潘青， 唐霞， 朱碧云

(常州市兒童醫(yī)院 新生兒科，江蘇 常州，213000)

經外周靜脈穿刺中心靜脈導管(PICC)是臨床上常用的靜脈輸液方式，具有操作方便、無痛安全和留置時間長等優(yōu)勢，已被廣泛應用于新生兒靜脈營養(yǎng)支持、連續(xù)性靜脈輸液等，且在一定程度上保護了患兒的血管，減輕了其輸液痛苦[1-2]。雖然PICC置管已成為新生兒理想的靜脈輸液通道，但在臨床實踐中卻仍存在導管異位、堵塞和靜脈炎等情況，且患兒在置管過程中不配合，故其置管并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。因此，如何提高新生兒PICC置管的安全性及減少并發(fā)癥的發(fā)生是目前臨床研究的必要課題。預處理策略護理是通過對患者可能存在的風險進行預判，提前制訂相關對策，從而避免或及時處理并發(fā)癥的一種新型護理模式，其已在不同疾病領域取得了較好的護理效果[4]。本研究對行PICC置管的新生兒予以預處理策略護理，探究其置管效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取常州市兒童醫(yī)院于2018年10月至2019年10月收治的90例行PICC置管的患兒為研究對象，且本研究經常州市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后開展。納入標準： ① 符合PICC置管條件，且均為首次置管；② 置管操作均由同一組年資、經驗相仿的護理人員實施；③ 患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準： ① 存在中、重度感染；② 合并先天性畸形；③ 合并凝血功能障礙；④ 過敏體質。按照摸球法將所有患兒分為2組，每組45例，奇數(shù)組為對照組，偶數(shù)組為觀察組。對照組中，男22例，女23例；胎齡24～37周，平均(30.23±5.62)周；體重1 000～1 450 g，平均(1 200.15±181.26)g。觀察組中，男23例，女22例；胎齡24～37周，平均(30.56±5.71)周；體重1 020～1 500 g，平均(1 210.36±181.29)g。經比較，2組的性別、胎齡及體重均未見統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)PICC置管護理 對照組患兒給予常規(guī)PICC置管護理，為期2周?；純喝朐汉?，對患兒家屬進行健康宣教，告知其置管方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥，消除其內心焦慮和恐懼。常規(guī)準備置管物品，對患兒行無菌穿刺。置管完成后予以皮膚消毒，記錄置管時間，靜脈輸液時觀察PICC管是否通暢，輸液完畢后采用肝素封管，并妥善固定管道。在靜脈輸液過程中，觀察患兒有無輸液反應，若出現(xiàn)輸液反應，須及時告知床位醫(yī)師，并監(jiān)測其生命體征變化。

1.2.2 預處理策略護理 觀察組患兒在對照組護理方案的基礎上給予預處理策略護理，為期2周。① 成立預處理策略護理小組： 由1名科室護士長、2名主管護師及4名?？谱o士組成預處理策略護理小組，組員均取得PICC置管資格。組內以預防、防范為主，對入院患兒的實際情況進行討論分析，預見高危因素，每位成員均需仔細閱讀患兒的病歷，在對其病情完全了解的情況下，結合既往PICC置管風險管理的經驗，制定相應的并發(fā)癥預處理策略。② 新生兒情緒護理策略： PICC置管前護理人員通過肢體輕撫、眼神交流為患兒建立安全感。將患兒輕放于操作臺，取舒適體位并對其采取保暖措施。操作室播放歡快、輕柔的動畫音樂，對于哭鬧嚴重的患兒進行情緒安撫并給予奶嘴分散其注意力，確保置管操作順利進行。③ 靜脈炎預處理策略： 穿刺前對穿刺部位熱敷以擴張局部血管，減少炎癥介質的釋放；選擇與患兒血管內徑相符的PICC導管并將其浸泡于0.9%氯化鈉溶液中使之潤滑、軟化。穿刺過程中若出現(xiàn)阻礙不可強行送管。穿刺結束后沿血管走形涂抹抗炎膏，貼上敷料，每日熱敷穿刺部位，早晚各1次，以促進靜脈回流。④ 感染預處理策略： 穿刺后使用透明敷料，以便觀察。置管過程中護理人員需嚴格遵守無菌原則，每日及時更換敷料，尤其注意敷料是否有卷邊現(xiàn)象。嚴密觀察穿刺部位是否有紅腫、炎性分泌物或不明原因發(fā)熱，若出現(xiàn)異常情況須緊急處理。⑤ 穿刺部位出血預處理策略： 穿刺時于導管上方疊加多層紗布按壓，時間約15 min，之后將患兒肘部彎曲，時間約10 min。⑥ 導管堵塞預處理策略： 加強導管的維護，外露部分需呈S形，導管與敷貼的邊緣間隔最好大于1 cm，以防導管打折、受壓，若無外露則采用C形固定。護理人員需及時更換肝素帽，在注射完高滲、高濃度或高刺激性的藥物后，應及時用0.9%氯化鈉溶液沖管，并用肝素進行正壓式封管。⑦ 導管異位、滑脫預處理策略： 護理人員穿刺時應首選貴要靜脈，若患兒哭鬧、擺動頻繁則適當給予藥物鎮(zhèn)靜處理。穿刺后及時行X線片檢查確認導管位置。外露的導管不宜過長，每天記錄導管置留的時間和長度。告知患兒家屬防范PICC置管滑脫的重要性，并邀請其一起參與防范，特別在患兒哭鬧、脫換衣物時尤為注意，以免造成脫落。

1.3 觀察指標

① 記錄2組患兒的PICC置管時間、出血量及一次穿刺成功率。② 分別于置管前3 min、置管時及置管后，采用新生兒疼痛量表(NIPS)[5]對2組患兒的疼痛感進行評估。NIPS包括面部表情、哭鬧、呼吸形態(tài)、手臂、腿及覺醒狀態(tài)，每項0～2分，總分范圍0～12分，評分越高則患兒疼痛感越重。③ 統(tǒng)計2組患兒的PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈炎、感染、導管異位或堵塞、穿刺部位出血及導管滑脫。④ 記錄2組患兒家屬對護理服務的評價。于患兒出院時采用自制的護理滿意度進行評分，滿分100分，分為非常滿意(91～100分)、滿意(85～90分)、不滿意(70～84分)和非常不滿意(<70分)。滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患兒置管時間、出血量和一次穿刺成功率比較

觀察組的置管時間短于對照組，出血量少于對照組(P均<0.05)，見表1。觀察組的一次穿刺成功率為97.78%(44/45)，高于對照組的82.22%(37/45)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.049，P=0.014)。

表1 2組患兒置管時間、出血量比較

2.2 2組患兒NIPS評分比較

2組在置管前3 min的NIPS評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；置管時和置管后3 min，觀察組的NIPS評分均較對照組更低(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患兒NIPS評分比較分)

2.3 2組患兒PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組相比，觀察組的PICC置管相關并發(fā)癥總發(fā)生率更低(P<0.05)，見表3。

表3 2組患兒PICC置管相關并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.4 2組患兒家屬護理滿意率比較

觀察組患兒家屬的護理滿意率較對照組患兒家屬更高(P<0.05)，見表4。

表4 2組患兒家屬護理滿意率比較 [例(%)]

3 討論

近年來，PICC在新生兒輸液、營養(yǎng)支持及藥物治療中的應用越來越廣泛。PICC不僅減輕了需長期靜脈輸液患兒反復靜脈穿刺的痛苦，也保證了治療和護理工作的順利進行。然而，由于置管保留時間過長或消毒不完整可能導致靜脈炎、感染，或靜脈通路維護不當導致導管堵塞、異位甚至滑脫，這些并發(fā)癥的發(fā)生都會影響整體治療效果，還會增加患兒及其家屬內心的緊張、煩躁情緒[6-7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，如果在開展PICC置管之前，醫(yī)護人員能夠對患兒的疾病特點、高危風險因素等進行充分評估，制訂預處理策略并與護理計劃相結合，將更有益于患兒治療效果的提升及并發(fā)癥的防范。

本研究通過建立預處理策略護理模式，對患兒的實際病情進行多方面評估，預見可能發(fā)生的高風險因素，并制訂應對方案。結果顯示，觀察組的PICC置管時間短于對照組，出血量少于對照組，一次穿刺成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；觀察組在置管時和置管后3 min的NIPS評分均低于對照組(P均<0.05)。這表明預處理策略護理能夠有效提高患兒的PICC置管效果，緩解其置管過程中的疼痛。原因在于，在預處理策略護理下，護理人員提前與患兒建立信賴關系，對操作室環(huán)境進行精心布置，并予以保暖措施，有助于穩(wěn)定患兒情緒，從而緩解其生理和心理上的不適，減少穿刺過程中的應激反應[9]。這一護理模式有效地提高了患兒對PICC置管的依從性和配合度，從而提升了一次穿刺成功率，縮短了置管時間及減少了出血量。由于患兒情緒穩(wěn)定、有安全感，加上玩具、音樂可分散其注意力，故其疼痛敏感度較低，在穿刺過程中感受到的痛苦也有所減輕。本研究結果還顯示，觀察組患兒的PICC置管相關并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，觀察組患兒家屬的護理滿意率高于對照組(P<0.05)。分析其原因為，預處理策略護理對PICC置管容易出現(xiàn)的并發(fā)癥進行了一對一預先防范，根據患兒的具體情況與既往護理經驗采取了預防和處理措施，這些措施均能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。在進行預處理策略護理后，PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，這也確保了患兒每日營養(yǎng)和能量的安全供應，為治療帶來了積極影響。同時，由于患兒置管過程順利、并發(fā)癥減少，可緩解患兒家屬的焦慮、緊張情緒，增強其治療信心，從而促使其護理滿意率的提升[11]。

綜上所述，預處理策略護理在新生兒PICC置管中的干預效果較好，可以有效提高置管效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患兒疼痛，且提高患兒家屬的護理滿意率，值得推薦。