成向進(jìn) 林朝亮 張 恒 張會(huì)哲△

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科，2肺內(nèi)科，江蘇鹽城 224000

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)常面臨的危急重癥，可引發(fā)多臟器功能障礙，究其原因，主要是膿毒癥引發(fā)了免疫失衡[1-2]。膿毒癥時(shí)，腸道上皮細(xì)胞受到應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體產(chǎn)生的神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫機(jī)制影響，黏膜屏障損傷，引發(fā)一系列胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)，如胃潴留、腹脹、腸鳴音減弱、腹腔內(nèi)壓增高等[3]。目前，對(duì)于膿毒癥合并胃腸功能障礙的患者，臨床上西醫(yī)的主要治療手段有積極處理原發(fā)感染灶、抗感染、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善胃腸道黏膜血液灌注、避免產(chǎn)生過(guò)激的炎癥反應(yīng)等，然而胃腸道功能恢復(fù)并不夠理想。研究[4]表明，中醫(yī)泄熱通腑、潤(rùn)腸通便、增水行舟等理論和方法可以取得較為明顯的臨床療效，提示中西醫(yī)結(jié)合療法在膿毒癥合并胃腸功能障礙治療中的可行性?；诖耍P者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用大承氣湯加味治療膿毒癥合并胃腸功能障礙患者，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年3月本院ICU住院患者34例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組17例。治療組，其中男性10例，女性7例；年齡(67.54±7.31)歲；病程(3.35±1.24)d。對(duì)照組，其中男性9例，女性8例；年齡(65.48±6.93)歲；病程(3.69±1.55)d。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(society of critical care medicine，SCCM)、歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(the European society of intensive care medicine，ESICM)聯(lián)合發(fā)布的文獻(xiàn)[5]，感染+序貫器官功能衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)≥2分者。

胃腸功能障礙診斷及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[6]，無(wú)腹部脹氣，腸鳴音正常，計(jì)0分；腹部脹氣，腸鳴音減弱，計(jì)1分；高度腹部脹氣，腸鳴音近于消失，腹內(nèi)壓升高，計(jì)2分；出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，或應(yīng)激性潰瘍出血，或非結(jié)石性急性膽囊炎，或急性胰腺炎(具備1項(xiàng)即可)，計(jì)3分。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲；符合上述膿毒癥及胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿或經(jīng)授權(quán)的家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意積極配合ICU治療的患者；不能耐受胃管鼻飼患者；不具備膀胱壓測(cè)量條件的患者；妊娠或哺乳期患者；入院時(shí)存在嚴(yán)重消化道出血者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

對(duì)照組患者予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液。西醫(yī)基礎(chǔ)治療參照膿毒癥和感染性休克治療指南[5]，主要包括早期使用廣譜抗生素、容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)及液體復(fù)蘇、合理控制血糖、臟器功能支持、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持和基礎(chǔ)病因治療等。0.9%氯化鈉注射液400 mL/d，其中300 mL分2次經(jīng)鼻胃管、鼻腸管注入，另外100 mL保留灌腸。

治療組患者予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合大承氣湯加味。藥物組成為大黃(后下)12 g、芒硝(沖)9 g、枳實(shí)12 g、厚樸12 g、柴胡9 g、白芍12 g、黃芩12 g、玄參15 g、梔子10 g、丹參15 g，并隨證加減。每日1劑，上方水煎成400 mL，其中300 mL分2次經(jīng)鼻胃管、鼻腸管注入，另外100 mL保留灌腸。治療期間若出現(xiàn)大量稀水便，則將大黃及芒硝減量，但應(yīng)保持每日大便通暢；若仍腹脹明顯、大便不通，則理氣通便藥物可適當(dāng)加量。所有患者療程均為7 d。

1.5 觀察指標(biāo)

比較2組患者治療前后中醫(yī)癥狀量化積分，根據(jù)腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、腹脹、噯氣、大便干結(jié)或艱難、舌紅苔黃燥等癥狀的無(wú)、輕、中、重度，分別計(jì)0、2、4、6分。

比較2組患者治療前后急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ、SOFA、胃腸功能障礙評(píng)分[6]。

比較2組患者治療前后白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平。

比較2組患者治療前后腹圍，測(cè)量前將病床搖低呈水平狀態(tài)，患者取仰臥位，上肢平放于軀干兩側(cè)，下肢伸直，暴露患者腹部；用卷尺經(jīng)臍繞腹一周，記錄呼氣末的周徑；對(duì)于有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，測(cè)量時(shí)將呼氣末正壓降至零。

比較2組患者腸鳴音評(píng)分，患者安靜時(shí)取仰臥位，暴露右下腹近臍部，醫(yī)護(hù)人員聽(tīng)取1分鐘的腸鳴音情況。腸鳴音活躍，>5次/分，聲音響亮，計(jì)0分；腸鳴音正常，約3～5次/分，聲音適中，計(jì)1分；腸鳴音減弱，<3次/分，聲調(diào)低而短，計(jì)2分；腸鳴音消失，未聞及，計(jì)3分。

比較2組患者治療前后腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)，參照文獻(xiàn)[7]，通過(guò)測(cè)量膀胱壓力來(lái)估計(jì)IAP。測(cè)量方法:患者取平臥位，插導(dǎo)尿管排空膀胱，接測(cè)壓管，自測(cè)壓管向膀胱中注入0.9%氯化鈉注射液50 mL，將測(cè)壓管與床面垂直，以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)測(cè)量水柱高度，轉(zhuǎn)換為毫米汞柱即可。

比較2組患者住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀量化積分比較

治療前，2組患者中醫(yī)癥狀量化積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者中醫(yī)癥狀量化積分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者中醫(yī)癥狀量化積分比較(n=17，分，

2.2 APACHE II、SOFA、胃腸功能障礙評(píng)分比較

治療前，2組患者APACHE II、SOFA、胃腸功能障礙評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者APACHE II、SOFA、胃腸功能障礙評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者APACHE II、SOFA、胃腸功能障礙評(píng)分比較(n=17，分，

2.3 WBC、CRP、PCT水平比較

治療前，2組患者WBC、CRP、PCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者WBC、CRP、PCT水平均較治療前明顯下降(P<0.05)，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者WBC、CRP、PCT水平比較

2.4 腹圍、腸鳴音評(píng)分、IAP比較

治療前，2組患者腹圍、腸鳴音評(píng)分、IAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者腹圍、腸鳴音評(píng)分、IAP均較治療前明顯下降(P<0.05)，且治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者腹圍、腸鳴音評(píng)分、IAP比較

2.5 住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)比較

治療組患者住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 2組患者住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)中無(wú)“膿毒癥”“胃腸功能障礙”病名，膿毒癥合并胃腸功能障礙患者臨床表現(xiàn)可歸屬于“反胃”“痞滿”“腹痛”“便秘”等范疇。本病部分的臨床癥狀可歸納于《傷寒論》中陽(yáng)明腑實(shí)證的“痞、滿、燥、實(shí)”，表現(xiàn)為發(fā)熱、口干、咳黃痰、氣喘、脘痞、腹脹拒按、尿黃、大便秘結(jié)、舌紅苔黃燥、脈滑數(shù)等[8]。六腑以通為用，以降為和，“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯?！惫P者認(rèn)為，腑氣不通是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，病機(jī)關(guān)鍵是氣機(jī)郁滯，實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)，熱瘀互結(jié)。根據(jù)“腑以通為用”理論，筆者在大承氣湯基礎(chǔ)上佐柴胡、黃芩、梔子疏肝理氣、清熱燥濕、瀉火解毒，白芍緩急止痛，玄參滋陰潤(rùn)燥、清熱涼血，丹參活血化瘀、通經(jīng)止痛；全方共奏理氣通腑、瀉熱導(dǎo)滯之功。

系列研究表明，大承氣湯有利于腹部手術(shù)后患者胃動(dòng)素及胃泌素水平的恢復(fù)，縮短首次排氣、排便時(shí)間[9]；可縮短膿毒癥合并腸麻痹患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[10]，改善炎癥指標(biāo)[11]；降低急性胰腺炎合并胃腸功能障礙大鼠小腸黏膜上皮損傷指數(shù)[12]，保護(hù)腸黏膜屏障[13]；改善炎癥所致大鼠胃腸功能障礙，其機(jī)制可能與清除氧自由基、降低炎癥因子水平、改善氧化應(yīng)激反應(yīng)、減輕胃腸道炎癥有關(guān)[14]；可有效改善胃腸功能障礙患者的臨床癥狀，提高臨床療效，縮短住院時(shí)間[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者中醫(yī)癥狀量化積分、APACHE Ⅱ、SOFA、胃腸功能障礙評(píng)分，WBC、CRP、PCT水平，腹圍、腸鳴音評(píng)分、IAP、住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組。治療組在緩解疾病嚴(yán)重程度、促進(jìn)感染控制、改善腹腔脹氣、減小腹圍及IAP等方面效果更佳，提示大承氣湯加味可改善膿毒癥合并胃腸功能障礙患者惡心嘔吐、腹脹腹痛、發(fā)熱、大便干結(jié)等臨床癥狀及體征；可降低炎癥指標(biāo)，有利于感染控制；可緩解腹腔脹氣，恢復(fù)腸鳴音，減小腹圍及IAP；可改善以APACHE II、SOFA評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)的疾病嚴(yán)重程度。治療組住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)均較對(duì)照組縮短，考慮病程的縮短與癥狀、體征、炎癥指標(biāo)及疾病嚴(yán)重程度的改善相關(guān)。

綜上所述，大承氣湯加味治療膿毒癥合并胃腸功能障礙可緩解患者臨床癥狀，提高胃腸功能，降低炎癥水平，縮短住院天數(shù)。