林 潔，王惠珠，吳玉環(huán)，吳風(fēng)霞

（福州市第二醫(yī)院，福建 福州 350004）

每年全球約有500 萬患者因心臟停搏（cardiac arrest，CA）需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2020 概要》[2]指出，2018 年我國心血管疾病患者已達(dá)3.3 億，心血管疾病已成為導(dǎo)致患者死亡的首要原因。隨著社會人口結(jié)構(gòu)及疾病譜改變、老齡化人口比例和心腦血管疾病患病率增加，心血管疾病的挑戰(zhàn)將越來越嚴(yán)峻，CA可能會成為影響居民健康的重要問題之一[2]。研究表明，CPR 是救治CA 患者的有效手段，正確掌握此項技術(shù)能提高CA 患者的存活率，高質(zhì)量的CPR 直接影響患者的預(yù)后和生存率[3]，而不同的培訓(xùn)模式將會影響學(xué)員對CPR 操作和理論的掌握情況及CPR 的普及率[4]?！?020 年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[5]指出：在培訓(xùn)中使用互動裝置有助于提高培訓(xùn)效果，但目前有關(guān)互動教學(xué)的模式對接受CPR 培訓(xùn)學(xué)員干預(yù)效果研究的樣本量均較少，尚無明確的證據(jù)支持。因此，本文通過Meta 分析方法，系統(tǒng)評價互動教學(xué)對接受CPR 培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)的效果，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象：接受CPR 培訓(xùn)者；②干預(yù)措施：觀察組給予互動培訓(xùn)（如教師與學(xué)員互動、基于計算機(jī)等高科技技術(shù)進(jìn)行反饋或提示互動），對照組給予傳統(tǒng)培訓(xùn)（如授課式培訓(xùn)、模擬演練等）；③結(jié)局指標(biāo)：主要的結(jié)局指標(biāo)為能力（即學(xué)員操作技能熟練程度、連貫程度及操作考試成績，評價工具包括考核表或測量儀器）、知識（即學(xué)員能及時回答或知曉CPR 操作有關(guān)的理論知識，評價工具包括自制試卷、考核表）、態(tài)度（即學(xué)生參與訓(xùn)練的主動性、積極性及學(xué)習(xí)熱情，評價工具多為自制調(diào)查表）；④研究類型：隨機(jī)對照研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)的文獻(xiàn)；②無法獲得完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略計算機(jī)檢索Pubmed、EMbase、Cochrane library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方及維普數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的關(guān)于采用互動方式進(jìn)行CPR 培訓(xùn)的隨機(jī)對照研究。檢索時間自建庫至2020年12月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，英文檢索式：（“Intelligent interactive training”O(jiān)R“Interactive training”O(jiān)R“Video games”O(jiān)R“Somatosensory technology”O(jiān)R“Gesture recognition”O(jiān)R“Cardiopulmonary resuscitation”）AND“CPR”；中文檢索式：（“智能互動培訓(xùn)”O(jiān)R“互動培訓(xùn)”O(jiān)R“視頻游戲”O(jiān)R“體感技術(shù)”O(jiān)R“體感交互技術(shù)”O(jiān)R“姿勢識別”）AND“心肺復(fù)蘇”。再納入相關(guān)Meta 分析所納入的文獻(xiàn)。2名研究者獨立檢索和篩選，意見不同時通過協(xié)商解決。

1.3 文獻(xiàn)篩選與信息提取所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入NoteExpress軟件，由2名研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)并交叉核對，出現(xiàn)分歧時相互討論，討論后意見仍不統(tǒng)一時由第3 名研究者裁定。采用自制表格提取資料，包括作者、國家、研究對象一般資料（年齡、性別和學(xué)歷）、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間及評價方法等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價由2名經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的研究者采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險評估”工具[6]獨立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價，主要包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏法、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源6 項內(nèi)容。根據(jù)每個條目的風(fēng)險偏倚評價準(zhǔn)則對納入文獻(xiàn)進(jìn)行評價：若上述標(biāo)準(zhǔn)完全滿足，文獻(xiàn)的研究風(fēng)險評估為低風(fēng)險，質(zhì)量等級評定為A級；若僅有一部分滿足，則評估為中度風(fēng)險，質(zhì)量等級評定為B 級；若未有一項滿足，則評估為高風(fēng)險，質(zhì)量等級評定為C級。為保證本次系統(tǒng)評價質(zhì)量及結(jié)果的可靠性，排除等級為C級的研究文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.3 軟件和Stata 15.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。首先對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行臨床異質(zhì)性檢驗（Q 檢驗），若各文獻(xiàn)結(jié)果間異質(zhì)性較?。↖2＜50%，P≥0.1），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若異質(zhì)性較大（I2≥50%，P＜0.1），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析異質(zhì)性產(chǎn)生原因，并進(jìn)行亞組分析；若異質(zhì)性過大或異質(zhì)性來源不明時則進(jìn)行描述性分析。連續(xù)性資料采用均數(shù)差（SMD）及其95% CI 作為效應(yīng)量。發(fā)表偏倚采用Egger檢驗進(jìn)行分析，P＜0.1認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果和基本特征初步檢索獲得605篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余480 篇，通過瀏覽題目和摘要后剩余37篇，通讀全文后最終納入8篇[7-14]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入的8 篇文獻(xiàn)中，中文文獻(xiàn)2 篇[11,14]、英文文獻(xiàn)6 篇[7-10,12-13]，總樣本量為842 名，其中觀察組417 名、對照組399 名。8 篇文獻(xiàn)刊出時間為2009—2018年，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價納入的8 篇[7-14]文獻(xiàn)有6篇文獻(xiàn)[7,9,11-14]未說明分配方案隱藏法，5篇文獻(xiàn)[9-12,14]未提及對研究對象和研究人員采用盲法，但結(jié)果判斷及測量不受影響。8 篇文獻(xiàn)質(zhì)量均較高，無高風(fēng)險低質(zhì)量文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 互動教學(xué)對接受CPR 培訓(xùn)學(xué)員操作能力的影響7 項研究[7-12,14]采用了一定的CPR 評分標(biāo)準(zhǔn)（美國心臟協(xié)會技能評價表[7,12]、廣州市120 院前急救CPR 評分標(biāo)準(zhǔn)[14]、自制不同分制列表[8-11]以及模擬人自帶的感受器進(jìn)行評分[7-9]）評估學(xué)員操作能力，研究異質(zhì)性較高（I2=92.5%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組操作能力高于對照組[SMD=0.76，95% CI（0.19，1.34），P＜0.01]，見圖2。圖3 顯示，直線兩側(cè)研究基本對稱，不存在發(fā)表偏倚（P=0.15）。按照觀察組采取的互動教學(xué)方式進(jìn)行亞組分析，每個亞組各研究異質(zhì)性較高（計算機(jī)亞組[7-10]I2=91.3，P＜0.01；師生互動亞組[11,14]I2=94.0，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示師生互動亞組學(xué)員操作能力高于對照組[SMD=0.97，95% CI（0.05，1.88），P＜0.01]，計算機(jī)亞組學(xué)員操作能力與對照組差異不明顯[SMD=0.52，95%CI（-0.44，1.48），P=0.29]，見圖4。

表1 納入研究基本特征

圖2 互動教學(xué)對接受CPR培訓(xùn)學(xué)員操作能力影響的森林圖

圖3 互動教學(xué)對接受CPR培訓(xùn)學(xué)員操作能力影響的Egger圖

2.3.2 互動教學(xué)對接受CPR 培訓(xùn)學(xué)員知識掌握的影響3 項研究[8,12-13]采用筆試考試（美國心臟協(xié)會提供的知識清單[12-13]、自制試卷[8]）評估了學(xué)員知識掌握情況,研究異質(zhì)性較高（I2=86.1%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組學(xué)員知識掌握情況差異不明顯[SMD=0.69，95% CI（-0.14，1.52），P=0.101]，見圖5。圖6 顯示，直線兩側(cè)研究基本對稱，不存在發(fā)表偏倚（P=0.93）。

圖4 互動教學(xué)對接受CPR培訓(xùn)學(xué)員操作能力影響的亞組分析的森林圖

圖5 互動教學(xué)對接受CPR培訓(xùn)學(xué)員知識掌握影響的森林圖

圖6 互動教學(xué)對接受CPR培訓(xùn)學(xué)員知識掌握影響的Egger圖

2.2.3 互動教學(xué)對接受CPR 培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)態(tài)度的影響2 項研究[7,10]報告了互動教學(xué)對接受CPR 培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)態(tài)度的影響，由于結(jié)局指標(biāo)（一項[7]為二分類變量，一項[10]為連續(xù)變量）不統(tǒng)一，無法將2 項研究中學(xué)習(xí)態(tài)度得分進(jìn)行Meta 整合；但二者均顯示互動教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法對接受CPR 培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)態(tài)度的影響無顯著性差異。Roh 等[10]的研究結(jié)果顯示，觀察組（接受互動教學(xué)方法）、對照組（接受傳統(tǒng)教學(xué)方法）學(xué)員學(xué)習(xí)態(tài)度評分分別為（7.64±1.04）分、（7.43±1.34）分（t=0.547，P=0.588），但觀察組在設(shè)定干預(yù)的優(yōu)先級和按照CPR 流程實施護(hù)理技能方面較對照組更優(yōu)。Mancini 等[7]的研結(jié)果顯示，在主動施救意愿方面，接受傳統(tǒng)教學(xué)方法培訓(xùn)的學(xué)員更愿意在緊急情況下開展CPR。

3 討論

3.1 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量較高本研究納入的8篇文獻(xiàn)[7-14]均為RCT，其中2 篇[8,10]為高質(zhì)量文獻(xiàn)，6 篇[7,9,11-14]為中等質(zhì)量文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)均報告了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法。2 篇研究[10,12]提及對研究對象和人員采用了盲法，但其他文獻(xiàn)均描述了退出或排除情況，方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果不存在高風(fēng)險的低質(zhì)量文獻(xiàn)。納入研究中，報告了學(xué)員的年齡[7-8,11-13]、學(xué)歷[7-9,11-14]、性別[7，11-13]比例情況，且兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?？傮w而言，納入文獻(xiàn)整體偏倚控制較好，整個Meta分析結(jié)果比較可靠。

3.2 互動教學(xué)可有效提高接受CPR 培訓(xùn)學(xué)員的操作能力本次Meta分析納入的8項研究[7-14]結(jié)果均顯示，互動教學(xué)可有效提高接受CPR 培訓(xùn)學(xué)員的操作能力。究其原因，互動教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方式不同之處在于互動教學(xué)強調(diào)教學(xué)過程中老師與學(xué)生的角色轉(zhuǎn)變，學(xué)生由被動接收信息轉(zhuǎn)變?yōu)閹熒p向交流，同時多媒體、多渠道、多場景式的互動學(xué)習(xí)環(huán)境的創(chuàng)建和應(yīng)用，可有效提高學(xué)員的核心勝任力（如理論知識、操作能力和綜合能力）[15]。近年來，不斷有研究者嘗試將不同的互動教學(xué)方式應(yīng)用到需結(jié)合理論學(xué)習(xí)及技能操作的CPR 技能培訓(xùn)教學(xué)項目中，包括通過計算機(jī)軟件模擬場景、帶反饋裝置模擬人、師生互動等方式，均能提高學(xué)員CPR操作的學(xué)習(xí)效率及質(zhì)量[17]。本次Meta 分析納入文獻(xiàn)有4 項研究[7-10]采用通過計算機(jī)與學(xué)員進(jìn)行互動的教學(xué)方法，有2項研究[11,14]是采用師生互動教學(xué)方法。圖4 顯示，師生互動教學(xué)方法培訓(xùn)效果優(yōu)于通過計算機(jī)與學(xué)員進(jìn)行互動的教學(xué)方法。Mancini等[7]認(rèn)為通過計算機(jī)與學(xué)員進(jìn)行互動培訓(xùn)需配合人體模型進(jìn)行足夠量的練習(xí)才能保證CPR 技能培訓(xùn)效果。因此，通過計算機(jī)與學(xué)員進(jìn)行互動的教學(xué)方法不能完全取代師生互動教學(xué)方法，但可做為普及CPR 技能的一種有益補充，使更多的人學(xué)會該項技能并參與幫助CA 患者，與Brennan 等[16]的研究結(jié)果一致。這可能與視頻播放教學(xué)雖能循環(huán)進(jìn)行，但需學(xué)員具有一定的自主學(xué)習(xí)能力，而師生互動教學(xué)更能對學(xué)員存在的問題進(jìn)行解答并即時了解培訓(xùn)效果有關(guān)。多項研究[14,18-19]表明，師生互動的教學(xué)方式對培訓(xùn)教師的能力要求較高，教師教學(xué)水平差會導(dǎo)致學(xué)員CPR 操作不規(guī)范、步驟混亂。傳統(tǒng)教學(xué)方法所花費的人力資源較大，教師僅能在有限時間內(nèi)提供教學(xué)反饋，如結(jié)合計算機(jī)視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)與互動，可提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣及培訓(xùn)效果[19]。

3.3 互動教學(xué)對接受CPR 培訓(xùn)學(xué)員的知識掌握影響無明顯優(yōu)勢圖5 顯示，互動教學(xué)對接受CPR 培訓(xùn)學(xué)員的知識掌握影響較傳統(tǒng)教學(xué)無明顯優(yōu)勢[8,12-13]，與吳瓊[20]的研究結(jié)果一致。究其原因，可能與以下因素有關(guān)：一是絕大多數(shù)CPR 教學(xué)培訓(xùn)均是以理論學(xué)習(xí)聯(lián)合操作練習(xí)為基礎(chǔ)，無論采用互動教學(xué)還是傳統(tǒng)教學(xué)，學(xué)員均需在完成理論學(xué)習(xí)后通過反復(fù)操作練習(xí)使自身CPR核心知識點得到進(jìn)一步鞏固。二是互動教學(xué)需要學(xué)員在培訓(xùn)過程中及時給予一定反饋，而未接受培訓(xùn)學(xué)員的CPR 知識儲備不系統(tǒng)、不完善，接受互動教學(xué)的學(xué)員短時間內(nèi)認(rèn)知負(fù)荷超過學(xué)習(xí)能力，知識接收效率降低[21]。但是，多項研究[10,12，22]表明在加強理論知識培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，增加基于高保真模擬人的操作訓(xùn)練能提高學(xué)員知識掌握度及記憶時間。因此，建議將互動教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合一起，增加學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、延長學(xué)員對知識的記憶時間。

3.4 互動教學(xué)可改善接受CPR 培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)態(tài)度本研究納入的文獻(xiàn)對學(xué)員學(xué)習(xí)態(tài)度測評的工具不同，故無法進(jìn)行Meta分析。但Mancini等[7]、Roh等[10]研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，互動型的教學(xué)形式有助于提高進(jìn)行CPR 培訓(xùn)學(xué)員參與訓(xùn)練的主動性、積極性及學(xué)習(xí)熱情。2018 中國心肺復(fù)蘇培訓(xùn)專家共識[4]指出，可采用以游戲的形式進(jìn)行CPR 培訓(xùn)來提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和改善學(xué)員的學(xué)習(xí)態(tài)度。特別是基于現(xiàn)代計算機(jī)信息或工程技術(shù)的實時反饋模型或系統(tǒng)（如VR虛擬現(xiàn)實模擬技術(shù)[23]、高仿真模擬人[14]）在CPR培訓(xùn)領(lǐng)域的應(yīng)用，將有利于鼓勵學(xué)員主動學(xué)習(xí)CPR 知識技能、實時獲得學(xué)習(xí)反饋、糾正錯誤CPR 操作方式，進(jìn)而提高成績、獲得成就感，有效激發(fā)學(xué)員的培訓(xùn)熱情與主動性，更好地完成培訓(xùn)任務(wù)[7,10]。

4 小結(jié)

本次Meta 分析顯示互動形式的CPR 培訓(xùn)可以提高學(xué)員操作技能和滿意度，特別是師生互動型教學(xué)方法對學(xué)員主動救援信心的建立更為有效，計算機(jī)視頻或軟件形式的互動培訓(xùn)可以作為傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)方式的補充，在推廣CPR 技能中起到良好的促進(jìn)作用，有利于提高CA 患者的高質(zhì)量救治水平。由于互動教學(xué)特別是計算機(jī)軟件互動或高保真模擬人與學(xué)員的互動培訓(xùn)教學(xué)方法應(yīng)用時間不長，本研究納入文獻(xiàn)相對較少、樣本量小，且結(jié)局指標(biāo)并不同，可能導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性較大。未來需開展更多的多中心、大樣本隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步探討互動教學(xué)對接受心肺復(fù)蘇培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)效果，為高質(zhì)量CPR 培訓(xùn)的普及和推廣提供實踐依據(jù)。