王 睿，王文娟，尹正芳，郭清民，熊正方

(青海省人民醫(yī)院1.生殖醫(yī)學(xué)中心；2.婦科，青海 西寧 810000)

維生素D是人體所必須的類固醇激素，當(dāng)其進入機體后，會經(jīng)過兩次羥基轉(zhuǎn)化過程。其中，在肝臟中第一次羥化合成的25-羥基維生素D[25(OH)D]在人體中最為穩(wěn)定且含量較高[1]。多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一，該病患者有高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變及排卵障礙等臨床指征。已有研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率均顯著高于非PCOS者[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，PCOS患者普遍存在維生素D缺乏現(xiàn)象[3]。維生素D受體在女性生殖系統(tǒng)內(nèi)廣泛存在，可與維生素D結(jié)合，進而影響女性的妊娠結(jié)局。此前雖有研究報道了維生素D水平與不孕女性體外受精/胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVE-ET)臨床妊娠結(jié)局的關(guān)系[4]，但針對PCOS患者的研究較少。本研究通過測定PCOS患者血清及卵泡液中25(OH)D的水平，旨在探討維生素D對PCOS患者IVE-ET妊娠結(jié)局的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2019年5月至2020年5月在青海省人民醫(yī)院生殖中心初次就診的不孕伴有PCOS并進行IVE-ET治療的80例患者作為研究對象。根據(jù)是否臨床妊娠，將其分為臨床妊娠組(n=38)和臨床未妊娠組(n=42)。研究對象的納入標準如下：①患者年齡≤35歲，未避孕時間≥1年；②所有患者的診斷符合2003年制定的鹿特丹標準。排除標準：①合并其他內(nèi)分泌疾?。虎谧訉m畸形；③生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；④夫妻雙方或任一方有染色體異常。本研究經(jīng)青海省人民醫(yī)院倫理委員會批準，且所有受試者均知情同意。

1.2治療方法

本研究所有患者均采用黃體期長方案，黃體中期注射1.25～1.88mg達菲林(益普生，美國)進行降調(diào)。之后在經(jīng)期的第2～4天進行檢查，當(dāng)患者血清促卵泡生成素<5mIU/mL、血清雌二醇<50pg/mL、子宮內(nèi)膜厚度≤5mm、血清黃體生成素<5mIU/mL時用促性腺激素(gonadotropins,Gn)(普麗康，美國)進行促排卵。當(dāng)≥3個卵泡直徑超過18mm時給予注射人絨毛促性腺激素(human chorionia gonadotropin,HCG)(珠海麗珠醫(yī)藥)6 000～10 000IU，35～38h后進行穿刺取卵。卵母細胞在培養(yǎng)4～6h后進行常規(guī)IVF或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)，若IVF不受精則于次日補ICSI。3日后根據(jù)患者子宮內(nèi)膜、卵巢及受精卵情況選擇1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎進行移植。移植后14天通過檢測血HCG以確定是否生化妊娠，34天通過陰道超聲檢查以確定是否臨床妊娠。

1.3血清及卵泡液中25(OH)D測定

于IVF/ICSI治療前抽取患者空腹靜脈血5mL，于3 000r/min離心10min后取上清液進行25(OH)D水平檢測；在經(jīng)陰道超聲陰道取卵時收集卵泡液，排除被污染的卵泡液后將其以3 000r/min離心10min，取上清液于-70℃保存?zhèn)溆?。本研究按照試劑盒說明書，通過ELISA法測定血清及卵泡液中25(OH)D水平。

1.4觀察指標

收集各組孕婦的臨床資料、促排卵情況、胚胎移植個數(shù)、血清及卵泡25(OH)D水平、卵子成熟率、受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率等。將血清25(OH)D≤20μg/L定義為維生素D缺乏，20～30μg/L定義為維生素D不足，≥30μg/L定義為維生素D充足。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組受試者臨床資料的比較

兩組受試者在年齡、不育年限、BMI、基礎(chǔ)促卵泡生成素、基礎(chǔ)雌二醇、基礎(chǔ)泌乳素、基礎(chǔ)睪酮、基礎(chǔ)孕酮、抗苗勒試管激素等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組受試者臨床資料的比較

2.2兩組受試者促排卵情況的比較

兩組受試者在Gn總劑量、Gn總時間、HCG日內(nèi)膜厚度及卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)胚率、移植日內(nèi)膜厚度等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而臨床妊娠組患者的受精率顯著高于臨床未妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.236，P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組受試者促排卵情況的比較

2.3兩組受試者血清和卵泡液中25(OH)D水平及相關(guān)性分析

臨床妊娠組受試者血清25(OH)D水平和卵泡液中25(OH)D水平均明顯高于臨床未妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別是2.446、2.893，P<0.05)，詳見表3。相關(guān)分析顯示，血清與卵泡液中25(OH)D水平呈正相關(guān)(r=0.981，P<0.001)，見圖1。

表3 兩組受試者血清和卵泡液中25(OH)D水平的比較

圖1 血清與卵泡液25(OH)D水平的相關(guān)性

2.4妊娠結(jié)局影響因素的Cox回歸分析

Cox回歸分析顯示，血清25(OH)D水平(HR=2.874，95%CI：1.532～4.624)、卵泡液25(OH)D水平(HR=2.338，95%CI：1.283～3.517)是影響受試者臨床妊娠結(jié)局的獨立因素，其水平越高臨床妊娠成功的可能性越大，見表4。

表4 妊娠結(jié)局影響因素的Cox回歸分析

3討論

3.1維生素D對PCOS患者的影響

胰島素抵抗(insulin resistance，IR)已被證明是PCOS的主要發(fā)病機制之一[5]。一項關(guān)于該病患者維生素D狀況的調(diào)查表明，患者體內(nèi)維生素D水平與IR呈負相關(guān)，與胰島素敏感性呈正相關(guān)[6]。已有研究表明，維生素D可參與IR的調(diào)節(jié)，其水平降低會加重PCOS患者的不育[7-8]。此外，維生素D是鈣穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)激素。鈣已被證明可在卵母細胞激活和成熟過程中發(fā)揮作用，從而促進卵泡發(fā)育[9]。在這種情況下，維生素D和鈣的補充可能會導(dǎo)致PCOS婦女月經(jīng)周期正?；团怕鸦謴?fù)。近年來，維生素D水平對PCOS患者IVE-ET術(shù)后妊娠結(jié)局的影響已成為研究熱點。

3.2維生素D對IVF-ET患者妊娠結(jié)局的影響

25(OH)D是人體維生素D的主要循環(huán)形式，在本研究中發(fā)現(xiàn)臨床妊娠組患者的受精率、血清及卵泡液25(OH)D水平均顯著高于臨床未妊娠組，且血清與卵泡液25(OH)D水平呈正相關(guān)。Ozkan等人[10]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)IVF-ET治療后，與未妊娠組相比，妊娠組患者卵泡液中25(OH)D水平顯著升高。Ciepiela等[11]對198名接受IVF-ET的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，其臨床妊娠率與血清25(OH)D水平呈正比。路紅琴等人[12]的研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)IVF-ET治療后，未妊娠組患者卵泡液中25(OH)D水平顯著低于妊娠組。本研究結(jié)果與上述研究較為一致。

3.3維生素D影響IVF-ET患者妊娠結(jié)局的機制探討

本研究Cox回歸分析顯示，血清和卵泡液25(OH)D水平均為影響PCOS患者IVF-ET術(shù)后臨床妊娠結(jié)局的獨立相關(guān)因素。已有研究證明，子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎種植成功率至關(guān)重要的因素之一，維生素D可通過與維生素D受體結(jié)合時降低脂肪細胞對子宮內(nèi)膜容受性的影響，進而提高患者受精率[13-14]。動物試驗發(fā)現(xiàn)，維生素D可通過增加顆粒細胞表面FSH受體的敏感性和穩(wěn)定性，進一步提高卵子質(zhì)量[15]。此外，維生素D還能維持母體免疫細胞的動態(tài)平衡，在降低自然殺傷細胞毒性的同時增加細胞的免疫耐受性，以此來提升胚胎種植率[16-18]。上述研究均可反映維生素D是影響IVF-ET術(shù)后臨床妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素。

綜上所述，血清25(OH)D和卵泡液25(OH)D水平是PCOS患者IVF-ET成功的獨立預(yù)測因素，且二者的水平呈正相關(guān)。但本研究樣本量較小，因此研究結(jié)果可能有一定的局限性，后續(xù)還需更大規(guī)模樣本量研究進一步予以論證。