牟艷，管童，葛曉曉，朱旭友，葛海燕

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200040；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科，上海 200065

1 臨床資料

患者女性，55 歲，新疆人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶3年，再發(fā)10 天”于2019年7月8日入院。3年前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白痰和胸悶癥狀，抗感染治療后癥狀可緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。2018年1月7日患者再發(fā)咳嗽、咳痰和胸悶，行胸部CT 提示右肺上葉及左肺下葉團(tuán)塊影，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，右肺中葉實(shí)變（圖1A-B）。2018年1月13日氣管鏡病理：黏膜慢性炎。經(jīng)抗感染治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，但復(fù)查胸部CT 病灶無明顯吸收。患者癥狀時(shí)有反復(fù)，多次行氣管鏡和肺穿刺，病理：見碎散支氣管黏膜及肺組織，局部見淋巴細(xì)胞灶性增生及細(xì)支氣管上皮明顯增生。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮機(jī)化性肺炎可能，于2018年7月25日開始口服潑尼松治療。2018年9月20日胸部CT：雙肺炎癥，較前片右肺下葉炎癥減輕。繼續(xù)口服潑尼松3月后逐漸減量停藥。2018年12月10日復(fù)查胸部CT：肺部炎性病灶較前吸收好轉(zhuǎn)（圖1C-D）。此次患者再發(fā)咳嗽、咳痰伴胸悶，為行進(jìn)一步診療收入院。患者否認(rèn)高血壓、糖尿病和結(jié)核病史，否認(rèn)過敏史，否認(rèn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。體格檢查：T37.0 ℃，P73 次/min，R15 次/min，BP122/80 mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯的干、濕性羅音。心臟、腹部檢查未見異常。

初步診斷：機(jī)化性肺炎可能。

2 診治過程

入院后查血常規(guī)、肝腎功能、C 反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原、呼吸道九項(xiàng)抗體陰性；痰細(xì)菌和真菌培養(yǎng)、痰細(xì)菌和真菌涂片、痰抗酸染色均陰性；腫瘤標(biāo)志物，風(fēng)濕全套＋ANCA，甲狀腺功能均正常。T-SPOT、血半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測、血1，3-β-D 葡聚糖試驗(yàn)、隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)均陰性。肺功能檢查正常。胸部CT 平掃：兩肺多發(fā)斑片灶（考慮慢性炎癥）?？v隔部分淋巴結(jié)飽滿?；颊呖人?、咳痰和胸悶癥狀反復(fù)發(fā)作，為明確診斷，于2019年7月19日行肺穿刺活檢，病理符合濾泡性細(xì)支氣管炎，免疫組化提示CD20 （B 細(xì)胞＋），CD3 （T 細(xì)胞＋），Ki-67 （＋），CD21 （生發(fā)中心＋）。故診斷為濾泡性細(xì)支氣管炎。見圖1。

圖1 患者胸部CT 圖

該患者病程較長，癥狀相對逍遙，反復(fù)就診，反復(fù)行氣管鏡和肺穿刺檢查，最初考慮機(jī)化性肺炎可能，予激素治療5月后復(fù)查胸部CT 較前好轉(zhuǎn)，提示激素治療有效。明確診斷后繼續(xù)口服潑尼松20 mg，1 次/d 和吸入布地奈德福莫特羅1 吸，2 次/d，定期隨訪，患者病情穩(wěn)定。

3 討論

濾泡性細(xì)支氣管炎是以細(xì)支氣管壁伴有生發(fā)中心的淋巴樣濾泡增生為特征的慢性氣道炎癥性疾病。該病比較少見，目前國內(nèi)外報(bào)道FB 的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。根據(jù)病因FB 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性FB 沒有明確的發(fā)病原因，繼發(fā)性FB 更為常見，常與原發(fā)性免疫缺陷狀態(tài)、自身免疫系統(tǒng)疾病、過敏性疾病和慢性感染有關(guān)［1-4］。本例患者經(jīng)逐項(xiàng)排查各種病原體，各項(xiàng)風(fēng)濕免疫指標(biāo)，未發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病，過敏性疾病及其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病，診斷為原發(fā)性FB。目前患者病情穩(wěn)定，定期隨訪。

FB 發(fā)病率低，臨床漏診、誤診率高，目前國內(nèi)外報(bào)道大部分為個案報(bào)道［5-8］。繼發(fā)性FB 可以發(fā)生在任何年齡，原發(fā)性FB 多為中老年患者。FB 的臨床表現(xiàn)無特異性，部分患者無明顯的臨床癥狀，部分患者的臨床癥狀包括：咳嗽、胸悶、呼吸困難、胸痛、咯血、乏力和體重下降，繼發(fā)性FB 通常伴有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。本例患者為中老年女性，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰伴胸悶癥狀，癥狀不具有特異性。

FB 患者的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣。胸部CT 主要表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的小葉中心結(jié)節(jié)和磨玻璃影，結(jié)節(jié)直徑多為1～3 mm，多位于小葉中心和細(xì)支氣管血管周圍，考慮為細(xì)支氣管周圍淋巴樣增生的濾泡聚集引起的。部分FB 患者可有支氣管擴(kuò)張、囊腫、小葉間隔增厚、縱隔和/或肺門淋巴結(jié)腫大、支氣管血管周圍實(shí)變［9-10］。本例患者胸部CT 表現(xiàn)為兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，磨玻璃影和實(shí)變影（見圖1）。

FB 患者的肺功能檢查表現(xiàn)多樣，對FB 的診斷不具有特異性，可表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙、限制性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，伴或不伴有彌散功能障礙。部分患者的肺功能檢查無異常。本例患者肺功能檢查正常［11］。

FB 患者的臨床表現(xiàn)無特異性，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，因此病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)，可通過支氣管鏡檢查、肺穿刺活檢和開胸肺活檢獲取病理組織。FB 的病理主要表現(xiàn)為細(xì)支氣管周圍淋巴及淋巴組織增生，伴淋巴濾泡形成，增生的淋巴組織圍繞細(xì)支氣管并局限在其周圍［12-13］。本例患者經(jīng)反復(fù)多次氣管鏡和肺穿刺活檢，過程較為曲折，最終通過肺穿刺病理明確診斷。

FB 的治療缺乏特效藥物。繼發(fā)性FB 以控制原發(fā)疾病為主要治療手段。原發(fā)性FB 的治療主要包括糖皮質(zhì)激素、吸入支氣管擴(kuò)張劑、免疫抑制劑和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素［14-16］。部分原發(fā)性FB 患者無臨床癥狀或者臨床癥狀輕微，僅有影像學(xué)表現(xiàn)，可以暫緩治療，定期隨訪相關(guān)指標(biāo)。FB 患者的預(yù)后與發(fā)病年齡及原發(fā)疾病相關(guān)，原發(fā)性FB 患者預(yù)后較好，繼發(fā)性FB 患者的預(yù)后受原發(fā)疾病的影響［11］。

FB 是1 種少見病，容易造成誤診、漏診及延誤治療，因此有必要積極報(bào)道相關(guān)病例，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。