馬倩文，鄢 雨，，張 萌，陳紅芳，萬艷平

（1. 南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001；2. 南華大學附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是當慢性腎臟病患者的腎功能逐漸下降最終發(fā)展為終末期腎病時，用以清除體內毒素及多余液體的一種腎臟代替療法[1]。據(jù)報道，全球一共有超過300萬人接受透析治療[2]，我國接受MHD 的患者已約達69.5 萬人[3]。研究顯示，MHD 患者因為需要長期且頻繁地進行血液透析以維持基本的生理功能，失去了原本的生活規(guī)律和社交，其抑郁癥患病率達22.8%～39.3%[4]，身心健康存在較大問題，需被重視和關注。主觀幸福感（subjective well-being，SWB）是指某一種社會群體的個體成員根據(jù)自己設定的標準對個人生活質量的整體評估[5]。高水平的SWB 往往與更長的生存期和良好的生活水平，以及更好的社會關系、工作表現(xiàn)和創(chuàng)造力等有關[6]。已有調查顯示，大多數(shù)MHD 患者的SWB 處于中低水平[7]。領悟社會支持（perceived social support，PSS）是指個體對從其社會關系和社會交往中可能獲得的支持以及所獲得支持的質量的滿意程度[8]，與SWB 呈正相關[9]。自我接納即接納自己的身體和行為表現(xiàn)、情緒狀態(tài)和過往，能自我認可[10]。自我接納程度越高，個體SWB水平越高。目前，國內外對SWB、PSS、自我接納三者之間的關系研究較少，且主要以學生為研究對象[11]。因此，本文以MHD 患者為研究對象，對自我接納在PSS 與SWB 的中介作用進行分析驗證，旨在為提高MHD患者的SWB水平提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象2020 年8 月至2021 年1 月，采用便利抽樣法選取收治于衡陽市某三級甲等醫(yī)院血液凈化中心的維持性血液透析患者作為研究對象。納入標準：①根據(jù)《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南》[12]確診為終末期腎臟病并已接受血液透析≥3 個月；②年齡≥18周歲；③有較好的理解和溝通能力；④自愿參與本研究。排除標準：①有精神疾病者；②病情嚴重無法配合調查者。根據(jù)Kendall的樣本估算方法，樣本含量至少為研究變量個數(shù)的10倍。本研究設計變量共19個（個人基本情況統(tǒng)計變量8 個，領悟社會支持3 個，總體幸福感6 個，自我接納2 個），因此樣本量至為190 例，考慮到10%的樣本流失率，計算所需最小樣本量為211例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表由研究者通過文獻回顧并根據(jù)研究目的及研究內容自行設計，內容包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、家庭人均月收入、透析年限及透析頻率等。

1.2.1.2 總體幸福感量表（General Well-Being Scale，GWBS）由Fazio[13]編制、段建華[14]翻譯，用以評估一般人群的SWB 水平。GWBS 共33 個條目，本次調查以GWBS 前18 個條目的總分作為總體幸福感指標，包括對健康的擔心、精力、對生活的滿足和興趣、憂郁或愉快的心境、對情感和行為的控制、松弛與緊張6 個維度。條目2、5、6、7 采用Likert 5 級評分法，條目1、3、4、8～14 采用Likert 6 級評分法，條目15～18 采用Likert 10 級評分法，其中條目1、3、6、7、9、11、13、15、16 為反向評分。前18個條目總分0～120分，分為3個水平：≤48 分為主觀幸福感水平低，49～72 分為主觀幸福感水平中等，73～120 分為主觀幸福感水平高；分值越高，表示個體主觀幸福感水平越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.82。

1.2.1.3 領悟社會支持量表（Perceived social support scale，PSSS）由Zimet 等[15]編制、黃麗[16]翻譯修訂，用以評定調查對象的社會支持情況。PSSS 包括家庭內支持、朋友支持、其他支持3 個維度，共12 個條目。各條目均采用Likert 7 級評分法，從“極不同意”到“極同意”分別評1～7分。量表總分12～84分，得分越高，表明個體感受到的社會支持越高。本研究中該量表的Cronbach’s α為0.956。

1.2.1.4 自我接納量表（Self-acceptance Questionnaire，SAQ）由叢中等[17]編制，用以評定調查對象的自我接納情況。SAQ 包括自我接納和自我評價2 個維度，共16 個條目。各條目均采用Likert 4 級評分法，“非常相同”“基本相同”“基本相反”“非常相反”依次評1、2、3、4分。量表總分16～64分，分值越高，表示被試者的自我接納程度越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.887。

1.2.2 調查方法研究者使用統(tǒng)一規(guī)范指導語，向患者逐一解釋本研究調查目的、內容及意義，取得患者同意后，采用一對一的形式指導患者填寫問卷，時長約為15～20 min，不要求署名，并當場回收。本研究共發(fā)放問卷260 份，回收有效問卷248 份，有效回收率為95.38%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用例數(shù)、構成比描述；相關性分析采用Pearson 相關；采用Harman 單因素檢驗法檢驗共同方法偏差，采用AMOS 18.0 和Bootstrap 方法對中介模型進行檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 MHD 患者一般資料本研究調查的248 例患者年齡21～79 歲，平均年齡（55.14±12.60）歲，其他一般資料見表1。

2.2 MHD 患者PSSS、SAQ 與GWBS 得分的相關性分析248 例MHD 患者GWBS、PSSS、SAQ 及各維度得分見表2。PSSS、SAQ 及各維度得分與GWBS 及各維度得分均呈正相關（P＜0.05），見表3。

2.3 自我接納的中介作用Harman 單因素檢驗結果顯示，特征值大于1 的因子共有10 個，并且第1 因子解釋的變異量為36.827%，低于40%的臨界標準，說明本研究數(shù)據(jù)的共同方法偏差問題并不嚴重。以領悟社會支持為自變量、自我接納為中介變量、主觀幸福感為因變量建立中介模型。經模型修正后，模型各項指標：x2/df=2.189（≤3），RMSEA=0.069（≤0.08），GFI=0.940（＞0.90），CFI=0.976（＞0.90），NFI=0.956（＞0.90）。各項擬合指標均達到標準，說明假設模型模型的擬合度較好，假設模型成立，結果見圖1。采用Bootstrap 法對中介效應進行驗證，將抽取次數(shù)設置為2 000，計算95%的置信區(qū)間。結果顯示，領悟社會支持對主觀幸福感的總效應、直接效應和間接效應的95%置信區(qū)間均未包含0，說明自我接納在領悟社會支持與主觀幸福感之間起部分中介作用（間接效應=0.58×0.13=0.0754），占總效應的65.34%（總效應=0.0754+0.04=0.1154）。

表1 MHD患者一般資料 （N=248）

表2 MHD患者GWBS、PSSS、SAQ及各維度得分

圖1 MHD患者自我接納、領悟社會支持與主觀幸福感的關系模型

3 討論

3.1 MHD 患者主觀幸福感處于中等水平表2 顯示，被調查的248 例MHD 患者的主觀幸福感得分為（55.41±12.21）分，說明MHD患者的主觀幸福感處于中等水平，與康雄等[18]的研究結果一致。血液透析對終末期腎臟病患者來說是一個維持基本生理活動的長期治療過程，對身體健康狀況的擔憂、透析過程中反復動靜脈穿刺及透析導致的各種相關并發(fā)癥和經濟壓力均給患者生理和心理造成了很大程度的創(chuàng)傷。因此，MHD 患者的主觀幸福感水平整體不高，有待加強。研究表明，適量的運動訓練不僅有利于改善患者病情，還可以提高患者自我應對能力及幸福感水平[19]。醫(yī)護人員應重視MHD 患者的心理健康狀況，建議采用正念、認知行為療法及復原力訓練等心理學干預方法幫助患者改善心理問題、轉變對待生活問題的態(tài)度、消除負性認知。同時，結合患者的病情和個人基本情況，推薦并鼓勵其進行不同強度和方式（步行、瑜伽、肌肉放松或強化訓練[20]）的運動訓練，逐步提升其主觀幸福感水平。

表3 MHD患者PSSS、SAQ與GWBS得分的相關性分析 （r值）

3.2 MHD 患者領悟社會支持與主觀幸福感呈正相關表3 顯示，MHD 患者的PSSS 及各維度得分與GWBS 及各維度得分均呈正相關（P＜0.05），與以其他人群為研究對象的研究結果一致[21]。研究表明，終末期腎臟病治療時間長、費用高等特點會引發(fā)MHD患者自我角色在家庭中的轉變和社會關系的調整[22]，進而導致患者領悟社會支持水平偏低，易產生負性情緒和不良的心理狀態(tài)[23]。社會支持水平的降低會使MHD患者缺乏安全感、增加不確定感，并對其治療依從性和生活質量造成影響[24-25]。因此，作為來自外界的、MHD患者更加依賴支持的主要人群，醫(yī)護人員應加強基礎的護理人文關懷，針對性地給予患者關注并向其提供更多的其他社會支持渠道和信息（如進行團體心理干預、開展腎友會、舉辦疾病知識講座等），同時對患者進行積極的心理干預以提升其對社會支持的領悟能力、減少其因疾病而產生的不良情緒，使患者感知到更多的社會支持以提高其主觀幸福感水平。

3.3 MHD 患者自我接納在領悟社會支持和主觀幸福感中的中介效應由表3 可知，MHD 患者SAQ 及各維度得分與GWBS 及各維度得分均呈正相關（P＜0.05），與以往研究普通人群的研究結果一致[26]。圖1 顯示，MHD 患者自我接納在領悟社會支持與主觀幸福感之間起部分中介作用，占總效應的65.34%。這說明MHD患者領悟社會支持在直接影響主觀幸福感的同時，還可通過自我接納間接地對主觀幸福感產生影響。領悟社會支持水平高的個體感受到身邊家人、朋友的關愛和幫助也越多，能對自我有清晰的認知并肯定自身的價值，進而保持積極樂觀的心態(tài)和高水平的主觀幸福感。研究表明，個體主觀幸福感水平越高，患抑郁或焦慮的概率越低，生活質量水平也越高[27]。Huang 等[28]的研究結果指出，個體在社會環(huán)境中得到他人理解和支持的程度與個體對自我的認知與評價存在緊密聯(lián)系，個體所感受到的社會支持力度將會持續(xù)影響著其自我認知和自我接納水平。因此，為提高MHD患者的主觀幸福感水平，可在患者從社會角色轉變的過程中給予幫助和開導，幫助患者接納自我，緩解患者緊張焦慮的情緒，指導患者將內心的疑問多與家人、朋友、醫(yī)護人員交流，提升其社會支持與自我接納水平[29]。同時，還可通過教育性和支持性團體治療等方法來幫助患者擴展人際關系、改善感知能力、提高領悟社會支持水平，以持續(xù)提升患者主觀幸福感水平[30]。只有患者自身認同自己，并感知到旁人的關愛，增加與外界的互動，才能有效提高自身幸福感。

4 小結

此次研究所調查的248 例MHD 患者主觀幸福感處于中等水平，有待進一步提高，其自我接納在主觀幸福感與領悟社會支持中起部分中介作用。為提高MHD 患者主觀幸福感水平，醫(yī)護人員在關注患者領悟社會支持力度的同時，還應注重對患者自我接納程度的評估，可通過同時提高患者領悟社會支持力度和自我接納程度以進一步提升其主觀幸福感水平。本研究受時間、人力、物力等限制，調查對象僅涉及衡陽市1所三級甲等醫(yī)院，可能會造成研究結果的局限性。今后研究可進一步選取不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院、不同階段MHD患者進行調查，以驗證模型的適用性；另外，可以探討不同透析方式是否同樣適用本研究結論，以進行對比分析，為臨床護理及健康宣教提供參考。