加快其心功能恢復(fù)，不僅可改善血管內(nèi)皮功能、降低炎癥因子水平，還可增加冠狀動(dòng)脈血流量、改善心功能，進(jìn)而降低心臟不良事件的發(fā)生率[10-11]。③ 護(hù)理人員予以患者合理的飲食指導(dǎo)，在保證充分?jǐn)z入營(yíng)養(yǎng)的情況下減少高脂類(lèi)食物的攝入，做到飲食有效管控，從而減少心臟不良事件的發(fā)生。④ 護(hù)理人員通過(guò)為患者發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，并反復(fù)向其講解疾病相關(guān)知識(shí)，可提高其對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，為出院后居家護(hù)理奠定基礎(chǔ)。此外，定期通過(guò)多種隨訪(fǎng)方式了解患者的病情恢復(fù)情況，既可以督促患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，又可提高其訓(xùn)練依從性，從而實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)最大化。趙冬婧[12]等的研究也表明，院內(nèi)—居家續(xù)貫式心臟康復(fù)模式的獲益性遠(yuǎn)高于常規(guī)護(hù)理，進(jìn)一步為本研究結(jié)果提供了理論支持。

綜上所述，院內(nèi)—居家續(xù)貫式心臟康復(fù)模式可改善STEMI患者行PCI術(shù)后的心功能，提升預(yù)后效果，減少心臟不良事件的發(fā)生，可借鑒推廣。