汪 瀟 王新華 宋文蔚 夏秋敏 王 玲

1 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 安吉縣中醫(yī)醫(yī)院 浙江 安吉 313300

肌少癥是一種骨骼肌質(zhì)量和（或）骨骼肌力量、功能下降的一種病癥，其患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，可以導(dǎo)致跌倒、骨折、失能等諸多并發(fā)癥，影響老年人的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

肌肉受到神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、營(yíng)養(yǎng)、力學(xué)刺激等方面的系統(tǒng)性調(diào)節(jié)，肌少癥的發(fā)病機(jī)制是多元而復(fù)雜的，其臨床表現(xiàn)雖是以肌肉萎縮、功能下降為主，但常合并有關(guān)節(jié)酸痛、消化不良、腹脹、便秘、消瘦、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀。故肌少癥也可以說(shuō)是幾種相關(guān)癥狀集合的表現(xiàn)，這個(gè)和中醫(yī)以“證”為主的理念比較一致，中醫(yī)治療肌少癥也確實(shí)取得了一定的成績(jī)。本研究針對(duì)肌少癥的中醫(yī)證候進(jìn)行觀察，用聚類分析的方法，對(duì)證素進(jìn)行聚類，探討其證候，分析其病理病機(jī)，為肌少癥的中醫(yī)治療累積經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有病例來(lái)自2019年1月～2021年9月浙江省中醫(yī)院就診的老年肌少癥患者，共156例，其中女性86例，男性70例，平均年齡（73.4±8.57）歲。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)老年人肌少癥診療專家共識(shí)（2021）》中肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①6m步速＜1m/s；或5次起坐時(shí)間≥12s；或簡(jiǎn)易體能測(cè)試量表（SPPB）≤9分。②電子握力儀測(cè)量雙手平均握力，女性雙手平均握力＜18kg，男性雙手平均握力＜28kg。③用生物電阻抗法（BIA）測(cè)定四肢肌肉量，四肢肌肉質(zhì)量（ASM）/身高2為肌肉指數(shù)（RASM），女性 RASM≤5.7kg/m2，男性 RASM≤7.0kg/m2。滿足以上3項(xiàng)的診斷為肌少癥。

1.3 中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)主證鑒別診斷學(xué)》，結(jié)合老年患者特點(diǎn)及中醫(yī)專家臨床意見，制定中醫(yī)辨證要素診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；能獨(dú)立行走，不使用輔具；自愿參加此項(xiàng)研究。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合完成測(cè)試患者；其他疾病或者藥物引起的肌肉減少患者；重要器官功能衰竭及有惡性腫瘤病史者；中重度水腫患者；體內(nèi)有心臟起搏器、心臟支架或其他金屬物植入等不能行人體成分分析儀測(cè)量者。

1.6 研究方法：分述如下。

1.6.1 數(shù)據(jù)采集：采集內(nèi)容包括一般項(xiàng)目：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、病程、疾病診斷。主要項(xiàng)目：中醫(yī)四診信息，如癥狀、體征、舌象、脈象等。均由課題組的調(diào)查員逐一查閱病歷，按調(diào)查表的項(xiàng)目與內(nèi)容如實(shí)填寫。

1.6.2 數(shù)據(jù)整理：數(shù)據(jù)規(guī)范與轉(zhuǎn)化：以《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學(xué)》為癥狀標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)；采用中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證治法術(shù)語(yǔ)·證候部分》的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，并參考《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》對(duì)不規(guī)范的證型進(jìn)行規(guī)范、轉(zhuǎn)化。

1.6.3 數(shù)據(jù)庫(kù)錄入：經(jīng)審核后的數(shù)據(jù)采用雙人輸入法將其錄入SPSS 24.0軟件中。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：把四診資料進(jìn)行均值漂移聚類分析（Mean shift clustering）判斷大致類型，再結(jié)合中醫(yī)辨證進(jìn)行系統(tǒng)變量聚類分析，根據(jù)結(jié)果歸納肌少癥的中醫(yī)證型分布。

2 結(jié)果

2.1 156例肌少癥患者中醫(yī)四診分布情況：手足無(wú)力是出現(xiàn)最多的癥狀，達(dá)62.82%，其后為消瘦（55.77%）,食少納呆（49.36%）出現(xiàn)頻率也較高。出現(xiàn)頻率在20%～40%的有：神疲少言、舌苔白膩、腰膝酸痛、面色萎黃、健忘、大便溏稀、便秘、苔少、失眠多夢(mèng)、苔白、脈弦、舌紫、胃脘痞滿、飯后腹脹、肢體麻木、口燥咽干、痰多、舌胖大、脈滑、舌淡、耳鳴、脈細(xì)數(shù)。出現(xiàn)在10%～20%的有：面色淡白、咳嗽、噯氣、眼花、五心煩熱、脈虛、咯痰、氣短、浮腫、舌紅、盜汗、氣急、頭暈、畏寒肢冷。出現(xiàn)在10%以下的癥狀有：小便赤短、肥胖、心悸、抑郁、惡心、隱痛喜按、自汗、胸悶、咳嗽無(wú)力、目澀、脅痛、四肢痛。見表1。

表1 四診信息頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析

1 9.8 7 8.3 3 3 7.8 2 2 4.3 6 1 0.9 0 3 1.4 1 7.6 9 2 5.0 0 9.6 2 1 2.1 8 3 2.6 9 9.6 2 9.6 2 6.4 1 6.4 1 8.9 7 5.7 7 1 7.9 5咳嗽惡心舌苔膩脈滑畏寒肢冷失眠多夢(mèng)隱痛喜按舌胖大小便赤短氣急便秘肥胖心悸胸悶咳嗽無(wú)力抑郁脅痛咯痰3 1 1 3 5 9 3 8 1 7 4 9 1 2 3 9 1 5 1 9 5 1 1 5 1 5 1 0 1 0 1 4 9 2 8

2.2 聚類分析：56例肌少癥患者常見癥狀共有51個(gè)，采用均值漂移聚類算法，具體步驟如下[2]：①在未被分類的數(shù)據(jù)點(diǎn)中隨機(jī)選擇一個(gè)點(diǎn)作為中心點(diǎn)。②找出離中心點(diǎn)距離在帶寬之內(nèi)的所有點(diǎn)，記做集合M，認(rèn)為這些點(diǎn)屬于簇c。③計(jì)算從中心點(diǎn)開始到集合M中每個(gè)元素的向量，將這些向量相加，得到偏移向量。④中心點(diǎn)沿著shift的方向移動(dòng)，移動(dòng)距離是偏移向量的模。⑤重復(fù)步驟②③④，直到偏移向量的大小滿足設(shè)定的閾值要求，記住此時(shí)的中心點(diǎn)。⑥重復(fù)①②③④⑤直到所有的點(diǎn)都被歸類。⑦分類：根據(jù)每個(gè)類，對(duì)每個(gè)點(diǎn)的訪問(wèn)頻率，取訪問(wèn)頻率最大的那個(gè)類，作為當(dāng)前點(diǎn)集的所屬類。經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)分析，大致形成a、b、c三類，如圖1所示。

圖1 證候均值漂移聚類分析圖

經(jīng)反復(fù)多次討論、比較，結(jié)合以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的人工辨證，進(jìn)行系統(tǒng)變量聚類分析，對(duì)應(yīng)三類證候要素為a類：脾氣虛、胃氣虛；b類：肝陰虛、腎陰虛；c類：痰瘀、血瘀，詳見表2。

表2 系統(tǒng)變量聚類分析結(jié)果

3 討論

3.1 以虛為主，虛實(shí)夾雜：《靈樞·天年》曰：“六十歲,心氣始衰……血?dú)庑傅　呤畾q，脾氣虛，皮膚枯……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦，四藏經(jīng)脈空虛。”老年人隨年齡增長(zhǎng)臟腑逐漸衰弱，其中尤以脾腎虧虛為普遍。脾主運(yùn)化，脾氣虛則水液運(yùn)化失常，內(nèi)生痰、飲、水、濕等邪阻礙經(jīng)絡(luò)，使氣血不暢；或致肝腎陰虛，內(nèi)燥、內(nèi)火消灼陰血，而致肌肉失養(yǎng)。故肌少癥患者多屬虛證，當(dāng)然也表現(xiàn)為虛中夾實(shí)（如痰、瘀、濕等）。

本研究發(fā)現(xiàn)156例老年患者中，脾氣虛、胃氣虛、肝陰虛、腎陰虛占比較多，但濕證、痰證、瘀證也有伴隨出現(xiàn)。

3.2 脾腎虧虛為肌少癥的主要病機(jī)：《素問(wèn)·痿論》有云：“脾主身之肌肉。”此作用主要通過(guò)脾的運(yùn)化功能實(shí)現(xiàn)。首先，為其傳輸精微的功能。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》所謂“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，脾氣的運(yùn)化功能健全，則能為化生精、氣、血等提供充足的養(yǎng)料，臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸以及筋肉皮毛等組織就能得到充足的營(yíng)養(yǎng)而發(fā)揮正常的生理活動(dòng)[3]。若因外邪、飲食、情志等因素導(dǎo)致脾虛脈弱，脾臟運(yùn)化功能受損，水谷精微不能正常輸布至全身肌肉，四肢筋骨肌肉失于水谷精氣、血液的滋養(yǎng)時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)肌肉消瘦、乏力、不能隨意運(yùn)動(dòng)、易跌倒等情況。

其次，與脾的運(yùn)化水液功能有關(guān)。脾居中焦，溝通上下，若脾氣運(yùn)化水液的功能失常，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，甚至導(dǎo)致水腫，故《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！碧禎裢＞塾诩∪鈩t出現(xiàn)四肢發(fā)冷，屈伸不利等情況[4]。

最后，脾為后天之本，腎為先天之本，后天與先天相互資助，相互促進(jìn)。腎主骨，腎藏先天之精氣有賴于脾主運(yùn)化之水谷精微的不斷充養(yǎng)，脾腎共同主司骨骼、肌肉，腎充骨健，肌肉豐滿，四肢百骸正常功能發(fā)揮，是保持人體肌肉骨骼系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡的基礎(chǔ)?！峨y經(jīng)·二十四難》云：“骨肉不相親，即肉濡而卻；肉濡而卻，故齒長(zhǎng)而枯，發(fā)無(wú)潤(rùn)澤；無(wú)潤(rùn)澤者，骨先死?！逼⒛I不調(diào)，骨肉不相親和，則見肌肉瘦削，齒枯而毛發(fā)失去光澤[5]。

結(jié)合本次研究的結(jié)果，消瘦占達(dá)55.77%，食少納呆占達(dá)49.36%，其他如：神疲少言、腰膝酸痛、下肢酸軟、面色萎黃、健忘、大便溏稀所占比例均較高，偏向于脾氣虛、腎陰虛，從數(shù)據(jù)上也支持了以上理論。

3.3 五臟相互轉(zhuǎn)變，多證結(jié)合：老年肌少癥患者多久病，臟腑衰弱，五臟本就相輔相成，一臟衰弱病久必累積其他臟器。如脾病日久，“母病及子”，肺治節(jié)失司，衛(wèi)外不固；三焦受損，濕熱下注，傷及腎；肝木不得養(yǎng)，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，瘀血更甚。故本研究也發(fā)現(xiàn)了患者單一證候較少，多伴有多癥組合的復(fù)合證候。

總而言之，老年肌少癥的產(chǎn)生是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，有先天影響又有后天因素，根據(jù)本次中醫(yī)證候分布調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其和脾病關(guān)系密切，基本符合“脾主肌肉”的觀點(diǎn)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)單一證候較少，多伴有多證組合，說(shuō)明是一個(gè)多種因素共同參與的病變過(guò)程。