蔡述良 尹路平 王一紅 葉妲玨 羅占兵

1 杭州市小營街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 杭州 310003

2 溫嶺仁諧康復醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500

3 溫嶺東方醫(yī)院 浙江 溫嶺 317500

腦卒中是目前我國致死率、致殘率較高的疾病，且吞咽障礙是腦卒中最常見的癥狀之一。本觀察以項叢針刺療法治療腦卒中后吞咽障礙，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2018年1月～2021年7月溫嶺仁諧康復醫(yī)院收治住院的腦卒中后吞咽障礙病例112例。采用隨機抽取分組。其中觀察組67例，男37例，女30例；年齡41～72歲，平均年齡（54.73±6.17）歲；病程9～28天，平均病程（15.91±4.77）天。對照組45例，男30例，女15例；年齡41～71歲，平均年齡（53.09±6.11）歲；病程9～28天，平均病程（15.27±4.33）天。兩組基礎(chǔ)資料比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照中華神經(jīng)科學會制定的《各類腦血管疾病診斷要點》相關(guān)標準[1]，且符合《神經(jīng)病學》中關(guān)于吞咽困難的診斷標準[2]。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“喑痱”的相關(guān)標準[3]。

1.3 納入標準：①符合腦卒中后遺癥吞咽障礙的診斷標準；②洼田飲水試驗評級4～5級；③神志清醒，生命體征穩(wěn)定，且愿意配合接受治療者；④簽署《知情同意書》。

1.4 排除標準：①生命體征不穩(wěn)定或伴有意識障礙者；②伴有精神疾??；③有肺部感染或全身性感染等存在者。

2 治療方法

2.1 對照組：給予腦卒中患者常規(guī)處理，口服銀杏達莫、胞二磷膽堿、拜阿斯匹林等；進食體位及食物性狀指導；常規(guī)舌肌訓練：讓患者做舌的后縮、舌背抬高、水平及側(cè)方運動，如舌自主運動很弱可用紗布把持舌尖做被動運動，每天3次；斯克抬頭訓練：患者平臥抬頭看腳1min，不要抬肩，然后放松1min，等長、等張舌骨上肌運動，隨著運動進步必要時配合壓舌板輕度加壓運動，促進食道上括約肌開合功能恢復。治療共計4周。

2.2 觀察組：在對照組相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合采用吞咽造影（VFSS）評價[4]結(jié)果對應(yīng)訓練，其內(nèi)容主要包括：①造影所見口內(nèi)傳輸失效，舌運動障礙：取仰頭位，對舌的前后、左右、上下的主動運動，用勺子減壓舌板在各個方向給予阻力抗阻訓練及協(xié)調(diào)性訓練；②腭咽閉合不全，吞咽時鼻腔返流：取坐位或30度半臥位，患者頭前伸，使頜下肌群伸展2～3s，然后頜下施加阻力，邊低頭邊發(fā)“哈”“格”等振動音；③吞咽反射延遲或消失：坐位采用下頜回縮方法減少誤吸：聲門上吞咽訓練，空吞咽配合交互吞咽，發(fā)假聲振動咽部聲帶；④咽縮肌無力（殘留物分布全咽）：側(cè)臥位，采用美國產(chǎn)VitaStim低頻神經(jīng)肌肉電刺激，聲門上吞咽訓練發(fā)“哈”等振動咽部音，重復空吞咽；⑤單側(cè)咽縮肌麻痹（咽單側(cè)有殘留）：取頭轉(zhuǎn)向患側(cè)低頭，美國產(chǎn)VitaStim低頻神經(jīng)肌肉電刺激，聲門上吞咽試驗，發(fā)“哈”等振動假音并伴頭轉(zhuǎn)向患側(cè)以增加環(huán)咽肌打開的前后徑和食物通過量等。同時選頸后項部與頸前部腧穴相結(jié)合給予項叢針刺療法。取穴：天柱、風池、完骨、旁廉泉、廉泉、玉液及金津。具體：患者保持端坐位，采用華佗牌一次性針灸針（0.35mm×40.00mm），風池穴向喉結(jié)方向捻轉(zhuǎn)進針，進針深度20～25mm；完骨和天柱穴，向喉結(jié)方向捻轉(zhuǎn)進針，進針深度25～30mm；旁廉泉，廉泉穴向舌根方向直刺，進針深度10～15mm，各穴捻轉(zhuǎn)行針15s，頻率為100r/min，留針時間為30min，1次/d，每周5次。玉液、金津穴點刺放血，采用一次性采血針，以左手食指、拇指將舌體上卷，右手持針，點刺玉液、金津穴1～2mm，每周2次。療程共4周。

3 療效觀察

3.1 療效標準：治療前后均由同一名受過專業(yè)訓練的康復醫(yī)生來進行評定，采用標準吞咽功能評分量表（SSA）：包括患者意識狀態(tài)，吞咽5ml水觀察是否出現(xiàn)嗆水、水流出、咳嗽或氣哽等，或吞咽后聲音是否嘶啞，重復3次；2次以上正常則進行吞咽69ml水測試，以及頭與軀干控制、呼吸模式、自主咳嗽、唇閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射是否異常。滿分46分，分數(shù)越高說明吞咽功能越差。正常18分。結(jié)合SSA將療效標準評為臨床顯效、有效、無效。其中顯效：癥狀基本消失，吞咽障礙明顯改善，飲水試驗分級提高≥2級；有效：癥狀、吞咽困難均有所好轉(zhuǎn)，飲水試驗分級提高1～2級；無效：未達到有效標準。

3.2 統(tǒng)計學方法：本觀察使用EpiData進行數(shù)據(jù)錄入并對比分析，實行雙人雙錄并對兩次錄入的數(shù)據(jù)進行一致性核實檢測。統(tǒng)計資料采用SPSS 19.0軟件進行處理分析。量化數(shù)據(jù)采用計量資料以±s表達，臨床療效等量化資料進行卡方檢驗。觀察組與對照組配對資料比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性水平α＝0.05。

3.3 治療結(jié)果：分述如下。

3.3.1 治療前后SSA評分比較：見表1。

表1 兩組治療前后SSA評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

治療后22.55±4.41*#25.22±4.63*組別觀察組對照組例數(shù)67 45治療前31.71±3.62 30.99±3.45

3.3.2 治療前后臨床療效評價結(jié)果比較：見表2。

表2 兩組治療前后臨床療效比較

4 體會

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，腦卒中后吞咽障礙主要是由于雙側(cè)大腦皮層上的運動神經(jīng)元和皮質(zhì)腦干束受損[5]。吞咽運動的神經(jīng)支配一般包括顱神經(jīng)組成的傳入傳出傳導系統(tǒng)、腦干主要由孤束核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成的背側(cè)、疑核及周邊網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腹側(cè)區(qū)城組成的吞咽中樞、更高級的皮質(zhì)吞咽中樞等部分。每個人的吞咽動作主要由大腦皮層的高級中樞和面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)等的共同協(xié)同完成，而腦卒中患者腦神經(jīng)和大腦皮層神經(jīng)受損使得吞咽動作難以完成，從而導致吞咽障礙[6]。目前臨床上常采用物理治療、吞咽訓練、手術(shù)和球囊導管擴張術(shù)等手段治療該病，但是臨床療效一般，有小部分患者經(jīng)吞咽訓練無法完全恢復功能。

中醫(yī)學將腦卒中后吞咽障礙歸屬于“喑啞”“喑痱”“喑痹”“舌謇”等范疇，病變部位指口、舌、咽喉，且與腦府尤為相關(guān)。病形在咽，病位在腦，病機在于脈絡(luò)痹阻、元神失用和口舌咽竅失利。腦髓失養(yǎng)，腦竅閉塞致咽喉之氣機功能啟閉不利，其功能失約或失用所致。針刺療法是卒中后吞咽障礙臨床常用的治療方法之一，具有利竅通絡(luò)、醒腦開竅的功效；喑痱又常由瘀血之滯與濁痰凝結(jié)阻閉阻于咽喉，導致局部絡(luò)脈痹阻，口舌咽竅失利，元神失用。故本病的治療原則宜醒腦開竅、散結(jié)通絡(luò)、行氣散瘀相合。人體經(jīng)脈之中有14條經(jīng)絡(luò)或絡(luò)脈循行于咽喉，許多腧穴皆有治療咽喉疾病的功效。中風后遺癥以“經(jīng)筋排刺”“頸夾脊電針”為主，而治療吞咽障礙常用穴位是廉泉、風池、金津、玉液、翳風。本觀察常用取穴：枕部三穴：啞門、風府、風池；咽喉三穴：廉泉、人迎、天突；舌三針由廉泉穴及左右旁開各1寸的夾廉泉穴組成。啞門為督脈與陽維穴的交會穴，是開喑治啞的要穴；風府處足太陽經(jīng)、督脈、陽維穴之交，具有疏解腦腑內(nèi)風之功，主治中風舌緩；風池屬足少陽經(jīng)，能息風通絡(luò)、開竅益音[7]；廉泉穴乃陰維脈、任脈之會穴，具益腦開竅、宣通舌絡(luò)之功。觀察結(jié)果顯示，項叢針刺療法治療腦卒中后吞咽障礙有較明顯的治療效果，見效快，療程短，安全性較高，值得臨床進一步研究。