羅立

心衰是心臟疾病進展至終末期的一種表現(xiàn),是由心臟疾病引起心功能障礙、心排血量缺乏,致使靜脈血液淤積、器官組織血流灌流嚴重缺乏,導致心臟循環(huán)障礙。而頑固性心衰是一種危重心臟疾病,指心衰患者經(jīng)積極內科對癥對因治療后其癥狀無改善并呈加重趨勢進展,患者需長期反復住院治療,多見于老年群體,主要表現(xiàn)為左右心衰、無法平臥、重度水腫,并伴有低鉀低鈉、心排量低等情況［1］。臨床常規(guī)治療以強心、擴張血管、利尿等措施為主,但因疾病較為復雜,老年人多合并多種基礎病,導致整體治療效果不理想,預后效果較差［2］。因此臨床需尋求更為高效安全的治療方案,在對老年頑固性心衰患者積極對癥對因治療的同時還需降低肺楔壓、提高心輸出量,恢復血流動力學平穩(wěn),改善心功能,從而有效提高疾病預后［3］。本次研究選取90 例老年頑固性心衰患者作為研究對象,重點評估硝普鈉聯(lián)合多巴胺持續(xù)性靜脈泵入的臨床價值,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年1 月本院收治的90 例老年頑固性心衰患者作為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組45 例。對照組中男28 例、女17 例；年齡最小62 歲,最大80 歲,平均年齡(71.56±5.33)歲；病程2～8 年,平均病程(5.13±1.18)年；紐約心臟病協(xié)會(HYNA)心功能分級：Ⅲ級30 例、Ⅳ級15 例；基礎?。汗谛牟?8 例、肺源性心臟病(肺心病)7 例、高血壓性心臟病15 例、退行性心臟瓣膜病5 例。觀察組中男25 例、女20 例；年齡最小61 歲,最大82 歲,平均年齡(71.69±5.52)歲；病程1.5～8年,平均病程(4.73±1.39)年；HYNA心功能分級：Ⅲ級32 例、Ⅳ級13 例；基礎病：冠心病19 例、肺心病5 例、高血壓性心臟病14 例、退行性心臟瓣膜病7 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》,納入研究病例均符合頑固性心衰臨床診斷指南,且由超聲心動圖、實驗室結合病史檢查確診［4］；②心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；③患者無智力、精神、認知障礙問題；④患者及家屬事先知情研究內容、風險,具有良好配合性；⑤此研究內容已征得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2.2 排除標準 ①患者存在認知缺失、精神障礙問題；②惡病質及過敏體質；③肝、腎、肺重大器官病變；④對本次研究藥物有禁忌者；⑤存在心臟手術史；⑥腦血管及冠狀動脈供血障礙；⑦臨床資料不真實不可靠,或中途失聯(lián)、脫離研究者［5］。

1.3 方法 兩組入院均實施常規(guī)抗心衰治療,接受強心、利尿劑等對癥藥物治療,并給予氧氣支持,限制水鈉、嚴格抗感染等措施；選擇呋塞米片口服用藥,2 次/d,20 mg/次；螺內酯口服用藥,1 次/d,20 mg/次；地高辛口服用藥,1 次/d,0.25 mg/次。對照組患者予以常規(guī)抗心衰治療基礎上聯(lián)用多巴胺治療,取100 mg多巴胺稀釋于葡萄糖注射液50 ml 中,實施持續(xù)靜脈泵入方式,初始速度為1 μg/(kg·min),30 min 后調節(jié)至1.5 μg/(kg·min),給藥量最大不超過2～5 μg/(kg·min),給藥過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征,在病情恢復穩(wěn)定后逐步減少藥量,直至停藥。觀察組患者在常規(guī)抗心衰基礎上持續(xù)靜脈泵入硝普鈉與多巴胺治療,注射用硝普鈉50 mg 先用5%葡萄糖溶解,再用5%葡萄糖溶液稀釋到50～200 μg/ml,持續(xù)靜脈泵入,調節(jié)初始速度為0.5 μg/(kg·min),根據(jù)反應以0.5 μg/(kg·min)的量遞增,逐漸調整劑量,給藥量最大不超過10 μg/(kg·min)；多巴胺用藥方法及用藥量同對照組。兩組均連續(xù)用藥治療7 d。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者臨床療效,治療前后心功能指標(LVEF、LVEDD、LVESD、SV)及生命體征指標(收縮壓、舒張壓、心率),不良反應發(fā)生情況。

1.4.1 療效判定標準 顯效：治療后患者臨床癥狀完全消失,心功能改善2 級；有效：治療后臨床癥狀顯著好轉,心功能改善1 級；無效：治療后心衰癥狀及心功能均無任何改善或明顯惡化,病情未得到控制［6］。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 心功能指標 利用超聲心動圖測定治療前后LVEF、LVEDD、LVESD、SV。

1.4.3 生命體征指標 利用心電監(jiān)護儀對患者治療前、治療7 d 后收縮壓、舒張壓、心率水平進行監(jiān)測與記錄［7］。

1.4.4 不良反應 包括惡心嘔吐、食欲不振、心悸、頭暈頭痛等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后心功能指標比較 治療前,兩組患者的LVEF、LVEDD、LVESD、SV 比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者的LVEF、SV 均明顯大于對照組,LVEDD、LVESD 均明顯小于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較()

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較()

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后生命體征指標比較 治療前,兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率均明顯低于本組治療前,且觀察組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后生命體征指標比較()

表3 兩組患者治療前后生命體征指標比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),且通過對癥處理后均消失,均未進行特殊干預。見表4。

表4 兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

頑固性心衰是一種心血管危重癥,多見于老年人,臨床治療存在一定難度,患者因靜脈淤血、血管外周阻力增加、心臟超負荷等引起口唇發(fā)紺、四肢發(fā)冷、呼吸困難、咳嗽、運動耐量低等一系列表現(xiàn),多數(shù)患者心功能為Ⅲ～Ⅳ級,伴有多種并發(fā)癥［7,8］。老年頑固性心衰患者的臨床常規(guī)治療效果并不理想,預后效果差,病死風險極高。老年頑固性心衰患者因心肌收縮能力降低,心輸出量下降,周圍血管收縮增加,從而致使血管外周阻力增大,加重心肌負荷,故臨床治療的關鍵在于提高心肌收縮力、緩解外周血管阻力,提高血流灌注,使得受損心肌細胞得到及時修復及改善［9］。

多巴胺是一種神經(jīng)傳導物質,為外源性多巴胺受體激動藥,在人體中神經(jīng)節(jié)、外周交感神經(jīng)中分布,可作為去甲腎上腺素前體物,有效調節(jié)多巴胺腺體及交感神經(jīng)受體,發(fā)揮擴張冠狀動脈、強心、提高腎血流量及尿量,減低外周阻力的效果。同時該藥物為兒茶酚胺類藥物,有助于提高正性肌力,改善心臟輸出量,進一步緩解心臟負擔,改善水鈉潴留情況,提高心功能［10,11］。硝普鈉作為常用抗心衰藥物的一種,可促進動靜脈血管擴張,增強心臟排出量,有效降低心臟負荷,同時可降低心室充盈壓,降低血管阻力,提高主動脈壁順應性,促進心排出量增加,進而有效改善心臟收縮功能［12-15］。且該藥物并不會刺激平滑肌收縮,從而對患者咳嗽、呼吸困難等癥狀加以改善。

本次研究結果顯示：觀察組患者治療總有效率95.56% 明顯高于對照組的82.22%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后,觀察組患者的LVEF(46.18±9.52)%、SV(55.89±5.33)ml 均明顯大于對照組的(40.76±8.26)%、(42.56±5.36)ml,LVEDD(51.81±4.65)mm、LVESD(38.05±4.42)mm 均明顯小于對照組的(60.01±5.52)、(41.35±3.36)mm,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后,兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率均明顯低于本組治療前,且觀察組患者的收縮壓、舒張壓、心率均明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),且通過對癥處理后均消失,均未進行特殊干預。由此可證實,兩種藥物聯(lián)合應用相輔相成,發(fā)揮協(xié)同作用,增強療效,兩種藥物持續(xù)靜脈泵入可提升治療效果,對心衰癥狀給予有效改善,提高心功能,同時可減弱用藥不良反應,保障安全性。分析其原因,多巴胺可通過調節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體和腎上腺受體,起到強心、利尿等作用,而硝普鈉能擴張動靜脈,動脈擴張可提高心臟射血分數(shù)以有效降低耗氧量,靜脈擴張能降低左心室充盈壓及容量［16-19］。此外需注意,硝普鈉長時間或大劑量輸注易引起氰化物體內蓄積中毒,出現(xiàn)反射消失、昏迷、低血壓、脈搏消失、運動失調、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心等一系列不良反應,或損傷患者腎功能,因此在臨床實際應用中需嚴格把控藥物適應證及禁忌證,控制藥物輸注速度、濃度、輸注時間,以防止氰化物的蓄積中毒,保障用藥安全性。

綜上所述,老年頑固性心衰患者持續(xù)靜脈泵入多巴胺和硝普鈉可提升療效,有利于患者心功能改善,且用藥不良反應少,安全性高。