左 墨 林維茹 陳聲利 劉國艷

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟南，250022；2濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊，261000

成人Blaschko皮炎亦稱為獲得性Blaschko皮炎或復(fù)發(fā)性自愈性Blaschko皮炎是一種獲得性、自限性的炎癥性皮膚病，以沿著單側(cè)Blaschko線分布皮疹為特點。很少見于成人，皮疹主要見于四肢，偶爾也見于軀干或頭皮。我科診治1例由新冠疫苗引發(fā)的藥源性成人Blaschko皮炎患者，現(xiàn)報道如下。

臨床資料患者，女，30歲。因“右腹部及右下肢多發(fā)丘疹45天”來診。45天前患者反復(fù)感冒，后始于右側(cè)下肢出現(xiàn)散在丘疹，瘙癢明顯，后皮疹逐漸增多呈線狀，30天前腹部右側(cè)出現(xiàn)丘疹，逐漸增多，呈帶狀分布，未予治療。追問病史，患者發(fā)病前1個月曾注射新冠疫苗第一針(發(fā)病前30天)及第二針(發(fā)病前15天)?；颊甙l(fā)病以來無發(fā)熱，既往無高血壓、糖尿病及心臟病等慢性病史，無銀屑病史。體格檢查：系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科檢查：右側(cè)腹部可見米粒大紅色丘疹，群集帶狀分布。右下肢可見米粒至黃豆大炎性丘疹，呈線狀分布(圖1)。

圖1 1a、1b：右側(cè)腹部可見米粒大紅色丘疹，群集帶狀分布；1c:右下肢可見米粒至黃豆大炎性丘疹，呈線狀分布

實驗室檢查：血常規(guī)及肝腎功未見明顯異常。皮膚鏡(圖2)：淡紅色背景下可見點狀、小球狀血管結(jié)構(gòu)，散在黃白色鱗屑，未見明顯白色網(wǎng)紋樣結(jié)構(gòu)及色素沉著。

圖2 淡紅色背景下可見點狀、小球狀血管結(jié)構(gòu)，散在黃白色鱗屑，未見明顯白色網(wǎng)紋樣結(jié)構(gòu)及色素沉著。淡紅色背景下可見點狀、小球狀血管結(jié)構(gòu)，散在黃白色鱗屑，未見明顯白色網(wǎng)紋樣結(jié)構(gòu)及色素沉著 圖3 皮損處皮損區(qū)角化過度，表皮增厚，棘層水腫，基底層局部液化變性，真皮淺層單一核細胞及嗜色素細胞浸潤(黃色箭頭)

皮膚CT(圖3)：(腹部、下肢)皮損處角化過度，表皮增厚，棘層水腫，灶性基底層局部液化變性，真皮淺層單一核細胞及嗜色素細胞浸潤。

組織病理示：(腹部)表皮角化過度，角化不全，棘層輕度增厚，細胞間水腫，真皮淺層淋巴細胞和嗜酸粒細胞浸潤(圖4)。

圖4 表皮角化過度，角化不全，棘層輕度增厚，局部基底液化變性，細胞間水腫，真皮淺層淋巴細胞和嗜酸粒細胞浸潤(HE，×200) 圖5 腹部及下肢未見明顯皮疹

診斷：成人Blaschko皮炎。治療：給予口服荊蒡顆粒10 g/d(主要成分為荊芥、防風(fēng)、牛蒡子等)、雷公藤多苷片60 mg/d，外用硅油乳膏、復(fù)方醋酸曲安奈德軟膏后，患者皮疹較前緩解，21天后復(fù)診，皮疹消退(圖5)，未見其他不適。

討論成人Blaschko皮炎是一種少見的皮膚病，一般起病突然，多發(fā)生于成年人[1]。皮膚組織病理以海綿水腫性皮炎為特點，可見界限皮炎改變。成人Blaschko皮炎由1990年Grosshans和Marot[2]首次報道并命名，其特征性表現(xiàn)為沿著單側(cè)Blaschko線分布的瘙癢性紅斑、丘疹和丘皰疹，多線型且條帶較寬。Blaschko線被認為是由胚胎發(fā)育過程中皮膚細胞的遷移所決定的，反映了正常細胞和突變細胞間的界限，這被稱為皮膚的“鑲嵌現(xiàn)象”。遵循Blaschko線分布的疾病的分布特點被認為是由遺傳嵌合體引起的，這是由X連鎖疾病的裂解、零星條件下的合子后體細胞突變和配子半染色單體突變引起的[3]。成人Blaschko皮炎發(fā)病機制尚不明確，目前認為可能是機體在一些外界刺激下，編碼皮膚抗原決定簇的基因發(fā)生嵌合并克隆表達，導(dǎo)致免疫耐受喪失，引發(fā)了沿Blaschko線分布的 T 細胞階段的皮膚炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致沿Blaschko線分布的皮炎。本病在應(yīng)激及精神緊張等誘因可使皮疹加重，有自愈傾向，多數(shù)能自行消退，但較易復(fù)發(fā),目前療效比較肯定的是系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。

Taieb等[4]曾提出線狀苔蘚與成人Blaschko皮炎為同一病譜的兩種疾病。亦有學(xué)者認為線狀苔蘚與獲得性Blaschko皮炎為同一種疾病，發(fā)生在成人者為獲得性Blaschko皮炎，發(fā)生在兒童者為線狀苔蘚[3]。一些作者通過強調(diào)其不同的臨床特征、組織病理學(xué)結(jié)果和自然病史來區(qū)分成人Blaschko皮炎和線狀苔蘚，組織學(xué)上，成人Blaschko皮炎的特征是主要海綿水腫樣皮炎，而非苔蘚樣變。本例患者為成年女性，組織病理表現(xiàn)提示海綿水腫性皮炎改變，未見小汗腺等附屬器受累，臨床表現(xiàn)為丘疹性瘙癢性皮損、呈線狀、帶狀分布，根據(jù)Grosshans標準[2]，符合成人Blaschko皮炎診斷。

隨著預(yù)防疾病的疫苗種類增多，接種范圍增大，有關(guān)疫苗的皮膚反應(yīng)的報道也逐漸增多。國內(nèi)現(xiàn)有的新冠疫苗主要為滅活疫苗，2021年我國報道了1例由滅活新冠疫苗誘發(fā)的藥物超敏反應(yīng)綜合征[5]，其發(fā)病機制尚不明確。國外新冠疫苗主要為mRNA疫苗，現(xiàn)已報道數(shù)例因其引起的急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病、大皰性類天皰瘡、史蒂文斯-約翰遜綜合征等[6，7]。Ohsawa[8]認為，m-RNA疫苗(如輝瑞疫苗)接種后所引起的皮疹機制為：1)病毒蛋白可能在疫苗接種后的2天內(nèi)表達；2)患者可能曾感染過冠狀病毒(傳統(tǒng)冠狀病毒或新型冠狀病毒)，其病毒蛋白可能是與mRNA疫苗編碼的冠狀病毒發(fā)生交叉反應(yīng)的抗原；3)mRNA疫苗引起的突發(fā)性免疫反應(yīng)與SARS-CoV-2感染相似。同時Larson等[9]發(fā)現(xiàn)，接種新冠疫苗可能會惡化先前存在的皮膚病，例如扁平苔蘚、單純皰疹病毒感染的紅斑、特應(yīng)性皮炎、銀屑病和蕁麻疹血管炎，而大多數(shù)這些反應(yīng)發(fā)生在接受mRNA輝瑞生物科技疫苗的患者中，目前與疫苗性質(zhì)是否相關(guān)仍需進一步研究。國內(nèi)外現(xiàn)均未見關(guān)于新冠疫苗引起的成人Blaschko皮炎的病例報道。作者于Pubmed數(shù)據(jù)庫以“blaschkitis”及“adult blaschkitis”為關(guān)鍵詞進行文獻檢索，共發(fā)現(xiàn)2篇與藥物相關(guān)引起的成人Blaschko皮炎，分別為甲硝唑及賽妥珠單抗引起的病例[10，11]?，F(xiàn)針對疫苗引起的Blaschko皮炎相關(guān)疾病發(fā)病機制已經(jīng)被提出[12]，在疫苗的作用下，角質(zhì)形成細胞上的共享表位和疫苗中的病毒蛋白之間發(fā)生交叉反應(yīng)。因此，這些沿著Blaschko線分布的異常的角質(zhì)形成細胞發(fā)生改變，從而暫時打破了先前的免疫系統(tǒng)耐受性，并觸發(fā)了細胞毒性T細胞的細胞介導(dǎo)的攻擊。該病例為我們首次報道新冠疫苗注射后引起的成人Blaschko皮炎。本例患者于接種新冠疫苗30天后出現(xiàn)皮疹，且無其他明顯誘因及病因，無其他既往疾病史，故考慮該患者的皮膚表現(xiàn)可能與新冠疫苗的注射相關(guān)。經(jīng)過治療后皮疹全部消退，目前仍在隨訪中。