王珉濤，周 霞

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

龐貝?。ㄓ址Q為糖原累積?、蛐停┦且环N常染色體隱性遺傳病，其特征是溶酶體酸性α-葡糖苷酶（acid alpha-glucosidase，GAA）基因突變導(dǎo)致GAA 酶活性降低或缺乏，糖原不能分解而貯積在各種組織的溶酶體內(nèi)，導(dǎo)致心肌、呼吸肌及骨骼肌等進(jìn)行性損害，以及各種神經(jīng)功能損害[1]。根據(jù)臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，該病可分成嬰兒型龐貝?。╥nfantile-onset Pompe disease，IOPD）和 晚 發(fā)型 龐 貝 ?。╨ate-onset Pompe disease，LOPD）。IOPD 患兒病情進(jìn)展迅速，絕大多數(shù)患兒表現(xiàn)為肥厚性心肌病、心臟腫大、肌肉無力及呼吸功能不全，若無有效治療，常于1 歲左右死于心力衰竭及呼吸衰竭[2]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，龐貝病在全球的發(fā)病率為1/200 000～1/40 000，與患兒種族及疾病臨床分型有關(guān)[3]。盡管龐貝病目前無根治方法，但可使用酶替代療法（enzyme replacement therapy，ERT）改善患者的癥狀、阻止疾病的進(jìn)展。2006 年，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)使用重組人類α-葡糖苷酶（recombinant human acid alpha-glucosidase，rhGAA）治療IOPD患兒，表示IOPD 患兒在6月齡前開始接受ERT 可延長壽命且3 年內(nèi)病死風(fēng)險(xiǎn)下降95%[4]。2020 年7 月，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院小兒神經(jīng)專科收治1 例IOPD 患兒，經(jīng)多方位的聯(lián)合治療與精心護(hù)理，患兒癥狀明顯較治療前改善，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患兒，女，六個(gè)月，因“呼吸困難、肌張力低下”6 月入院?；純? 月齡時(shí)出現(xiàn)豎頭不穩(wěn)、四肢松軟及肢體活動(dòng)減少等體征，基因檢測提示GAA 復(fù)合雜合突變；患兒4 月齡時(shí)四肢活動(dòng)增加但仍存在肌張力減低，遂至我院門診就診，糖原貯積癥酶學(xué)檢查提示GAA 0.13 umol/L，以“糖原累積?、蛐汀笔罩稳朐骸?/p>

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸患兒入院時(shí)口周發(fā)紺，出現(xiàn)輕度呼吸三凹征，胸骨左緣3～4肋間可聞及3級(jí)收縮期雜音，四肢肌張力下降、肌力3級(jí)。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.3×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶168.7 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶557.9 U/L，乳酸脫氫酶2 157.0 U/L，肌酸激酶1377.1 U/L，肌紅蛋白326.2 ug/L；心臟彩超提示左室壁及右室壁均明顯增厚；肺功能檢查提示潮氣量不足、呼氣時(shí)間延長、阻塞性中輕度小氣道通氣功能障礙；格塞爾發(fā)育量表(Gesell Developmental Schedules)評(píng)估患兒適應(yīng)性行為、語言行為、個(gè)人社交行為輕度落后，大運(yùn)動(dòng)行為極重度落后，精細(xì)運(yùn)動(dòng)行為處于異常邊緣。入院診斷完善為：糖原累積?、蛐?、先天性心臟病、粒細(xì)胞減少癥。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診建議患兒行ERT，并定期復(fù)查彩超監(jiān)測心肌肥厚變化趨勢。遵醫(yī)囑予以患兒螺內(nèi)酯片（1.5 mL，1次/d）口服降低心臟負(fù)荷、改善心肌纖維化，美托洛爾片改善心室重構(gòu)，磷酸肌酸和維生素C營養(yǎng)心肌，葡醛內(nèi)酯和復(fù)方甘草酸苷片護(hù)肝。第1次ERT 及對(duì)癥支持治療后，患兒的缺氧情況得到改善，口周發(fā)紺及全身蒼白現(xiàn)象得到緩解，血氧飽和度可維持在95%以上，呼吸形態(tài)平穩(wěn)，無明顯氣促、氣喘及痰鳴音現(xiàn)象；心功能損害程度相對(duì)穩(wěn)定；體質(zhì)量緩慢增長；情緒穩(wěn)定?；純杭覍僮杂X患兒豎頭較治療前穩(wěn)定，哭聲較治療前響亮。因ERT 治療周期長，需反復(fù)多次進(jìn)行藥物治療。因此，患兒在入院后第9 天出院，囑患兒家屬定期帶患兒回院接受ERT。第2 次ERT 出院后，患兒家屬未遵醫(yī)囑給患兒服用藥物，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)無尿、低熱等癥狀。肝功能檢查提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶214.8 U/L；B 型鈉尿肽前體＞25 000.0 pg/mL；心臟彩超提示室壁增厚；胸部CT顯示心臟明顯增大，以左室、右室增大為主；肺部檢查顯示雙肺感染性病變。多項(xiàng)檢查提示患兒心功能損害加重，預(yù)后不良。給予患兒抗感染治療后，患兒雙肺感染性病變好轉(zhuǎn)。第3 次ERT 及強(qiáng)心、護(hù)肝、補(bǔ)液、調(diào)節(jié)免疫、營養(yǎng)支持、吞咽及肺康復(fù)訓(xùn)練等對(duì)癥支持治療后，患兒一般情況尚可，雙上肢出現(xiàn)自主活動(dòng)、雙下肢未見基本活動(dòng)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶177 U/L，B 型鈉尿肽前體13 506.0 pg/mL，患兒病情得到進(jìn)一步控制。第8 次ERT后，患兒雙上肢有自主活動(dòng)，雙下肢偶可見在床面上平行移動(dòng)，但不能上抬。第19 次ERT 后，患兒眼神交流增多，易被逗笑，可保持豎頭4～5 min，雙上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增多，偶可有側(cè)位翻身至平躺位，睡眠中可由平躺位翻身為側(cè)躺，雙足偶可平移2 cm 左右。目前，患兒已完成第29 次ERT。治療后患兒精神飲食可，生命體征平穩(wěn)，動(dòng)態(tài)心電圖未見惡性心律失常、心率110～120 次/min，肺部CT 及心臟彩超提示未見疾病明顯進(jìn)展，血氧飽和度均維持在95%以上，偶可自主進(jìn)食牛奶，體質(zhì)量緩慢增長，上肢可自主活動(dòng)，下肢偶可在床面平移活動(dòng)。

2 護(hù)理

2.1 ERT 用藥護(hù)理患兒入院后選用美而贊（Myozyme，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)：JS20130050；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：S20150049；廠家：Genzyme Ireland Limited）進(jìn)行治療，該藥是目前國內(nèi)唯一獲批的用于龐貝病的酶代替治療藥物。實(shí)施ERT 前，先根據(jù)兒童糖原累積?、蛐驮\斷及治療中國專家共識(shí)[5]對(duì)患兒進(jìn)行GAA 酶活性、GAA 基因變異及運(yùn)動(dòng)、呼吸、營養(yǎng)狀態(tài)和心臟功能[6]等方面的評(píng)估。再建立靜脈通道給予患兒地塞米松以預(yù)防變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，并在床旁備好負(fù)壓吸引和簡易呼吸加壓球囊等急救物品。此外，心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，觀察其尿量和顏色。美而贊藥物（50 mg/支）配制包括5個(gè)關(guān)鍵步驟。①復(fù)溫：冷藏箱取出藥物在室溫下靜置約30 min。②溶解：避光環(huán)境下操作。將10.3 mL注射用水沿藥瓶瓶壁緩慢注入，防止產(chǎn)生泡沫；稍傾斜并輕柔翻動(dòng)藥瓶至藥粉完全溶解。③檢查：對(duì)藥液進(jìn)行檢查，有不透明顆粒物或變色則棄用，可能有白色細(xì)絲或半透明纖維可在給藥時(shí)通過過濾器過濾。④抽液：針管貼近藥瓶瓶壁緩慢抽取藥液，避免注射器內(nèi)產(chǎn)生泡沫。⑤稀釋：排出輸液袋內(nèi)空氣后，將藥液緩慢注入0.9%氯化鈉注射溶液（2.5～90 mL）中稀釋為濃度為0.5～4 mg/mL 的溶液。避免把藥液注入到輸液袋空氣中，以防輸液袋內(nèi)產(chǎn)生泡沫，最后輕柔倒轉(zhuǎn)或按壓輸液袋。注意美而贊藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，不能提前配制藥物。根據(jù)患兒體質(zhì)量，美而贊用量20 mg/kg。遵醫(yī)囑每2 周靜脈輸注給藥1 次，輸注時(shí)使用0.2 μm的過濾器進(jìn)行在線過濾；起始輸注速率不超過1 mg/（kg·h），待患兒耐受，每30 min 增加2 mg/（kg·h）直至最大輸注速率7 mg/（kg·h），大約4 h 內(nèi)輸注完成。輸注過程輸液袋和輸液器均需避光處理，且不與其他藥物使用同一個(gè)靜脈通路。rhGAA的不良反應(yīng)主要有速發(fā)過敏反應(yīng)、嚴(yán)重超敏反應(yīng)、免疫介導(dǎo)反應(yīng)及急性心肺衰竭。速發(fā)過敏反應(yīng)和嚴(yán)重超敏反應(yīng)常在藥物輸注3 h 內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱、缺氧、呼吸窘迫、心動(dòng)過速或過緩、支氣管痙攣、低血壓、血管性水腫及皮疹等[7]。因此，在輸注藥物過程中，密切監(jiān)測患兒生命體征，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)應(yīng)立即停止藥物輸注[8]，保留輸注藥液，并進(jìn)行對(duì)癥處理。本例患兒住院接受ERT 期間未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

2.2 呼吸系統(tǒng)護(hù)理患兒入院時(shí)口周發(fā)紺，全身皮膚蒼白，出現(xiàn)輕度呼吸三凹征。及時(shí)給予患兒心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)觀察并記錄患兒的呼吸狀態(tài)（呼吸音、呼吸頻率）及血氧飽和度，并在床旁備負(fù)壓吸引和簡易復(fù)蘇囊等急救物品；遵醫(yī)囑給予患兒經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量吸氧。待患兒呼吸穩(wěn)定期間，經(jīng)留置鼻胃管鼻飼奶粉，鼻飼速度宜緩慢，防止患兒嗆奶?；純汉粑o力促排痰，需時(shí)常觀察患兒呼吸狀態(tài)。若聽到明顯痰鳴音，及時(shí)予以患兒霧化吸入、拍背及吸痰；若患兒出現(xiàn)肺部感染，及時(shí)遵醫(yī)囑予以患兒抗感染治療，密切關(guān)注患兒體溫、呼吸及出入量變化等。IOPD 患兒常伴隨不同程度的呼吸肌受累，易出現(xiàn)呼吸困難、夜間睡眠呼吸障礙等問題[5]。因此，保證呼吸順暢，維持正常的血氧飽和度對(duì)于IOPD患兒尤其重要。經(jīng)對(duì)癥治療和護(hù)理，本例患兒缺氧情況較治療前好轉(zhuǎn)，血氧飽和度可維持在95%以上；呼吸形態(tài)較治療前平穩(wěn)，無明顯氣促、氣喘及痰鳴音現(xiàn)象。

2.3 心功能損害護(hù)理IOPD 患兒因缺乏GAA，糖原不能及時(shí)分解并堆積在溶酶體中，會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚和心功能損害[9]?；純喝朐簳r(shí)心功能檢查提示心臟左、右室壁均明顯增厚，并存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等情況，心功能評(píng)定為Ⅲ級(jí)。遵醫(yī)囑使患兒保持斜坡臥位（抬高床頭15°～30°），這有助于膈肌下降，并有利于呼吸、減少靜脈血回流量和減輕心臟負(fù)擔(dān)?；純鹤≡浩陂g，每小時(shí)記錄患兒心率、呼吸及血壓等基本生命體征；并定期復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，觀察患兒是否存在心律失常情況。盡量集中進(jìn)行醫(yī)療問診及護(hù)理操作，以減少對(duì)患兒的外界刺激，保證患兒充分休息時(shí)間。同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)心功能不全藥物的管理使用辦法。此外，完善心功能相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，以把握該病發(fā)展趨勢，有助于進(jìn)一步指導(dǎo)后續(xù)治療與判斷預(yù)后。本例患兒在住院期間，其心功能損害程度相對(duì)穩(wěn)定，并未進(jìn)一步加重，臨床上予以繼續(xù)觀察。

2.4 營養(yǎng)支持護(hù)理IOPD 患兒因骨骼肌損害，吞咽功能出現(xiàn)減退，進(jìn)而引發(fā)喂養(yǎng)困難，對(duì)患兒的整體營養(yǎng)狀態(tài)造成嚴(yán)重影響[10]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)常導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長，盡早給予其營養(yǎng)支持能有效節(jié)約醫(yī)療資源[11]?；純喝朐汉蠼?jīng)格塞爾發(fā)育量表評(píng)估，提示發(fā)育落后。一方面，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。留置鼻胃管行人工喂養(yǎng)（奶粉），鼻飼速度宜緩慢，以防患兒出現(xiàn)嗆咳和嘔吐。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)留置胃管的護(hù)理，并對(duì)患兒家屬進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理健康宣教。另一方面，根據(jù)患兒身體活動(dòng)狀況協(xié)助增強(qiáng)患兒運(yùn)動(dòng)鍛煉強(qiáng)度，并定期評(píng)估患兒的生長發(fā)育水平。本例患兒經(jīng)積極營養(yǎng)支持與護(hù)理，其體質(zhì)量正逐步緩慢增長。

2.5 心理護(hù)理龐貝病是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，雖然ERT 對(duì)龐貝病有一定效果，但也存在如自體免疫不耐受性和高敏性等[12]局限性。此外，ERT價(jià)格昂貴，患兒需終生用藥，患兒自身需經(jīng)受長期治療給身心帶來的影響，其家屬也承受著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理壓力。因此，在實(shí)施ERT 前，可向患兒家屬詳細(xì)介紹多渠道申請(qǐng)救助通道相關(guān)信息；在ERT 治療過程中，給予患兒優(yōu)質(zhì)護(hù)理的同時(shí)就患兒病情進(jìn)展，藥物的配制、藥物輸注注意事項(xiàng)及潛在的不良反應(yīng)與患兒家屬保持實(shí)時(shí)的、良好的溝通；對(duì)患兒家屬的急躁、焦慮等負(fù)性情緒進(jìn)行安撫，并對(duì)患兒病情和住院生活予以最大程度的關(guān)心與幫助。該患兒家屬在患兒住院期間情緒穩(wěn)定，并能積極配合醫(yī)護(hù)人員完成患兒的相應(yīng)治療輔助工作。

2.6 出院指導(dǎo)指導(dǎo)患兒家屬按時(shí)給患兒服用護(hù)心、護(hù)肝藥物，加強(qiáng)患兒營養(yǎng)護(hù)理，并每2 周帶患兒回院接受1 次ERT。出院前向患兒家屬說明患兒下次入院日期并幫助其預(yù)約，在臨近下次入院治療日期時(shí)電話提醒并詢問患兒相關(guān)癥狀、指導(dǎo)相應(yīng)護(hù)理措施。囑患兒家屬在患兒出院后繼續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，若患兒出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、發(fā)紺、呼吸障礙、血氧飽和度明顯降低或暈厥等情況，應(yīng)及時(shí)來院就醫(yī)治療，以防病情進(jìn)一步進(jìn)展。

3 小結(jié)

通人工輸注rhGAA，減少糖原在心肌、平滑肌及骨骼肌的貯積，改善相應(yīng)癥狀，預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展，可以提高IOPD 患兒的存活率與生活質(zhì)量。本例患兒在接受ERT 期間，護(hù)理人員全方位加強(qiáng)對(duì)患兒心肺功能及生長發(fā)育水平的評(píng)估與監(jiān)測，這對(duì)把握患兒病情的發(fā)展及指導(dǎo)治療具有重要意義。此外，嚴(yán)格落實(shí)rh-GAA 藥物和其他藥物的管理與護(hù)理，加強(qiáng)患兒飲食護(hù)理、出院指導(dǎo)及患兒家屬心理護(hù)理工作，加強(qiáng)對(duì)患兒家屬關(guān)于患兒營養(yǎng)支持及藥物護(hù)理等方面的健康宣教，提高患兒家屬對(duì)該疾病的認(rèn)知與管理水平，也為患兒治療的順利推進(jìn)提供保障，進(jìn)而加速患兒的康復(fù)進(jìn)程。