沈 蕊，楊 麗，王立聰，唐友池，劉秀玲，陳小勁，張 彤

(1.北京市朝陽區(qū)婦幼保健院，北京 100021； 2.中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；3.首都兒科研究所，北京 100020)

輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)指運用醫(yī)學技術(shù)和方法對配子、合子、胚胎進行人工操作，以達到受孕目的的技術(shù)，分為人工授精、體外受精-胚胎移植技術(shù)及其各種衍生技術(shù)[1]。自1978年第一例體外受精胎兒誕生以來，輔助生殖技術(shù)發(fā)展迅猛，成功率不斷提高，越來越多的不孕不育家庭通過ART受孕，全世界已有約700萬輔助生殖嬰兒出生[2]。一項我國133家生殖醫(yī)學中心調(diào)查顯示，2013年至2016年約有47萬嬰兒經(jīng)ART助孕出生[3]。ART妊娠已成為現(xiàn)代醫(yī)學不可或缺的一部分。然而，ART助孕的過程可能會讓人產(chǎn)生焦慮、抑郁、低自尊、婚姻不滿等不良情緒[4-5]。抑郁是妊娠期間最常見的不良情緒，然而關于ART妊娠孕產(chǎn)婦抑郁發(fā)生情況的報道有限，且研究發(fā)現(xiàn)并不一致。有研究發(fā)現(xiàn)ART妊娠抑郁水平與自然妊娠相似或更低[5-7]，也有研究認為ART妊娠晚期和分娩后表現(xiàn)出更高抑郁水平[8]。此外，抑郁的發(fā)生隨時間而波動，妊娠期間不同調(diào)查時點抑郁的發(fā)生率可能不盡相同。為科學分析各孕期ART妊娠孕產(chǎn)婦抑郁的發(fā)生情況，探討ART妊娠者抑郁的發(fā)生風險，我們開展了本項研究，旨在為ART妊娠孕產(chǎn)婦心理反應的干預提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2019年8月至2022年2月期間分娩且于北京市朝陽區(qū)建檔的孕產(chǎn)婦，以ART妊娠孕產(chǎn)婦為觀察組，自然妊娠孕產(chǎn)婦為對照組。納入標準：孕產(chǎn)婦于孕早期、孕中期、孕晚期及產(chǎn)后42天內(nèi)進行4次抑郁評估；排除孕產(chǎn)婦一般人口學及孕產(chǎn)史等信息記錄不完整的個案。經(jīng)篩選，符合上述標準者共計8 155例，其中ART妊娠者497例，自然妊娠者7 658例。以年齡、工作、教育、民族及孕前身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)作為配比條件，按照1:3的比例對觀察組和對照組進行傾向評分匹配。經(jīng)過匹配，最終納入1 988例孕產(chǎn)婦作為研究對象，其中ART妊娠者497例，自然妊娠者1 491例。

1.2研究方法

采用回顧性分析方法，通過母子健康檔案提取相關資料數(shù)據(jù)。孕產(chǎn)婦建檔時記錄一般人口學、孕產(chǎn)史、ART妊娠等情況，助產(chǎn)機構(gòu)對孕產(chǎn)婦提供心理保健服務，于孕早期、孕中期、孕晚期及產(chǎn)后42天內(nèi)進行抑郁評估，并提供心理宣教、轉(zhuǎn)診和追訪等服務。應用患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire-9，PHQ-9)對孕婦孕早期、孕中期和孕晚期的抑郁情況進行評估，應用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(edinburgh postnatal depression scale，EPDS)對產(chǎn)婦產(chǎn)后42天內(nèi)的抑郁情況進行評估。

1.3抑郁判定標準

PHQ-9量表：共9個條目，評估測評者過去2周內(nèi)興趣下降、心情沮喪、睡眠障礙、精力不足、飲食障礙、自我否定、注意力難集中、煩躁不安、消極觀念等情況。每個條目依據(jù)癥狀嚴重程度分為4級(0～3分)，總分27分，分數(shù)越高抑郁的可能性越大[9]。0～4分為正常，≥5分為抑郁。

EPDS量表：共10個條目，評估測評者過去1周內(nèi)心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷情況。每個條目依據(jù)癥狀嚴重程度分為4級(0～3分)，總分30分，分數(shù)越高抑郁的可能性越大[10]。0～8分為正常，≥9分為抑郁。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1研究對象的一般情況

本研究共納入孕產(chǎn)婦1 988例，研究對象平均年齡(33.42±3.83)歲，平均分娩孕周(39.14±1.60)周。經(jīng)匹配，ART妊娠和自然妊娠孕產(chǎn)婦在年齡、工作、教育、民族、孕前BMI等匹配因素方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡可比，見表1。

表1 ART妊娠和自然妊娠孕產(chǎn)婦匹配因素的比較[n(%)]

因素ART妊娠(n=497)自然妊娠(n=1 491)χ2P 30～250(50.30)746(50.03) 35～149(29.98)452(30.32) 40～4837(7.45)110(7.38)工作0.0110.918 無業(yè)87(17.51)258(17.30) 固定工作410(82.49)1 233(82.70)教育0.5670.451 高中及以下45(9.05)119(7.98) 大專及以上452(90.95)1 372(92.02)民族0.2090.648 漢族460(92.56)1 389(93.16) 少數(shù)民族37(7.44)102(6.84)孕前BMI0.0190.999 低體重41(8.25)123(8.25) 正常體重309(62.17)929(62.31) 超重102(20.52)307(20.59) 肥胖45(9.06)132(8.85)

ART妊娠和自然妊娠孕產(chǎn)婦在妊娠史、分娩史、人工流產(chǎn)史、孕產(chǎn)期心理保健服務機構(gòu)方面的差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別是77.737、171.723、20.391和12.730，P<0.05)，見表2。

表2 ART妊娠和自然妊娠孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)史及心理保健機構(gòu)的比較[n(%)]

2.2 ART妊娠和自然妊娠孕產(chǎn)婦抑郁檢出和變化情況分析

圖1 ART妊娠和自然妊娠孕產(chǎn)婦各孕期抑郁檢出率變化情況

2.3 ART妊娠抑郁發(fā)生風險分析

以抑郁狀態(tài)為因變量，受孕方式為自變量，既往孕產(chǎn)史及孕產(chǎn)期心理保健服務機構(gòu)為協(xié)變量，進行Logistic回歸分析，各變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，在調(diào)整了妊娠史、分娩史、自然流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史及心理保健服務機構(gòu)等協(xié)變量的情況下，ART妊娠者相比自然妊娠發(fā)生抑郁風險的差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.793，95%CI：0.616～1.021，P>0.05)，見表4。

表3 Logistic回歸分析變量賦值

表4 ART妊娠抑郁發(fā)生風險的Logistic回歸分析

變量βSEPOR(95%CI)分娩史 0次1.000 1次0.2020.2360.3921.224(0.771～1.945) ≥2次-0.0680.5160.8950.934(0.340～2.568)自然流產(chǎn)史 0次1.000 1次0.3250.2770.2401.385(0.805～2.381) ≥2次-0.1190.5570.8310.888(0.298～2.644)人工流產(chǎn)史 0次1.000 1次0.5390.2690.0451.715(1.012～2.907) ≥2次0.6770.3910.0831.968(0.915～4.236)孕產(chǎn)期心理保健服務機構(gòu) 民營醫(yī)院1.000 婦幼保健院0.3510.2150.1031.420(0.932～2.164) 綜合醫(yī)院0.4650.1990.0191.592(1.078～2.350)

3討論

3.1 ART妊娠孕產(chǎn)婦的人群特征

盡管輔助生殖技術(shù)幫助很多女性解決了不孕的難題，但人們也越來越擔心輔助生殖可能對孕產(chǎn)婦心理造成負面影響。實施ART的過程充滿壓力，有源于自身不孕的病恥感，也有來自ART可能失敗的擔憂，從而使孕產(chǎn)婦產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，直接影響到個人、夫妻甚至家庭[11]。本研究共納入ART妊娠孕產(chǎn)婦497例，約一半年齡為30～35歲(50.30%)，大多數(shù)有固定工作(82.49%)、學歷為大專及以上(90.95%)，62.78%為首次妊娠，91.15%為初次分娩，10.87%有自然流產(chǎn)史，21.93%有人工流產(chǎn)史。研究對象基本特征與我國一項14個省份39家醫(yī)院的ART妊娠孕產(chǎn)婦調(diào)查結(jié)果相似，該研究顯示ART妊娠孕產(chǎn)婦年齡30～34歲占比最高(35.1%)，大專及以上學歷占59.0%，87.4%為初次分娩[12]。我國臺灣地區(qū)一項研究也顯示，ART受孕并進行分娩的孕產(chǎn)婦，平均年齡34.53歲，83.2%妊娠前有固定工作，60.3%為首次妊娠，15.1%有自然流產(chǎn)史，24%有人工流產(chǎn)史[13]。另有國外研究也顯示，考慮到ART妊娠價格較為昂貴，通過該技術(shù)助孕的孕產(chǎn)婦通常受教育程度較高，懷孕期間具有固定工作占比也較高[14]。

3.2 ART妊娠孕婦的抑郁檢出情況

本研究顯示ART妊娠抑郁檢出率為22.54%，與既往研究結(jié)果較相似：胡穎等人的研究顯示ART妊娠產(chǎn)前抑郁發(fā)生率為24.41%[15]；Chiaffarino等人的研究表明ART助孕過程中抑郁的發(fā)生率為17.9%[16]。同時，本研究觀察到隨著孕周增加ART妊娠的抑郁檢出率顯著降低，從孕早期的18.11%降至產(chǎn)后42天內(nèi)的3.42%，明顯低于國外ART妊娠的產(chǎn)后抑郁發(fā)生率(20.4%)[17]，這可能與孕期心理保健的有效干預有關。目前，我國已將抑郁癥篩查納入孕產(chǎn)期保健服務，要求由經(jīng)過培訓的醫(yī)務人員或社工進行孕期和產(chǎn)后抑郁的篩查及追蹤[18]。此外，本研究顯示無論ART妊娠還是自然妊娠，其孕產(chǎn)婦的抑郁水平至產(chǎn)后均出現(xiàn)顯著降低，提示妊娠期間及時的心理保健服務能夠有效預防和緩解妊娠期抑郁[19]，孕早期抑郁的孕產(chǎn)婦經(jīng)過心理干預可顯著緩解孕中晚期及產(chǎn)后的抑郁狀態(tài)。相關研究認為，基于初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的孕產(chǎn)期抑郁篩查與管理措施可有效降低孕早期、孕中期、孕晚期和產(chǎn)后抑郁水平；孕中期抑郁發(fā)生率的降低得益于孕早期篩查與管理措施的實施，孕晚期抑郁發(fā)生率的降低得益于孕早期和孕中期篩查與管理措施的實施[20]。

3.3 ART妊娠孕產(chǎn)婦的抑郁發(fā)生風險

ART妊娠與自然妊娠孕產(chǎn)婦具有不同的心理特征[21]，從ART治療到成功妊娠再到成功分娩，有一個心理反應和調(diào)整的過程。然而，在ART妊娠抑郁的發(fā)生風險上，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)并不一致。多數(shù)研究表明，ART妊娠者的抑郁水平與自然妊娠相似或更低[5-7]，本研究也得到了相似的結(jié)果，即ART妊娠者相比自然妊娠發(fā)生抑郁的風險無統(tǒng)計學差異；而另有研究認為，ART妊娠者在孕晚期和分娩后可表現(xiàn)出更高的抑郁水平[8]。一方面，考慮可能為健康患者效應所致，抑郁與ART妊娠具有雙向的關聯(lián)，ART妊娠失敗會增加孕產(chǎn)婦患抑郁癥的風險[22]，同時抑郁癥也可能是ART妊娠失敗的潛在危險因素。重度抑郁癥患者的妊娠率較低[23]，抑郁癥患者也較少訴諸于ART妊娠，尋求ART助孕并且成功妊娠的孕產(chǎn)婦大多具有穩(wěn)定的家庭關系，使得抑郁發(fā)生的可能性較低。另一方面，訴諸ART妊娠的不孕癥孕產(chǎn)婦，大多具有各種妊娠風險因素，考慮為混雜因素干擾而并非ART妊娠導致的抑郁。本研究在前人研究基礎上，對研究對象的基線特征進行了傾向評分匹配，同時對既往孕產(chǎn)史、心理保健服務機構(gòu)等混雜因素進行了控制，結(jié)果顯示在調(diào)控了研究對象的年齡、工作、教育、民族、孕前BMI、妊娠史、分娩史、自然流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史以及孕產(chǎn)期心理保健服務機構(gòu)的情況下，ART妊娠抑郁發(fā)生風險和自然妊娠無統(tǒng)計學差異，該研究結(jié)果具有一定的參考意義。

此外，本研究顯示人工流產(chǎn)1次、在綜合醫(yī)院進行心理服務的孕婦抑郁檢出率較高。流產(chǎn)為抑郁的潛在致病因素[24]，可增加情緒障礙、焦慮、抑郁等不良心理的發(fā)生風險[25]。具有人工流產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦社會、道德和心理反應更為復雜[26]，特別是首次發(fā)生人工流產(chǎn)后，可能更易出現(xiàn)持久的心理異常反應。綜合醫(yī)院相比民營醫(yī)院抑郁的檢出風險較高，一方面考慮綜合醫(yī)院大多設置心理科，對孕產(chǎn)婦的宣教、指導更深入，孕產(chǎn)婦抑郁自評結(jié)果更為客觀真實；另一方面，心理異常的孕產(chǎn)婦大多訴諸于綜合醫(yī)院進行干預，導致其檢出率偏高。

綜上所述，本項研究未觀察到ART妊娠增加抑郁的易感性，建議更應關注流產(chǎn)史、孕產(chǎn)期心理保健服務機構(gòu)等抑郁的影響因素。妊娠期間及時的心理保健服務能夠有效預防和治療妊娠期抑郁，經(jīng)過孕產(chǎn)期心理保健，多數(shù)孕產(chǎn)婦抑郁狀態(tài)能得到緩解。