凌 靜 杜雪蓮 黃劍美

深圳市中醫(yī)院婦科，廣東深圳 518033

子宮肌瘤是常見的婦科良性腫瘤，腹腔鏡手術(shù)是常用的治療方案，術(shù)后康復(fù)是醫(yī)患雙方共同關(guān)注的內(nèi)容。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下通過優(yōu)化圍手術(shù)期各項(xiàng)處理，降低應(yīng)激及創(chuàng)傷，達(dá)到快速康復(fù)的一系列措施。中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案優(yōu)勢在于縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前已有多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究證實(shí)了ERAS在婦科手術(shù)中減少住院天數(shù)、改善術(shù)后疼痛等臨床結(jié)局的作用[1]。本院婦科手術(shù)加速康復(fù)多學(xué)科協(xié)作組根據(jù)2019年2月中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會加速康復(fù)外科協(xié)作組發(fā)布的《婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識》[2]，結(jié)合其他學(xué)科ERAS指南，優(yōu)化原有的中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期康復(fù)方案，并以真實(shí)世界研究的形式評價中西醫(yī)結(jié)合ERAS在子宮肌瘤腹腔鏡圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用真實(shí)世界研究形式，回顧性分析2019年8月—2020年12月在本院婦科病區(qū)因子宮肌瘤行腹腔鏡手術(shù)治療的100例患者臨床資料。中西醫(yī)結(jié)合ERAS組患者50例，年齡40.50(35.00～46.25)歲；腹部手術(shù)史18例；術(shù)前輕度貧血6例，中度貧血10例；手術(shù)入路，傳統(tǒng)腹腔鏡41例，經(jīng)臍單孔腹腔鏡9例；手術(shù)范圍，肌瘤剔除37例，子宮全切13例；手術(shù)時間，2 h內(nèi)29例，2 h以上21例。傳統(tǒng)組患者50例，年齡45.00(39.75～47.00)歲；腹部手術(shù)史22例；術(shù)前輕度貧血11例，中度貧血11例，重度貧血3例；手術(shù)入路，傳統(tǒng)腹腔鏡46例，經(jīng)臍單孔腹腔鏡4例；手術(shù)范圍，肌瘤剔除35例，子宮全切15例；手術(shù)時間，2 h內(nèi)20例，2 h以上30例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲女性；手術(shù)指征為子宮肌瘤；病歷記錄完整；本研究經(jīng)深圳市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意(批件號K2021-009-01)，已在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(注冊號ChiCTR2100045117)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)患者；術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)為惡性腫瘤患者。

1.3 治療方法

將接受中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案的患者納入中西醫(yī)結(jié)合ERAS組，接受傳統(tǒng)中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期康復(fù)方案的患者納入傳統(tǒng)組。具體干預(yù)方法見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期處理方法比較

1.4 觀察指標(biāo)

①基本情況：年齡、腹部手術(shù)史、術(shù)前血紅蛋白；

②手術(shù)情況：手術(shù)入路、范圍、時間；

③術(shù)后情況：拔尿管后首次排尿時間、術(shù)后尿潴留(拔除尿管6 h以上未自主排尿)、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、疼痛、發(fā)熱、靜脈血栓形成)情況、術(shù)后住院天數(shù)。

樣本量計(jì)算：參考同行研究結(jié)果[3]，中西醫(yī)結(jié)合ERAS組術(shù)后住院時間為(4.17±0.51)d，傳統(tǒng)組術(shù)后住院時間為(4.61±0.74)d。設(shè)檢驗(yàn)效能Power=0.9，顯著性水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05，采用PASS 15軟件計(jì)算出2組最小樣本量各45例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

2組患者拔尿管后首次排尿時間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者均無尿潴留發(fā)生。中西醫(yī)結(jié)合ERAS組患者的術(shù)后首次排氣時間和住院天數(shù)均較傳統(tǒng)組患者明顯縮短(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較[n=50，M(P25～P75)]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2組患者術(shù)后并發(fā)癥(惡心嘔吐、腹脹、疼痛、發(fā)熱、靜脈血栓形成)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=50，例，%)

2.3 術(shù)后住院天數(shù)的影響因素分析

以Pearson相關(guān)分析進(jìn)行術(shù)后住院天數(shù)的單因素分析，從變量(年齡、中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案、腹部手術(shù)史、手術(shù)入路、手術(shù)范圍、手術(shù)時長、術(shù)前貧血等級、術(shù)后排尿時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥)中篩選出P<0.05的變量進(jìn)入下一步多元線性回歸方程。將“采用中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案、有腹部手術(shù)史、傳統(tǒng)腹腔鏡入路、剔除肌瘤、手術(shù)時長2 h以上、有術(shù)前貧血、有術(shù)后并發(fā)癥(惡心嘔吐、腹脹、疼痛、發(fā)熱、靜脈血栓形成)”賦值為1，反之賦值為0。

Pearson相關(guān)分析顯示，使用中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案(r=-0.318，P=0.001)、腹部手術(shù)史(r=-0.213，P=0.034)與術(shù)后出院天數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；術(shù)后腹脹(r=0.217，P=0.030)、發(fā)熱(r=0.345，P=0.000)與術(shù)后住院天數(shù)呈正相關(guān)(P>0.05)。見表4。

表4 術(shù)后住院天數(shù)影響因素的單因素分析

以術(shù)后住院天數(shù)為因變量，將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量(中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案、腹部手術(shù)史、腹脹、發(fā)熱)進(jìn)行多元線性回歸分析，最終得到回歸方程：術(shù)后住院天數(shù)=5.095-0.870×中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案-0.608×腹部手術(shù)史+0.833×腹脹+1.693×發(fā)熱?；貧w方程R2=0.287，調(diào)整后R2=0.257，D-W=1.884，F(xiàn)=9.569，P=0.000，VIF<5。

多元線性回歸結(jié)果顯示，選擇中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案(B=-0.870，P=0.001)、腹部手術(shù)史(B=-0.608，P=0.024)是縮短術(shù)后住院天數(shù)的因素(P<0.05)；而腹脹(B=0.833，P=0.010)和發(fā)熱(B=1.693，P=0.001)對延長術(shù)后住院天數(shù)有一定影響(P<0.05)。見表5。

表5 術(shù)后住院天數(shù)的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 加速康復(fù)，不拘中西

中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案的具體內(nèi)容在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下不斷更新優(yōu)化，其核心理念在于減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激給患者帶來的傷害，減輕術(shù)后疼痛及各種麻醉、手術(shù)引起的不適，鼓勵患者盡快恢復(fù)正常進(jìn)食及活動，從而加速康復(fù)[4]。本院成立了婦科手術(shù)加速康復(fù)多學(xué)科協(xié)作組，結(jié)合2019年發(fā)布的《婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識》[2]優(yōu)化原有傳統(tǒng)圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)方案。

ERAS的中心思想是“以患者為中心”“早預(yù)防、早干預(yù)、早康復(fù)”，這與中醫(yī)理論“因人制宜”“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”理念不謀而合。中西醫(yī)結(jié)合ERAS在促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)方面具有優(yōu)勢[5]。中醫(yī)在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面辨證活用針灸穴位刺激、中藥穴位敷貼等內(nèi)外兼治手段促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[6]，從表及里，循經(jīng)絡(luò)達(dá)全身，更符合患者術(shù)后應(yīng)激代謝的整體變化，能完整統(tǒng)一地看待機(jī)體，而不是局限于某個病位、某個癥狀[7]。因此，中西醫(yī)結(jié)合ERAS是古今醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合的新方向，目前已有較為成熟的整體方案[8]。

3.2 預(yù)先干預(yù)，條暢氣機(jī)

子宮肌瘤手術(shù)患者容易出現(xiàn)抑郁、焦慮。我們在術(shù)前積極主動采取中醫(yī)干預(yù)措施，在應(yīng)對心理應(yīng)激方面，選用耳穴壓豆刺激心、肝、脾、腎、神門穴以安神解郁。術(shù)前宣教不僅減輕患者焦慮情緒與恐懼心理，還可幫助患者了解圍手術(shù)期各項(xiàng)措施的重要性，主動積極配合術(shù)后康復(fù)治療。有國外研究[9]顯示婦科手術(shù)前書面宣教的效果優(yōu)于口頭宣教。我們制作了《婦科手術(shù)加速康復(fù)宣傳手冊》帶領(lǐng)患者全面認(rèn)識ERAS，包括了從入院前準(zhǔn)備、圍手術(shù)期各種流程、出院標(biāo)準(zhǔn)及回家后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，由門診醫(yī)生負(fù)責(zé)發(fā)放及講解，提高患者的參與度及配合度。中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案避免了術(shù)前灌腸，并通過推遲禁食時間，術(shù)前2 h攝入碳水化合物飲料，緩解患者術(shù)前口渴、緊張、焦慮。本研究顯示中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案、腹部手術(shù)史是縮短術(shù)后住院天數(shù)的因素，曾有腹部手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的患者更易理解及配合院前宣教內(nèi)容。

傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)前患者清醒時插尿管，容易引起患者緊張、疼痛及尿道水腫。首版婦科ERAS指南[10]在2016年發(fā)布時便強(qiáng)烈推薦拔除尿管時間必須在術(shù)后24 h以內(nèi)。本研究在麻醉誘導(dǎo)期患者完全放松的狀態(tài)下留置尿管，手術(shù)當(dāng)天即拔除尿管；與傳統(tǒng)術(shù)后24 h拔除尿管相比，首次排尿時間無差異，無尿潴留發(fā)生；說明縮短留置尿管時間是一項(xiàng)安全的措施，不影響術(shù)后泌尿系統(tǒng)恢復(fù)，并且利于術(shù)后早期下床活動，減少靜脈血栓形成。在拔除尿管前后2 h艾灸神闕、中極、足三里、三陰交等穴以溫陽化氣、溫經(jīng)通絡(luò)、宣通氣機(jī)，恢復(fù)膀胱及三焦的氣化功能，促進(jìn)自主排尿功能盡快恢復(fù)。

腹腔鏡術(shù)中氣腹、手術(shù)應(yīng)激、麻醉、術(shù)后疼痛等都會引起術(shù)后胃腸功能紊亂，伴隨腹脹、腹痛、惡心嘔吐等，影響患者術(shù)后康復(fù)，因此快速恢復(fù)胃腸功能是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)手術(shù)需術(shù)前整夜禁食水，并且需要機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)后腸道功能完全恢復(fù)后才可進(jìn)食。饑餓及焦慮帶來的應(yīng)激反應(yīng)伴隨手術(shù)金刃所傷、久臥導(dǎo)致元?dú)鈸p傷，使部分患者出現(xiàn)脾胃升清降濁功能紊亂、脾胃之氣升降失司。從中醫(yī)理論角度分析，脾胃之氣升降失司是術(shù)后腹部諸癥的關(guān)鍵，根據(jù)“六腑以通為用”原則，手術(shù)前以自擬“溫通方”(艾葉、川芎、干姜、陳皮、白芷)沐足以溫經(jīng)通絡(luò)行氣、宣暢氣機(jī)，術(shù)后以撳針刺激大橫、天樞、中脘、關(guān)元等穴，重視術(shù)后排氣排便的恢復(fù)，保護(hù)脾胃正常升清降濁的功能。吳茱萸溫中、理氣、止痛，以姜汁調(diào)和后敷于內(nèi)關(guān)、天突穴以暖腎溫脾，預(yù)防術(shù)后濁氣上逆的惡性嘔吐。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合ERAS組患者的首次肛門排氣時間明顯短于傳統(tǒng)組，惡心嘔吐及腹脹發(fā)生率更低，更早達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 顧護(hù)正氣，平衡陰陽

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹脹及發(fā)熱是延遲出院的因素。子宮肌瘤是“觸之可及”的有形包塊，屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇，多以血瘀證為核心。《素問·陰陽應(yīng)象大論》以“陽化氣，陰成形”六字向后人簡明扼要提示了癥瘕的形成與陽化氣不足從而陰成形過多有關(guān)。選擇手術(shù)治療的患者由于病情嚴(yán)重或癥瘕長留胞中，往往呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜諸證。金刃動，氣血傷，氣機(jī)亂更易致氣虛邪滯，患者往往“多虛多瘀”[11]。脾胃升清降濁失司則腹脹，虛陽上浮則發(fā)熱。因此婦科患者術(shù)后的快速康復(fù)，首要顧及脾胃功能恢復(fù)，固“后天之本”，以生化氣血，再補(bǔ)元?dú)猓箽庑醒?，瘀血漸除。術(shù)后排氣切勿一味攻伐下氣，損傷元?dú)?。本院婦科患者術(shù)后口服益氣健脾通腑中藥(四君子湯合四磨湯為基礎(chǔ)，根據(jù)體質(zhì)辨證加減)，黨參、白術(shù)、茯苓、甘草“四君子”補(bǔ)益脾氣，脾氣可助氣血運(yùn)化，氣盛則助氣機(jī)升降；木香、枳殼、檳榔、烏藥順氣降逆，協(xié)助氣機(jī)暢行，健調(diào)脾氣則本虛得補(bǔ)，氣機(jī)通暢故腑氣乃順。

綜上所述，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展推動著中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案的不斷更新。中西醫(yī)結(jié)合ERAS基于中醫(yī)“整體觀念、辨證論治”的基本特點(diǎn)，有機(jī)結(jié)合ERAS理念及中醫(yī)傳統(tǒng)，通過中西醫(yī)治療措施綜合運(yùn)用，對圍手術(shù)期管理進(jìn)行優(yōu)化、個性化。我們在臨床運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合ERAS方案可以明顯減少子宮肌瘤患者術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短排氣時間，加快術(shù)后康復(fù)，減少了住院時間。