楊憲輝

免疫性血小板減少癥(immunologic thrombocytopenic purpura,ITP)又稱之為特發(fā)性血小板減少性紫癜,是一種比較特殊的免疫性疾病。發(fā)病基礎(chǔ)為,患兒本身免疫介導(dǎo)導(dǎo)致其自身抗體致敏性血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞后引發(fā)出血［1］。該疾病在各個(gè)年齡段均有發(fā)病,其中,兒科發(fā)病率比較高,且多為急性發(fā)作。臨床治療ITP 一般采用糖皮質(zhì)激素,其中,地塞米松是比較常用的糖皮質(zhì)激素［2］。但長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療可能引發(fā)患兒感染以及體重增加等不良反應(yīng)。根據(jù)美國(guó)血液病協(xié)會(huì)2011 年的診療指南建議［3］,糖皮質(zhì)激素與靜脈內(nèi)注射免疫球蛋白可作為ITP 的一線治療方案。從臨床研究來(lái)看,地塞米松及靜脈用丙球蛋白聯(lián)合治療方案在成人中有較廣泛的應(yīng)用基礎(chǔ),但在兒童中的應(yīng)用還僅限于小樣本試用。為此,本研究對(duì)ITP 患兒進(jìn)行靜脈用丙球蛋白及地塞米松聯(lián)合治療,觀察其應(yīng)用效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選本院2018 年1 月～2020 年4 月收治的62 例ITP 患兒作為研究對(duì)象,以隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和觀察組,各31 例。對(duì)照組中,男18 例,女13 例；年齡1～14 歲,平均年齡(10.6±4.6)歲；病程0.3～3.6 個(gè)月,平均病程(2.1±0.5)個(gè)月；合并癥：皮膚出血26 例,黏膜出血4 例,臟器出血1 例。觀察組中,男17 例,女14 例；年齡1～13 歲,平均年齡(10.2±4.2)歲；病程0.2～3.5 個(gè)月,平均病程(2.2±0.4)個(gè)月；合并癥：皮膚出血25 例,黏膜出血4 例,臟器出血2 例。兩組患兒的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較(n,)

表1 兩組患兒一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議》中關(guān)于ITP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒經(jīng)臨床診斷確診,病程＜4 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：繼發(fā)性ITP 以及其他疾病或病因?qū)е碌难“鍦p少疾病；正在接受其他藥物治療者；嚴(yán)重出血危及生命者；存在重大器質(zhì)性疾病或者惡性腫瘤患兒；溝通不暢或者存在精神疾病者；對(duì)本研究藥物不耐受或者過(guò)敏體質(zhì)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)［6］：中途退出者；研究過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥需加服其他影響血小板計(jì)數(shù)者。

1.3 方法 所有患兒均絕對(duì)臥床休息,并避免外傷刺激。在進(jìn)食時(shí),宜以流食或者半流食為主,防止對(duì)口腔黏膜造成損傷。對(duì)于有出血癥狀者,采用蛇毒血凝酶［兆科藥業(yè)(合肥)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060895,規(guī)格：1 ml∶1 單位］0.5 單位靜脈推注,0.5 單位口服［7］。

1.3.1 對(duì)照組 采用地塞米松(湖北潛江制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H42020763,規(guī)格：1 ml∶5 mg)治療,用藥方法：靜脈滴注,初次劑量為0.2～0.4 mg/(kg·d),可根據(jù)患兒病情發(fā)展及不良反應(yīng)調(diào)整用藥劑量,最大劑量≤10 mg/(kg·d)。連續(xù)用藥3 d 以上。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加靜脈用丙種球蛋白(上海萊士,國(guó)藥準(zhǔn)字SF20023011,規(guī)格：5%,2.5 g/50 ml)治療,1 g/d,連續(xù)用藥2 d。地塞米松用藥方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 評(píng)估比較兩組患兒血小板指標(biāo)改善情況 包括血小板上升時(shí)間、血小板復(fù)常時(shí)間、止血時(shí)間及血小板峰值。采用日本Sysm ex-XS1000i 全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行檢測(cè),試劑為配套試劑,嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。

1.4.2 評(píng)估比較兩組患兒血常規(guī)指標(biāo)水平 包括血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。檢驗(yàn)儀器為美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的FACSCantoⅡ流式細(xì)胞儀以及配套試劑。

1.4.3 評(píng)估比較兩組患兒治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患兒治療后出血癥狀消失,血小板復(fù)常且3 個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)；有效：患兒治療后出血癥狀有效控制,且血小板升高但未恢復(fù)到正常值；無(wú)效：患兒治療后血小板指標(biāo)和出血癥狀均未有改善,甚至病情加重。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血小板指標(biāo)改善情況比較 觀察組患兒的血小板上升時(shí)間、血小板復(fù)常時(shí)間、止血時(shí)間均早于對(duì)照組,血小板峰值高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒血小板指標(biāo)改善情況比較()

表2 兩組患兒血小板指標(biāo)改善情況比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患兒治療前后血常規(guī)指標(biāo)水平比較 治療前,兩組患兒的血小板計(jì)數(shù)以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患兒的血小板計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組,白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后血常規(guī)指標(biāo)水平比較(,×109/L)

表3 兩組患兒治療前后血常規(guī)指標(biāo)水平比較(,×109/L)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患兒治療效果比較 觀察組患兒的治療總有效率為93.5%,明顯高于對(duì)照組的74.2%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療效果比較［n,n(%)］

3 討論

ITP 是一種臨床比較典型的獲得性自身免疫性出血性疾病,在疾病發(fā)作過(guò)程中,以皮膚、黏膜或者內(nèi)臟出血為主要標(biāo)志［8］。對(duì)于該疾病的發(fā)病機(jī)制,普遍認(rèn)為是感染等因素導(dǎo)致患兒自身免疫反應(yīng)形成的抗體與血小板結(jié)合后,在與單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)時(shí),被其所損害,引發(fā)血小板計(jì)數(shù)減少［9］；并且感染后病原體與抗體結(jié)合而成的復(fù)合物依附在血小板上時(shí),也會(huì)對(duì)血小板產(chǎn)生持續(xù)破壞,引發(fā)血小板計(jì)數(shù)減少。部分研究還認(rèn)為,兒童發(fā)病的病因可能與病毒感染有關(guān),感染的病毒類型包括肝炎病毒、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、流行性腮腺炎病毒、愛(ài)潑斯坦·巴爾(EB)病毒等多種類型［10,11］。根據(jù)國(guó)內(nèi)流行病調(diào)查顯示［12］,在我國(guó)10 萬(wàn)兒童中就有4.8 例ITP 患兒。

臨床診療過(guò)程中,對(duì)ITP 的治療達(dá)成了以下共識(shí)：①對(duì)于輕度血小板減少患兒,沒(méi)有出現(xiàn)出血情況時(shí)不需要采取臨床治療,出現(xiàn)明顯的出血癥狀時(shí)要采取對(duì)癥治療；②治療過(guò)程中,要根據(jù)血小板數(shù)值制定治療方案,但若患兒沒(méi)有見(jiàn)明顯出血,則不管血小板計(jì)數(shù)指標(biāo)是多少,均可不采取治療方式［13］。本研究在研究過(guò)程中,對(duì)血小板減少＞50×109/L 的患兒,考慮其自發(fā)性出血的幾率及嚴(yán)重性,則需采取必要的對(duì)癥治療。

2011 年美國(guó)血液病協(xié)會(huì)將靜脈注射免疫球蛋白以及糖皮質(zhì)激素用藥作為治療ITP 的一線治療方案。地塞米松是臨床常用的糖皮質(zhì)激素類藥物,在治療過(guò)程中,可對(duì)ITP 患兒的抗體聯(lián)合作用進(jìn)行提升,并抑制患兒自身抗體的形成,有促進(jìn)已聯(lián)合的抗體分解的作用［14］。在治療過(guò)程中,可通過(guò)對(duì)單核巨噬細(xì)胞吞噬血小板抗體的作用進(jìn)行抑制,從而防止血小板損傷,且可促進(jìn)血小板釋放和成熟,有效緩解患兒出血情況［15］。在臨床治療過(guò)程中,可見(jiàn)地塞米松治療ITP 有一定的療效。但長(zhǎng)期大劑量用藥會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肥胖、產(chǎn)生依賴性等不良事件［16］。而丙種球蛋白是一種臨床常見(jiàn)的免疫球蛋白,是從血液制品中高濃度提煉出的一種物質(zhì)［17］。通過(guò)靜脈注射,可有效的提升患兒體內(nèi)的免疫球蛋白含量,可以充分發(fā)揮對(duì)血小板抗體的抑制作用,并通過(guò)與血小板糖蛋白結(jié)合,發(fā)揮對(duì)巨噬細(xì)胞的抑制作用［18］。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,使單核巨噬細(xì)胞受體對(duì)血小板的吞噬作用減弱,并在血小板表面形成保護(hù)膜,從而使血小板計(jì)數(shù)增加。靜脈用丙球蛋白與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用,可通過(guò)糖皮質(zhì)激素的抑制炎性反應(yīng)的作用以及丙種球蛋白的提升患兒機(jī)體免疫力的作用,提升血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)速度,并有效減少出血情況［19］。應(yīng)用丙種球蛋白進(jìn)行治療,還可提升患兒免疫力,降低激素應(yīng)用過(guò)程中導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒的血小板上升時(shí)間(1.2±0.8)d、血小板復(fù)常時(shí)間(3.4±1.2)d、止血時(shí)間(2.5±1.1)d 均早于對(duì)照組的(2.3±1.2)、(4.8±1.5)、(3.8±1.2)d,血小板峰值(147.5±45.8)×109/L 高 于對(duì)照組的(120.1±40.3)×109/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證實(shí)了采用靜脈用丙種球蛋白聯(lián)合地塞米松治療,比單獨(dú)采用地塞米松治療,對(duì)血小板指標(biāo)的改善作用更加明顯。這與丙種球蛋白對(duì)血小板受體及單核巨噬細(xì)胞的抑制作用以及提升患兒機(jī)體免疫力的作用有關(guān)［20］。治療后,觀察組患兒的血小板計(jì)數(shù)(123.6±11.6)×109/L 顯著高于對(duì)照組的(70.6±7.8)×109/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3.8±1.6)×109/L 顯著低于對(duì)照組的(5.3±1.9)×109/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證實(shí)了聯(lián)合治療在提升患兒免疫力方面有顯著的療效。觀察組患兒的治療總有效率為93.5%,明顯高于對(duì)照組的74.2%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證實(shí)了聯(lián)合治療較之單獨(dú)糖皮質(zhì)激素治療的效果更加明顯。

綜上所述,靜脈用丙種球蛋白聯(lián)合地塞米松治療ITP 患兒有顯著的療效,可抑制機(jī)體損傷,提升免疫力,從而改善患兒的出血情況。