程芳 陳毅華 岳春霞 胡敏 齊明華

母嬰垂直傳播是乙型肝炎病毒傳播的主要途徑,因此,阻斷乙型肝炎病毒的母嬰傳播,對(duì)于提高妊娠質(zhì)量,具有重要意義。妊娠期是一個(gè)特殊的生理時(shí)期,在進(jìn)行臨床用藥的時(shí)候,必須注意安全,謹(jǐn)慎用藥,以免對(duì)胎兒的正常發(fā)育造成影響［1］。替諾福韋酯屬于單磷酸腺苷類似物,是臨床治療乙型肝炎的常用藥物,對(duì)于乙型肝炎病毒感染有較好的抗病毒效果［2］。該藥物安全高效,對(duì)于妊娠患者較適用［3］。然而,部分患者對(duì)于治療效果有擔(dān)憂,不愿意在孕期接受抗病毒治療。本院開(kāi)展了這一方面的研究,為該治療方案提供研究依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月～2019 年12 月本院入組“乙型肝炎母嬰零傳播”工程項(xiàng)目接受母嬰阻斷治療的130 例慢性乙型肝炎妊娠患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表對(duì)照法分為觀察組和對(duì)照組,每組65 例。觀察組患者年齡24～37 歲,平均年齡(29.12±6.55)歲；孕周24～29 周,平均孕周(26.12±1.33)周；初產(chǎn)婦43 例,經(jīng)產(chǎn)婦22 例。對(duì)照組患者年齡25～37 歲,平均年齡(29.45±7.11)歲；孕周24～29 周,平均孕周(26.48±1.44)周；初產(chǎn)婦44 例,經(jīng)產(chǎn)婦21 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者HBeAg、HBsAg 均為陽(yáng)性；孕24～28 周；胎兒發(fā)育正常,孕婦計(jì)劃繼續(xù)妊娠者；患者知情同意,簽署相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過(guò)抗病毒治療者；合并艾滋病者；合并甲型肝炎者；合并丙型肝炎者；合并丁型肝炎者；合并高血壓、糖尿病等疾病者；合并其他病毒感染者。

1.3 方法 對(duì)照組接受常規(guī)保肝治療：患者在妊娠中晚期口服替比夫定(北京諾華制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20070028),600 mg/次,1 次/d。服藥直至產(chǎn)后3 個(gè)月。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合替諾福韋酯［Aspen Port Elizabeth (Pty) Ltd,批準(zhǔn)文號(hào)H20130589］治療,替諾福韋酯300 mg/d,口服,至妊娠后3 個(gè)月。產(chǎn)婦分娩后,遵醫(yī)囑停藥。新生兒在娩出后24 h 內(nèi)需要根據(jù)乙型肝炎病毒母嬰阻斷方案進(jìn)行聯(lián)合免疫治療,注射乙型肝炎疫苗10 μg、乙型肝炎免疫球蛋白100 U,而且要指導(dǎo)新生兒在1、6 月齡時(shí)分別注射1 次乙型肝炎疫苗10 μg。利用移動(dòng)醫(yī)療工具“小貝殼App”隨訪12個(gè)月進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后血清ALT、HBV-DNA 水平以及治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況；新生兒出生5 min 時(shí)Apgar 評(píng)分、乙型肝炎病毒感染情況。ALT 水平測(cè)定：采取全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè),經(jīng)速率法檢測(cè)ALT 水平,當(dāng)ALT＜40 U/L 時(shí)認(rèn)為該指標(biāo)水平正常。HBV-DNA 水平測(cè)定：采取聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)法進(jìn)行檢測(cè),試劑盒購(gòu)買(mǎi)自羅氏公司。母嬰傳播阻斷效果判斷：在嬰兒12 月齡的時(shí)候檢測(cè)HBsAg 陰性,則認(rèn)為阻斷成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清ALT、HBV-DNA 水平比較 治療前,兩組患者ALT、HBV-DNA 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者血清ALT(27.03±4.99)U/L、HBV-DNA(2.53±0.39)IU/ml 均低于對(duì)照組的(52.18±7.34)U/L、(5.31±0.32)IU/ml,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清ALT、HBV-DNA 水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組新生兒Apgar 評(píng)分及乙型肝炎病毒感染情況比較 觀察組新生兒出生5 min 時(shí)Apgar 評(píng)分為(9.66±0.32)分,與對(duì)照組的(9.58±0.35)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.360,P＞0.05)；觀察組新生兒在出生時(shí)、6 月齡、12 月齡時(shí)的HBsAg 陽(yáng)性率、HBeAg 陽(yáng)性率、HBV-DNA≥100 IU/ml 發(fā)生率均為0,對(duì)照組新生兒在出生時(shí)、6 月齡、12 月齡時(shí)的HBsAg 陽(yáng)性率分比為13.85%、10.77%、10.77%,HBeAg 陽(yáng)性率分別為12.31%、9.23%、7.69%,HBV-DNA≥100 IU/ml 發(fā)生率分別為12.31%、6.15%、6.15%；觀察組新生兒在出生時(shí)、6 月齡、12 月齡時(shí)的HBsAg 陽(yáng)性率、HBeAg 陽(yáng)性率、HBV-DNA≥100 IU/ml 發(fā)生率均低于同期對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒乙型肝炎病毒感染情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療后均僅發(fā)生輕度不良反應(yīng),未經(jīng)特殊處理自行消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

慢性乙型肝炎發(fā)病率較高,屬于傳染性疾病的抑制,每年因乙型肝炎病毒感染而造成終末期肝病、原發(fā)病肝癌的患者超過(guò)60 萬(wàn)例［4,5］。有效的預(yù)防乙型肝炎病毒傳染,是臨床研究的重要難題之一,切斷傳播途徑是最為有效的措施之一。

乙型肝炎母嬰傳播主要途徑有多種,一種是母嬰傳播,感染乙型肝炎病毒的夫妻如有懷孕打算,應(yīng)先尋求專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo),在孕前、孕中、產(chǎn)后接受治療,從而有效地提高乙型肝炎阻斷成功率［5,6］。一種是通過(guò)胎盤(pán)造成胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染,還有的情況是經(jīng)陰道分娩或產(chǎn)鉗助產(chǎn)造成的胎兒局部皮膚受損,從而使得少量母親血液滲入而引起分娩期感染；另一種情況是分娩后,通過(guò)唾液或母乳把病毒傳染給嬰兒［7,8］。常規(guī)的母嬰阻斷方法是在妊娠期使用藥物,以達(dá)到阻斷效果?，F(xiàn)階段,技術(shù)比較成熟,母嬰阻斷成功率相對(duì)較高,我國(guó)的新生兒感染乙型肝炎病毒的情況已經(jīng)大大下降［9,10］。隨著技術(shù)的成熟,母嬰阻斷的普及,國(guó)家的乙型肝炎人口數(shù)量將會(huì)得到明顯的控制。

HBV-DNA 可以直接反應(yīng)機(jī)體中乙型肝炎病毒的復(fù)制程度,慢性乙型肝炎孕婦,其體內(nèi)乙型肝炎病毒復(fù)制的活躍程度,直接影響到胎兒宮內(nèi)乙型肝炎病毒感染的情況,可以認(rèn)為該因素是母嬰傳播的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11,12］。本文研究結(jié)果顯示,觀察組患者血清ALT、HBV-DNA 均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明患者的血清ALT、HBV-DNA 水平得到較好的改善。觀察組新生兒在出生時(shí)、6 月齡、12 月齡時(shí)的HBsAg 陽(yáng)性率、HBeAg 陽(yáng)性率、HBVDNA≥100 IU/ml 發(fā)生率均低于同期對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明新生兒在HBsAg 陽(yáng)性、HBeAg 陽(yáng)性、HBV-DNA≥100 IU/ml 方面控制較好。觀察組新生兒出生5 min 時(shí)Apgar 評(píng)分為(9.66±0.32)分,與對(duì)照組的(9.58±0.35)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.360,P＞0.05)。說(shuō)明藥物的使用并不影響新生兒的Apgar 評(píng)分。嬰兒出生后注射乙型肝炎免疫球蛋白以及乙型肝炎疫苗,很難完全阻斷乙型肝炎病毒的母嬰傳播。降低孕婦體內(nèi)的HBV-DNA 水平,是阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的關(guān)鍵。替諾福韋酯在進(jìn)入機(jī)體后,經(jīng)水解作用,可以使得病毒DNA 丟失3'-OH,從而使得DNA 鏈延長(zhǎng)受阻,達(dá)到抑制病毒復(fù)制的效果［13,14］。另外在安全性方面,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。可見(jiàn)加用替諾福韋酯不會(huì)明顯增加不良反應(yīng),安全性令人接受。

總之,慢性乙型肝炎妊娠患者應(yīng)用替諾福韋酯進(jìn)行母嬰阻斷效果較好,可以改善血清ALT、HBV-DNA水平,降低新生兒在出生時(shí)、6 月齡、12 月齡時(shí)的HBsAg 陽(yáng)性率、HBeAg 陽(yáng)性率、HBV-DNA≥100 IU/ml發(fā)生率,不影響新生兒出生5 min 時(shí)Apgar 評(píng)分。