劉燕 湯新輝 許湘華 宋小花 彭翠娥

舌癌是最常見的口腔癌，以鱗狀細(xì)胞癌多見，約占口腔癌發(fā)病率的43.4%[1]，手術(shù)是其主要的治療方式。吞咽障礙是頭頸部腫瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá) 65%[2]，常引發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加患者的精神負(fù)擔(dān)和心理痛苦，降低患者的生活質(zhì)量。吞咽障礙康復(fù)治療具有長期性特點(diǎn)，在我國醫(yī)療資源有限的情況下，顯然無法滿足患者的在院康復(fù)需求，故將康復(fù)延伸至院外符合現(xiàn)實(shí)需要[3]。然而，目前國內(nèi)對(duì)舌癌術(shù)后吞咽障礙的研究以在院患者的吞咽康復(fù)干預(yù)為主，對(duì)舌癌術(shù)后患者的居家吞咽康復(fù)研究較少，更缺乏舌癌術(shù)后患者居家吞咽康復(fù)需求的現(xiàn)況調(diào)查。本研究旨在對(duì)舌癌術(shù)后吞咽障礙患者居家吞咽康復(fù)需求及其影響因素進(jìn)行調(diào)查，為構(gòu)建舌癌術(shù)后吞咽障礙患者的延續(xù)護(hù)理管理體系提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇2020 年7 月—2021 年10 月在湖南省某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院就診的舌癌術(shù)后居家患者為調(diào)查對(duì)象，利用問卷星在線調(diào)查。納入條件：年齡18歲以上；診斷為舌癌且已接受手術(shù)治療；對(duì)本研究知情并同意參與調(diào)查。排除條件：合并較嚴(yán)重的認(rèn)知及精神障礙；患者及家屬均不會(huì)使用微信。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容

（1）一般資料調(diào)查：自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括人口學(xué)資料（性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均收入、醫(yī)保類型、居家照顧者）和臨床資料（出院時(shí)間、治療方式、皮瓣手術(shù)、病理分期、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤侵犯周圍組織、頸部淋巴結(jié)清掃、目前進(jìn)食方式、目前是否有氣管套管）。

（2）吞咽功能調(diào)查：采用吞咽篩查量表（EAT-10），該量表由 Belafsky 等[4]研發(fā)，可早期識(shí)別誤吸、隱性誤吸和吞咽異常的體征。該量表特異性94.92%，敏感性 82.09%，陰性預(yù)測值 90.32%，陽性預(yù)測值90.16%，具有較好的重測信度和內(nèi)部一致性[5]。共10 個(gè)問題，總分40 分。評(píng)分越高，代表吞咽問題越嚴(yán)重?？偡帧?3 分可認(rèn)為吞咽功能異常。

（3）居家吞咽康復(fù)需求調(diào)查：采用自行設(shè)計(jì)居家吞咽康復(fù)需求問卷，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]的基礎(chǔ)上結(jié)合日常隨訪收集的信息及研究目的設(shè)計(jì)“居家吞咽康復(fù)需求問卷”。問卷內(nèi)容包括吞咽康復(fù)隨訪形式需求和吞咽康復(fù)隨訪內(nèi)容需求2 個(gè)維度，共18 個(gè)條目。其中吞咽康復(fù)隨訪形式需求共7 個(gè)條目，包括隨訪人員、隨訪方式、首次隨訪時(shí)間、每次隨訪時(shí)間段、每次隨訪時(shí)長、隨訪頻率、隨訪期限，其中隨訪人員和隨訪方式為多選，其余條目均為單選。吞咽康復(fù)隨訪內(nèi)容需求共11 個(gè)條目，包括舌癌疾病相關(guān)知識(shí)、吞咽康復(fù)技能指導(dǎo)、吞咽康復(fù)知識(shí)、頸部功能鍛煉指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、口腔護(hù)理、進(jìn)食細(xì)節(jié)管理、心理指導(dǎo)、疼痛護(hù)理、管道護(hù)理、復(fù)查結(jié)果答疑，各條目均采納Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從完全不需要到非常需要分別對(duì)應(yīng)1~5 分，總分11~55 分，分值越高表示需求越高。評(píng)分等級(jí)：超過總分值的66% 為高水平（超過總分 55 分的 66%，即超過36分為高水平），總分值的 33%～ 66% 為中等水平，而小于總分值的 33% 為低水平[8]。對(duì)該問卷進(jìn)行信效度檢測：其Cronbach’sα系數(shù)為 0.919，內(nèi)在一致性良好；采用主成分分析進(jìn)行探索性因子分析，其KMO 為0.860，Bartlett’s 球形檢驗(yàn)為 967.041，P＜0.001，結(jié)構(gòu)效度良好。

1.2.2 調(diào)查方法 通過電話聯(lián)系患者，向患者解釋本調(diào)查目的和意義，征得患者同意后添加微信并發(fā)送調(diào)查問卷。為解除患者隱私泄露的顧慮，研究者對(duì)每一位研究對(duì)象進(jìn)行編碼，問卷設(shè)置時(shí)不要求填寫姓名或電話號(hào)碼，統(tǒng)一用編碼代替。問卷分為兩個(gè)部分，第一部分為吞咽篩查量表（EAT-10），總分＜3 分可提交問卷；總分≥3 分認(rèn)為吞咽功能異常，系統(tǒng)將自動(dòng)出現(xiàn)問卷的第二部分，即一般資料調(diào)查表、自制的舌癌術(shù)后患者居家吞咽康復(fù)需求問卷，所有選項(xiàng)填寫完整后方可提交問卷。其中EAT-10 總分≥3 分者114 份，人工剔除明顯規(guī)律作答的問卷3 份，最終有效問卷111 份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率描述；多因素進(jìn)行多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者一般資料及吞咽康復(fù)需求單因素分析

本調(diào)查納入111 例符合研究目的的調(diào)查對(duì)象，具體情況見表1。單因素分析結(jié)果顯示，不同進(jìn)食方式、腫瘤發(fā)生部位、出院時(shí)間、有無氣管套管的患者吞咽康復(fù)需求總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料和居家吞咽康復(fù)需求單因素分析

2.2 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者吞咽康復(fù)需求情況

2.2.1 吞咽康復(fù)隨訪形式需求情況 最希望由醫(yī)師進(jìn)行隨訪，微信隨訪為首選隨訪方式，多數(shù)患者愿意首次隨訪時(shí)間為出院后1 個(gè)月且在上午，每次隨訪時(shí)間希望控制在10~15 min，愿意接受每月1次的隨訪頻率且隨訪期限為1~3 年，見表2。

表2 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者吞咽康復(fù)隨訪形式需求情況（n=111）

2.2.2 吞咽康復(fù)隨訪內(nèi)容需求情況 舌癌術(shù)后患者居家吞咽康復(fù)需求總分為39.50±10.38 分。有8項(xiàng)內(nèi)容條目的需求人數(shù)超過70%，需求得分最高的前3 項(xiàng)分別為吞咽康復(fù)技能指導(dǎo)、吞咽康復(fù)知識(shí)、頸部功能鍛煉指導(dǎo)，見表3。

表3 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者吞咽康復(fù)隨訪內(nèi)容需求情況(n=111)

2.3 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者吞咽康復(fù)需求的多因素分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，自變量賦值見表4，以吞咽康復(fù)需求總分為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。多元線性回歸分析顯示，出院時(shí)間是舌癌術(shù)后吞咽障礙患者吞咽康復(fù)需求的獨(dú)立影響因子（P＜0.05），見表5。

表4 變量賦值表

表5 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者居家吞咽康復(fù)需求的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者居家吞咽康復(fù)的需求現(xiàn)狀

近年來，隨著國家政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)康復(fù)領(lǐng)域的重視，我國吞咽障礙康復(fù)領(lǐng)域得到逐步發(fā)展，但主要集中在腦卒中及相關(guān)領(lǐng)域，國內(nèi)頭頸腫瘤吞咽康復(fù)治療尚處于起步階段[9]，關(guān)于舌癌術(shù)后居家吞咽訓(xùn)練和照護(hù)的研究較少。此外，在國內(nèi)醫(yī)療資源有限的情況下，在院康復(fù)無法滿足患者長期的康復(fù)需求。因此，將吞咽康復(fù)延伸至院外符合實(shí)際需要[3]。

本研究結(jié)果顯示，舌癌術(shù)后患者居家吞咽康復(fù)需求總分為39.50±10.38 分，處于需求高水平狀態(tài)。居家吞咽康復(fù)需求問卷中有8 項(xiàng)內(nèi)容條目的需求人數(shù)超過70%，需求得分最高的前3 項(xiàng)分別為吞咽康復(fù)技能指導(dǎo)、吞咽康復(fù)知識(shí)、頸部功能鍛煉指導(dǎo)。一定程度反映了舌癌術(shù)后患者對(duì)吞咽功能康復(fù)的渴望，對(duì)吞咽相關(guān)知識(shí)和技能的缺乏。此外，舌癌術(shù)后患者希望得到頸部功能鍛煉指導(dǎo)，這可能與頸部淋巴結(jié)清掃或放療后瘢痕攣縮或組織纖維化致頸部牽拉感有關(guān)。從某種程度上反映了患者居家功能鍛煉的缺乏或醫(yī)護(hù)健康教育的不足。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以患者需求為導(dǎo)向，在日常及隨訪健康教育內(nèi)容中增加患者希望得到的康復(fù)內(nèi)容，滿足患者需求。

在吞咽康復(fù)隨訪形式需求中，隨訪人員醫(yī)師占比最高（84.7%），隨訪方式微信隨訪占比最高（86.5%），其次是電話隨訪（55.9%）；多數(shù)患者愿意首次隨訪時(shí)間為出院后1 個(gè)月（60.4%）且在上午（43.2%），每次隨訪時(shí)間希望控制在10~15 min（45.0%），愿意接受每月1 次（47.7%）的隨訪頻率且隨訪期限為1~3 年（32.4%）?？梢?，舌癌術(shù)后吞咽障礙患者對(duì)吞咽康復(fù)隨訪形式存在一定的需求密集區(qū)。在實(shí)際臨床工作中，護(hù)士才是隨訪工作及健康教育的主力軍，但本研究結(jié)果顯示，患者希望的隨訪人員中護(hù)士占比排名第五（17.1%），排名在醫(yī)師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之后，究其原因，一方面可能由于臨床護(hù)理工作任務(wù)重，隨訪人力不足，護(hù)士隨訪工作仍存在諸多不足，患者康復(fù)需求未能從護(hù)士群體中得到滿足；另一方面恰恰反映了舌癌術(shù)后患者對(duì)吞咽障礙存在諸多領(lǐng)域困擾，需要醫(yī)療、康復(fù)、營養(yǎng)等多學(xué)科合作，滿足患者隨訪需求。因此，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)多學(xué)科合作，依托信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開展多途徑、多模式的舌癌術(shù)后吞咽障礙延續(xù)康復(fù)護(hù)理服務(wù)顯得尤為重要。

3.2 舌癌術(shù)后吞咽障礙患者居家吞咽康復(fù)需求的影響因素分析

單因素分析顯示，出院時(shí)間、進(jìn)食方式、腫瘤發(fā)生部位、是否有氣管套管是居家吞咽康復(fù)需求的影響因子。其中，出院時(shí)間仍是多因素分析居家吞咽康復(fù)需求的獨(dú)立影響因子。 進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)間各組吞咽康復(fù)需求總分隨著出院時(shí)間的增加而逐漸降低?；颊叩耐萄士祻?fù)需求在時(shí)間維度上表現(xiàn)為術(shù)后早期及術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，與既往研究[10-11]提倡的術(shù)后早期實(shí)施吞咽康復(fù)結(jié)果一致。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早識(shí)別舌癌術(shù)后患者的吞咽障礙，及時(shí)給予吞咽康復(fù)宣教及指導(dǎo)，滿足患者術(shù)后早期的吞咽康復(fù)需求。鼻飼患者比經(jīng)口進(jìn)食患者的吞咽康復(fù)需求更高。姜從玉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，長期留置胃管對(duì)患者鼻咽部及食管造成刺激和壓迫，會(huì)導(dǎo)致患者舒適度下降。此外，在臨床工作中常常有患者主訴留置胃管影響個(gè)人形象，不愿意主動(dòng)社交，容易產(chǎn)生不良情緒。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的經(jīng)

口攝食能力，病情允許時(shí)盡早拔除胃管或指導(dǎo)患者行間歇鼻飼法。舌根部腫瘤患者相比舌體腫瘤患者吞咽康復(fù)需求更高?？赡芘c舌根切除較舌體切除患者的口腔轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長、口腔和咽部食物易滯留，更大程度影響患者的吞咽功能有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注舌癌患者的手術(shù)方式，對(duì)行舌根切除的患者有針對(duì)性地做好吞咽康復(fù)指導(dǎo)。居家攜帶氣管套管的患者是吞咽康復(fù)指導(dǎo)的重點(diǎn)對(duì)象。研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，氣管切開會(huì)使患者呼吸道阻力改變或消失，影響聲門壓力，使呼吸與吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)紊亂，神經(jīng)肌肉敏感性降低等，造成吞咽障礙。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注攜帶氣管套管出院的患者，詳細(xì)做好居家吞咽康復(fù)相關(guān)指導(dǎo)。

4 小結(jié)

舌癌術(shù)后吞咽障礙患者的居家吞咽康復(fù)需求處于高水平且受出院時(shí)間因素的影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以患者需求為導(dǎo)向，術(shù)后及時(shí)識(shí)別患者吞咽康復(fù)需求及其影響因素，積極推進(jìn)與營養(yǎng)、心理等吞咽康復(fù)相關(guān)學(xué)科的合作，逐步形成吞咽康復(fù)多學(xué)科合作模式，為出院患者制訂及時(shí)全面?zhèn)€體化的居家吞咽康復(fù)服務(wù)方案。此外，可借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)模式的發(fā)展，參考患者希望和愿意接受的隨訪需求內(nèi)容與形式，探索構(gòu)建多途徑、多模式的居家延續(xù)康復(fù)護(hù)理管理體系，滿足舌癌術(shù)后吞咽障礙患者居家康復(fù)護(hù)理需求，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究的不足：樣本量較少，且為單中心調(diào)查，影響因素的挖掘可能不夠全面，以后可進(jìn)行多中心大樣本調(diào)查，結(jié)合質(zhì)性研究更全面更深入探究舌癌術(shù)后吞咽障礙患者吞咽康復(fù)需求的影響因素。