陳霞霞 梁漢英 林碧娟

卒中后睡眠障礙（post-stroke sleep disorders，PSSD）是腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)21%～77%[1]，主要表現(xiàn)有早醒、入睡困難、過度睡眠、發(fā)作性睡病、睡眠呼吸障礙、夜間入睡后常伴有精神癥狀等。隨著社會(huì)老齡化和城市化進(jìn)程，目前我國腦卒中患者已達(dá)2800 萬，其嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。相關(guān)研究[2]認(rèn)為，睡眠障礙可減緩機(jī)體功能恢復(fù)速度，降低康復(fù)治療效果，對(duì)腦卒中患者的預(yù)后造成不利影響?？诜幬镏委熆稍谝欢ǔ潭壬细纳芇SSD 患者的睡眠，但存在副作用較多的局限性，同時(shí)我們注意到，心理社會(huì)因素是導(dǎo)致PSSD 的主要原因之一[3]，及時(shí)對(duì)PSSD患者進(jìn)行心理干預(yù)具有重要意義。本研究探討整合式心理干預(yù)聯(lián)合中藥香囊對(duì)PSSD 患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年3 月—2020 年6 月福建省立醫(yī)院康復(fù)科收治的92 例腦卒中后睡眠障礙患者為研究對(duì)象。納入條件：①符合中國腦血管疾病分類2015診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI 或頭顱CT 確診為腦卒中[4]；②參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)檢查確診睡眠障礙；③簽署知情同意書。排除條件：①目前存在精神障礙，或既往精神疾病病史；②病情危重或存在意識(shí)障礙，無法配合相關(guān)評(píng)估； ③合并嚴(yán)重臟器功能疾病、未控制的免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤；④此次發(fā)病前已明確診斷的睡眠障礙或認(rèn)知功能損害；⑤因其他因素?zé)o法配合或拒絕參加研究者。按照組間基線數(shù)據(jù)具有可比性的原則分成對(duì)照組45 例和觀察組 47例。對(duì)照組中男29 例，女16 例；年齡47~81 歲，平均64.5±6.7 歲；平均受教育年限7.87±2.8 年；平均病程3.76±1.92 個(gè)月。觀察組中男28 例，女19 例；年齡41~82 歲，平均63.6±6.5 歲；平均受教育年限7.23±3.26 年；平均病程3.91±1.99 個(gè)月。以上資料在兩組間進(jìn)行比較，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。本研究方案已通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括：①密切關(guān)注患者病情變化，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，遵醫(yī)囑給予藥物治療。②擺放良肢位、步態(tài)訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、床上翻身訓(xùn)練、氣動(dòng)手套輔助手指關(guān)節(jié)活動(dòng)等。③創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，督促患者規(guī)律作息。④耐心傾聽患者的訴求，解答疑慮，注重保護(hù)患者的隱私及自尊心。⑤對(duì)于缺乏鍛煉積極性的患者予以及時(shí)協(xié)助干預(yù)，循序漸進(jìn)，由易到難，提高鍛煉積極性；合理安排進(jìn)食時(shí)間、次數(shù)、量及食物種類，保證熱卡、維生素、微量元素及蛋白質(zhì)等的補(bǔ)充。⑥給予人文關(guān)懷。與家屬溝通，了解需求及存在的困難，給予社會(huì)支持，改善患者焦慮情況，激發(fā)康復(fù)治療的積極性和主動(dòng)性。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行整合式心理干預(yù)聯(lián)合中藥香囊療法。

（1）整合式心理干預(yù)：由科室心理專科小組實(shí)施，具體方法如下。①放松訓(xùn)練。每周3 次，每次30 min，在訓(xùn)練室播放輕音樂，與患者進(jìn)行有效溝通后進(jìn)行協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、精油手法按摩等方法，幫助患者放松。②信息支持。發(fā)放腦卒中后康復(fù)治療相關(guān)圖解手冊(cè)，積極主動(dòng)地向患者介紹疾病的基本常識(shí)，幫助識(shí)別不合理的信念，讓患者了解康復(fù)治療的意義和作用，明確正確的康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃。③評(píng)估支持。每周1 次，通過填寫問卷的形式，收集患者真實(shí)想法和需求，知曉患者當(dāng)下的情緒和感受，知曉不良情緒來源，予以相關(guān)解答，與家屬一起協(xié)作，引導(dǎo)患者進(jìn)行不良情緒的發(fā)泄；對(duì)于患者填寫的合理需求，在能力范圍內(nèi)，盡可能地予以滿足。④心理支持。在治療師介入康復(fù)治療前，組織觀看既往康復(fù)成功案例的視頻，讓患者看到積極治療后的可能性，消除患者的不安和憂慮，增強(qiáng)患者的預(yù)后信心。⑤環(huán)境支持。暗化環(huán)境光線，降低噪聲，為患者制訂并督促執(zhí)行合理的作息時(shí)間，保證充足的精神和體力。

（2）中藥香囊療法：由科室中醫(yī)康復(fù)團(tuán)隊(duì)調(diào)配，按照一定比例對(duì)辛夷、白豆蔻、石菖蒲、吳茱萸、白芷、遠(yuǎn)志等進(jìn)行混合，使用專用中藥材粉碎機(jī)碾碎， 采用棉花紙對(duì)每份（30 g）進(jìn)行包裹，外用純棉布料，手工縫合成香囊備用。使用前了解患者藥物過敏史，將應(yīng)用中藥香囊的必要性和注意事項(xiàng)向患者解釋清楚；每晚睡前將中藥香囊放置在患者枕邊，次日清晨取走香囊，并放置于密封袋中保存。香囊每周更換1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）抑郁情緒：采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)定患者抑郁情緒，此表共計(jì)20 個(gè)反映抑郁主觀感受的正向評(píng)分項(xiàng)目及反向評(píng)分項(xiàng)目，采用4 級(jí)評(píng)分。SDS 分?jǐn)?shù)越高，說明患者抑郁負(fù)面情緒越嚴(yán)重，根據(jù)得分可確認(rèn)患者的抑郁程度，53~62 分為輕度，63~72 分為中度，≥72 分為重度[5]。

（2）焦慮情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS) 對(duì)患者進(jìn)行焦慮狀態(tài)的評(píng)估，此量表由20 個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目1~4 分，患者根據(jù)自己的實(shí)際感受選擇其中1 個(gè)相對(duì)應(yīng)的答案，將20 個(gè)項(xiàng)目的得分相加，總分為粗分，粗分乘以1.25 后選取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分（index s-core,Y），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分可確認(rèn)患者的焦慮程度，50~59 分為輕度焦慮，60~69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮[6]。

（3）睡眠狀況：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)對(duì)患者進(jìn)行睡眠狀況的評(píng)定，該量表對(duì)患者的以下7 項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，包括：入睡時(shí)間，睡眠的時(shí)長、質(zhì)量、效率，睡眠障礙及日間功能障礙、催眠藥物使用，分值范圍0~21 分，以7 分作為判斷有無睡眠障礙的截止點(diǎn)， 得分越高表明睡眠質(zhì)量越差[6]。

（4）日常生活能力：采用康復(fù)護(hù)理日常生活活動(dòng)評(píng)定量表(RNADL)對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力評(píng)定，本量表含5 個(gè)維度，共有25 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分范圍0~4 分， 總分100 分。0~25 分為極嚴(yán)重功能缺陷，26~50 分為嚴(yán)重功能缺陷，51~75 分為中度功能缺陷，76~95 分為基本自理，96~100 分為完全自理[7]。

（5）生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用健康調(diào)查簡表（ SF-36）對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定，該量表共8 個(gè)維度，分別是軀體健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會(huì)功能、心理健康、情感角色功能、活力和總體健康，每個(gè)維度由2~10 個(gè)條目組成，生活質(zhì)量越好則得分越高，生活質(zhì)量越差則得分越低[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDS 和SAS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SDS 和SAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SDS 和SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SDS 和SAS 評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后PSQI 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組PSQI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后PSQI 評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后RNADL 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組RNADL 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組RNADL 評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后RNADL 評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者干預(yù)前后SF-36 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SF-36 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SF-36 評(píng)分比較（分）

3 討論

PSSD 是腦卒中后常見的并發(fā)癥，可嚴(yán)重阻礙其神經(jīng)功能康復(fù)進(jìn)程，對(duì)日常生活造成負(fù)面影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。目前認(rèn)為PSSD 可能由多種病因?qū)е?，包括與睡眠相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)的損傷，腦卒中后5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂，卒中相關(guān)疼痛并發(fā)癥等，不可忽略的是卒中后由于軀體功能的部分喪失及生活能力的下降，其所伴發(fā)的情感障礙也很常見，如焦慮情緒和抑郁情緒的發(fā)生率可分別高達(dá)50%和33%，也是導(dǎo)致PSSD的主要原因之一[9-10]。

藥物治療是目前PSSD 主要的治療方法之一，通過服用鎮(zhèn)靜催眠藥物以達(dá)到誘導(dǎo)加速入睡、改善睡眠維持困難的目的。然而長期使用精神類藥物可能存在較多副作用，停藥后部分患者可能出現(xiàn)焦慮情緒加重等問題[11]。因此，積極進(jìn)行更全面的心理干預(yù)聯(lián)合非精神類藥物治療對(duì)PSSD 可能具有重要意義。整合式心理護(hù)理是一種綜合性心理護(hù)理模式，聯(lián)合家庭關(guān)懷能夠減少患者的抑郁、焦慮等不良情緒[12]。中藥香囊源自于“衣冠療法”，將純天然中藥粉劑制成香囊，佩戴在身上，使微量藥物通過鼻腔吸入體內(nèi)，與內(nèi)源性促眠物質(zhì)結(jié)合發(fā)揮作用，可寧心、安神、助眠、解郁，從而防病治病。本研究所調(diào)配香囊中包含祛風(fēng)通竅作用的辛夷，芳香行氣的豆蔻，化濕開竅的石菖蒲，有散寒止痛作用的吳茱萸，發(fā)揮祛風(fēng)通竅功效的白芷，此外加入具有安神益智解郁的遠(yuǎn)志，配伍合理。常麗等[13]研究認(rèn)為，在護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用中藥香囊可明顯改善心血管介入手術(shù)患者的睡眠質(zhì)量。

本研究運(yùn)用整合式心理干預(yù)，包括放松訓(xùn)練、信息支持、評(píng)估支持、心理支持以及環(huán)境支持等，聯(lián)合中藥香囊的“衣冠療法”，對(duì)PSSD 患者進(jìn)行綜合干預(yù)，通過對(duì)情感情緒、睡眠質(zhì)量、日常生活能力以及整體生活質(zhì)量4 個(gè)維度進(jìn)行觀察和比較，評(píng)價(jià)上述干預(yù)方法的效果。研究顯示，干預(yù)后，觀察組SDS 及SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，顯示整合式心理干預(yù)聯(lián)合香囊療法可改善PSSD的焦慮和抑郁情緒，與朱華云等[14]的研究結(jié)果相似，因此考慮準(zhǔn)確評(píng)估患者情緒障礙來源并給予及時(shí)疏通、發(fā)泄，結(jié)合香囊開竅、安神、解郁的作用，可改善患者情緒障礙，減少睡眠障礙的危險(xiǎn)因素。相比于對(duì)照組，觀察組PSQI 降低，表明整合式心理干預(yù)聯(lián)合中藥香囊治療對(duì)PSSD 患者的睡眠質(zhì)量有改善作用，而聆聽音樂、穴位按摩等放松訓(xùn)練可促使機(jī)體通過血液循環(huán)和神經(jīng)傳導(dǎo)途徑來調(diào)節(jié)人體各臟腑功能及陰陽平衡，同時(shí)加強(qiáng)心理支持、環(huán)境支持等給予良好的睡眠條件，有利于患者睡眠質(zhì)量的整體改善[15]。對(duì)腦卒中患者的治療和護(hù)理，最終的目標(biāo)是生活能力和生活質(zhì)量的提高。研究顯示，干預(yù)后，觀察組RNADL 評(píng)分高于對(duì)照組，說明整合式護(hù)理聯(lián)合中藥香囊療法不僅能有效改善PSSD 患者的負(fù)面情緒、睡眠質(zhì)量和生活能力，還能提升患者生活質(zhì)量，與黃玉嫻等[16]的研究結(jié)果相似，綜合運(yùn)用多種護(hù)理措施聯(lián)合中醫(yī)中藥是一種可行、高效、安全的綜合干預(yù)方案。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)PSSD患者進(jìn)行整合性心理干預(yù)聯(lián)合中藥香囊療法，可改善患者的不良情緒，提高患者的睡眠質(zhì)量，并有助于改善日常生活活動(dòng)能力以及整體生活質(zhì)量。本研究尚存在一些缺陷，如數(shù)據(jù)樣本量較小及隨訪時(shí)間較短等，在接下來的研究中，可嘗試增加樣本量，并持續(xù)隨訪，進(jìn)行遠(yuǎn)期事件的 跟蹤和分析。