楊天化 高忠良 吳玉靖

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣州 510800

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種以呼吸系統(tǒng)癥狀和持續(xù)氣流受限為特征的疾病。COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。COPD病程中會出現(xiàn)肺呼氣、肺換氣功能不同程度地下降，長期反復發(fā)作會產(chǎn)生呼吸肌疲勞，這是并發(fā)呼吸衰竭、致死致殘的重要因素。機械通氣在COPD及AECOPD臨床治療中的作用不可替代，但隨之而來的撤機困難及呼吸機依賴已成為臨床應(yīng)用機械通氣治療的一大難題。因此，如何有效地減緩患者呼吸肌疲勞，恢復有效自主呼吸，縮短有創(chuàng)機械通氣時間，減少呼吸機依賴，增加撤機成功率，是目前及未來的研究重點及難點。本研究將薄氏腹針引氣歸元法應(yīng)用于AECOPD有創(chuàng)機械通氣患者的撤機治療中，取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年10月在本院重癥醫(yī)學科住院診斷為AECOPD并需有創(chuàng)機械通氣的患者61例，隨機分為治療組和對照組。治療組31例，其中男性27例，女性4例；年齡(76.71±7.84)歲；血紅蛋白(125.06±19.28)g/L。對照組30例，其中男性23例，女性7例；年齡(77.77±5.74)歲；血紅蛋白(118.97±14.62)g/L。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合GOLD《2017年慢性阻塞性肺疾病診斷、管理和預防全球戰(zhàn)略報告》[1]中COPD相關(guān)診斷標準；符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[2]中AECOPD相關(guān)診斷標準，患者呼吸癥狀突然變化，呼吸困難、咳嗽咳痰情況超過日常變異范圍；呼吸衰竭需有創(chuàng)機械通氣者。

排除標準：合并其他并發(fā)癥，如支氣管擴張、支氣管哮喘、肺栓塞、肺間質(zhì)性疾病、肺惡性腫瘤及氣胸等；有嚴重的心臟、肝腎、消化系統(tǒng)等功能損害或原發(fā)性疾?。蝗焉锛安溉槠趮D女；不配合治療者。

1.3 治療方法

對照組患者予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療：抗感染 根據(jù)病情嚴重程度，結(jié)合本地區(qū)常見致病菌類型、耐藥趨勢和患者藥敏情況選擇藥物；支氣管擴張劑 吸入用復方異丙托溴銨溶液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，進口藥品注冊證號H20120544)霧化吸入，5 mL，12 h/次；糖皮質(zhì)激素 吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd.，進口藥品注冊標準JX20090902)霧化吸入，2 mL，12 h/次；化痰 鹽酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20150469)靜脈推注，30 mg，3次/d；營養(yǎng)支持；有創(chuàng)機械通氣(呼吸機為邁瑞Mindray SV600)；療程為14 d。

治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合薄氏腹針引氣歸元法。取穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元；進針時需避開毛孔、血管，動作宜輕、緩，針刺至預定深度后，采用輕捻轉(zhuǎn)不提插或輕捻轉(zhuǎn)慢提插手法，操作時間5 min；每次留針30 min，每日1次；療程為14 d。

1.4 觀察指標

比較2組患者治療前后動脈血氣分析指標：動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)。

比較2組患者治療前后呼吸機參數(shù)：呼吸頻率(respiratory rate，RR)、同等支持壓力條件(本研究設(shè)定為10 cmH2O)的潮氣容積(tidal volume，VT)、達到目標潮氣量(本研究設(shè)定為8 mL/kg)的支持壓力(pressure support，PS)。

比較2組患者治療前后撤機指數(shù)分值[3]。比較2組患者撤機成功率及撤機成功患者有創(chuàng)機械通氣時間。撤機試驗成功是指暫時脫離呼吸機10 min以上，無明顯呼吸困難，PaO2無明顯降低，PaCO2無明顯升高，血壓、心率、心律無明顯改變，患者排痰有力；反之為失敗。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 PaO2、PaCO2、OI水平比較

治療前，2組患者PaO2、PaCO2、OI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者PaO2、OI水平均較治療前明顯升高(P<0.05)，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)；2組患者PaCO2水平均較治療前明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者PaO2、PaCO2、OI水平比較

2.2 RR、VT、PS、撤機指數(shù)比較

治療前，2組患者RR、VT、PS、撤機指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者RR、PS均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組PS顯著低于對照組(P<0.05)；2組患者VT、撤機指數(shù)均較治療前明顯升高(P<0.05)，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者RR、VT、PS、撤機指數(shù)比較

2.3 撤機時間、撤機成功率比較

治療組撤機成功28例，有創(chuàng)機械通氣時間(6.14±1.48)d；對照組撤機成功21例，有創(chuàng)機械通氣時間(9.19±4.95)d。治療組有創(chuàng)機械通氣時間明顯少于對照組(P<0.05)。

治療組撤機成功28例，失敗3例，撤機成功率90.3%(28/31)；對照組撤機成功21例，失敗9例，撤機成功率70.0%(21/30)。治療組撤機成功率顯著高于對照組(P<0.05)。

3 討論

在AECOPD治療中，對于沒有絕對禁忌證的患者，無創(chuàng)機械通氣是治療急性呼吸衰竭的首選通氣方式；但在不能耐受無創(chuàng)機械通氣或無創(chuàng)機械通氣失敗、危及生命的低氧血癥、意識喪失、嚴重誤吸或持續(xù)嘔吐、持續(xù)性氣道分泌物排出困難、嚴重血流動力學不穩(wěn)定經(jīng)補液和血管活性藥物治療無效、呼吸或心跳驟停等情況時，則需使用有創(chuàng)機械通氣治療。有創(chuàng)機械通氣在帶來治療獲益的同時，又增加了發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸肌廢用性萎縮、撤機困難等風險。馬書娟等[4]研究結(jié)果顯示40例患者在機械通氣期間出現(xiàn)10例撤機困難，發(fā)生率為25%。尚東等[5]研究結(jié)果顯示呼吸肌疲勞和未減輕的呼吸負荷可能是撤機失敗的主要預示指標。

腹針療法是現(xiàn)代醫(yī)家薄智云教授經(jīng)過多年反復臨床實踐，在繼承祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)研究成果所整理出來的一種新型針灸方法。薄氏腹針是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以神闕調(diào)控系統(tǒng)為核心，運用中醫(yī)的理、法、方、穴，通過針刺腹部腧穴以達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑和治療局部的作用，從而治療全身疾病[6]。“引氣歸元”是薄智云教授腹針療法的常用處方之一，“引氣歸元”穴位由中脘、下脘、氣海、關(guān)元四穴組成，中脘、下脘均屬胃脘，兩穴含有理中焦、調(diào)升降的作用；且手太陰肺經(jīng)起于中焦，故兼有主肺氣肅降的功能；氣海為氣之海；關(guān)元培本固腎,腎又主先天元氣，因此四穴含有“以后天養(yǎng)先天”之意，故名“引氣歸元”，此方有治心肺、調(diào)脾胃、補肝腎的功效[6]。林琳等[7]研究認為“肺脾氣虛，痰瘀阻肺”“肺脾腎虛，痰飲瘀肺”“肺脾氣虛，痰熱瘀肺”“氣陰兩虛，痰熱瘀肺”4種證型為AECOPD主要證型，獨立證型少見，多為虛實夾雜證，與肺脾腎三臟虧虛密不可分；可見薄氏腹針引氣歸元法在AECOPD的治療中具有較大優(yōu)勢。

VT為靜息呼吸時每次吸入或呼出的氣體容積，一般指呼氣容積，可反映肺通氣功能。OI為動脈血氧分壓和吸入氧氣濃度的比值，為反映肺換氣功能的主要指標之一，是目前國內(nèi)外診斷急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征最常用、最主要和最簡單的氧合指標。PaO2、PaCO2為判斷有無呼吸衰竭的重要指標。本研究結(jié)果顯示治療后治療組PaO2、OI、VT顯著高于對照組，PS顯著低于對照組；表明薄氏腹針引氣歸元法可有效提高AECOPD有創(chuàng)機械通氣患者肺通氣和肺換氣功能，改善呼吸衰竭。治療組撤機指數(shù)顯著高于對照組，有創(chuàng)機械通氣時間明顯少于對照組，撤機成功率顯著高于對照組；表明薄氏腹針引氣歸元法治療AECOPD有創(chuàng)機械通氣患者可縮短有創(chuàng)機械通氣時間，提高撤機成功率。

綜上所述，薄氏腹針引氣歸元法可有效提高AECOPD有創(chuàng)機械通氣患者肺通氣和肺換氣功能，改善呼吸衰竭，縮短有創(chuàng)機械通氣時間，提高撤機成功率。