任杰，饒武

1.上海市虹口區(qū)廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200070；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海 200071

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是1 種慢性關(guān)節(jié)疾病，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高，女性比男性多見(jiàn)，在老年人群中尤多。在社區(qū)基層醫(yī)療層面，老年人群中膝骨關(guān)節(jié)炎的患者比例相當(dāng)高，膝關(guān)節(jié)的慢性疼痛已經(jīng)嚴(yán)重影響到老年人群的生理和心理健康。隨著我國(guó)人群平均壽命的延長(zhǎng)，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也呈明顯上升態(tài)勢(shì)［1-2］。它會(huì)出現(xiàn)邊緣骨質(zhì)增生、軟骨變性及骨間隙變窄等。罹患膝骨關(guān)節(jié)炎的患者常伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及活動(dòng)障礙等癥狀，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。目前，臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要方法是西藥治療，雖然西藥能夠有效緩解患者的疼痛癥狀，但由于西藥常具有一定的不良反應(yīng)而無(wú)法長(zhǎng)期服用。撳針治療是中醫(yī)的1 種有效外治方法，在經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)和針刺理論的指導(dǎo)下，將撳針刺入相應(yīng)的穴位，通過(guò)激發(fā)經(jīng)氣和疏通經(jīng)絡(luò)等作用，緩解局部癥狀。撳針治療，安全且有效，避免了口服用藥的不良反應(yīng)，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)。然而，撳針治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果尚不明確。因此，本研究通過(guò)臨床試驗(yàn)擬采用撳針治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)其有效性和安全性進(jìn)行研究，以期為治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎提供切實(shí)可行的方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020年8月—2021年8月于廣中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診治療的老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者72 例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n＝36）和對(duì)照組（n＝36）。其中男性38 例，女性34例，年齡為62～78 歲，平均年齡為（68.0 ±6.8）歲。觀察組中男性19 例，女性17 例，年齡為62～78 歲，平均年齡為（68.4 ±7.2）歲；平均病程（5.8 ±7.1）年；對(duì)照組中男性19 例，女性17 例，年齡為61～78 歲，平均年齡為（67.5 ±7.0）歲；平均病程（5.5 ±6.3）年。2 組性別構(gòu)成、年齡和病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［3］的骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；（2）X 線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、髁間脊變尖，膝關(guān)節(jié)周邊骨贅形成。（3）關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎。（4）年齡≥60 歲；（5）晨僵≤30 min；（6）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音或伴有彈響。符合（1）和（2）項(xiàng)或（1）、（3）和（5）項(xiàng)或（1）、（4）、（5）和（6）項(xiàng)，可診斷為KOA［4］。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者無(wú)膝關(guān)節(jié)腫瘤、先天發(fā)育不良、畸形等疾??；（4）受試者在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中不使用其他藥物及其他治療措施。如果已經(jīng)采用了其他療法需要停止該療法使用5 d 以上；（5）受試者簽署本研究的知情同意書(shū)。符合以上所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療局部皮膚破潰及對(duì)撳針過(guò)敏的受試者；（2）研究過(guò)程中出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥及任何不能繼續(xù)參加后續(xù)研究的受試者；（3）出血傾向明顯及有凝血功能障礙的受試者；（4）研究過(guò)程中自愿放棄參加研究受試者。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.4 治療方法

對(duì)照組患者采取單純西藥治療：口服硫酸氨基葡萄萄糖膠囊（伊索佳，浙江海正藥業(yè)）3 次/d，500 mg/次，具體治療方法參照膝骨關(guān)節(jié)炎診療指南［3，5］。觀察組患者根據(jù)患者發(fā)病部位，以分部取穴為主，再依據(jù)循經(jīng)取穴，固定取穴：內(nèi)外膝眼、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉、血海，再加阿是穴?；颊呷∽?，術(shù)者立或坐于患者面前，針刺穴位區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格消毒，根據(jù)穴位的差異，采用相應(yīng)規(guī)格針灸針直刺，得氣后出針，針眼處埋撳針，并用膠布固定，稍用力按壓后留針。3～4 d 后去除撳針，在離穴不離經(jīng)的指導(dǎo)原則下，重新選擇穴位針刺，加貼撳針［6］。每周治療2 次，共治療8 周。

1.5 觀察指標(biāo)與方法

1.5.1 療效評(píng)估疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺法［7］。該評(píng)分中0 分表示毫無(wú)痛感，10 分表示不可忍受最劇烈疼痛程度。病人根據(jù)個(gè)體對(duì)疼痛的感受程度，在標(biāo)尺上標(biāo)記位置，治療前后對(duì)比，最后對(duì)患者在標(biāo)尺上的位置進(jìn)行打分。疼痛療效計(jì)算公式：治療前疼痛得分-治療后疼痛得分＝疼痛療效得分，作為疼痛療效判定依據(jù)：3 分以上為顯效；1～3 分為有效；0 分以下為無(wú)效。分別在治療前與治療4 周、8 周后進(jìn)行評(píng)估。

1.5.2 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能［8］評(píng)估該評(píng)估包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹度、閉鎖感、不穩(wěn)定度，以及跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物共8 項(xiàng)評(píng)估問(wèn)題，總分為100 分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。分別在治療前與治療4 周、8 周后進(jìn)行評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分比較

治療前，2 組視覺(jué)模擬評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組視覺(jué)模擬評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。觀察組治療疼痛有效率明顯高于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2 組患者痛覺(jué)評(píng)分比較（±s，分）

表1 2 組患者痛覺(jué)評(píng)分比較（±s，分）

治療組別 治療前4 周 8 周觀察組（n＝36） 6.23 ±1.72 3.55 ±0.52 2.61 ±0.44對(duì)照組（n＝36） 6.14 ±1.78 4.13 ±0.84 3.16 ±0.83 t 0.384 3.357 3.601 P 0.703 0.003 0.001

表2 2 組患者疼痛療效比較［例（%）］

2.2 2 組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療前，2 組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

表3 2 組Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

治療組別 治療前4 周 8 周觀察組（n＝36） 48.28 ±8.89 62.44 ±8.47 82.61 ±9.64對(duì)照組（n＝36） 48.49 ±8.32 57.17 ±9.53 72.17 ±9.22 t 0.075 3.146 5.758 P 0.941 0.003 0.001

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)的1 種慢性骨關(guān)節(jié)病，具有發(fā)病率高、致殘率高、治療難度大等特點(diǎn)，部分患者表現(xiàn)為偶發(fā)的與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)的僵硬、疼痛，癥狀重者可出現(xiàn)持續(xù)性膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，甚則跛行和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［9］。中醫(yī)認(rèn)于為其屬“痹癥”“骨痹”范疇，病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，且與老年體衰關(guān)系密切，多由外傷勞損或者風(fēng)、寒、濕邪侵襲誘發(fā)，屬予本虛標(biāo)實(shí)之證，一般認(rèn)為本虛在肝、腎和脾，標(biāo)實(shí)多是風(fēng)、寒和濕邪為主。因此，在治療上多采用疏通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛和補(bǔ)益肝腎等治則［10］。

本研究充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療方法撳針的特色優(yōu)勢(shì)，通過(guò)臨床試驗(yàn)研究明確了撳針具有改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛和腫脹等的作用，并且可提高患者的生活質(zhì)量，證明其是“簡(jiǎn)、驗(yàn)、廉、效”的KOA 治療方法。本試驗(yàn)結(jié)果表明，撳針可為中醫(yī)藥治療方法傳承創(chuàng)新和推廣應(yīng)用做出一定貢獻(xiàn)。在穴位選取方面，外膝眼屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，在《針灸集成》有“膝眼主治膝冷痛不已”這樣的記載，是治療膝痛的常用穴位；足太陰脾經(jīng)的血海穴，在《針灸甲乙經(jīng)》中記載道：“若血閉不通，血海主之”，表明血海具有調(diào)節(jié)和疏通氣血的作用；梁丘屬于足陽(yáng)明經(jīng)穴位，《針灸甲乙經(jīng)》中存在關(guān)于梁丘的記載“謂治膝不能屈伸，不可以行”；陰陵泉是脾經(jīng)之合穴，由于該病本虛以肝腎脾胃虧虛引起，撳針陰陵泉可補(bǔ)益脾胃。在撳針治療中應(yīng)用這些穴位，調(diào)理患者體內(nèi)陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)脾胃經(jīng)以實(shí)現(xiàn)調(diào)理患者氣血的作用，使氣血經(jīng)脈運(yùn)行通暢，能濡養(yǎng)四肢關(guān)節(jié)，緩解疼痛和腫脹等癥狀［11］。

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法對(duì)老年性膝骨關(guān)節(jié)炎有著非常明顯的臨床療效。例如針刺、敷貼、穴位注射和艾灸等多種治療方法，都在臨床試驗(yàn)中取得了較好的療效，但在社區(qū)推廣中仍存在諸多阻力，比如小針刀和穴位注射時(shí)伴隨疼痛，有些患者不能接受，尤其是有心臟疾病患者更加抗拒［12-13］；電針和艾灸治療時(shí)間過(guò)久，老年患者難以堅(jiān)持；艾灸煙霧過(guò)重，存在安全隱患，導(dǎo)致了適宜技術(shù)的推廣困難，而撳針治療可規(guī)避了以上問(wèn)題［14-15］。研究［16-17］表明，撳針對(duì)血液流變學(xué)具有調(diào)節(jié)和改善作用，并能起到良好的止痛、調(diào)節(jié)神經(jīng)反射和恢復(fù)局部組織平衡的作用，還有提高人體免疫機(jī)能和增強(qiáng)抗病能力的作用。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀察組受試者的疼痛癥狀和生活質(zhì)量改善更顯著，療效更高。本研究結(jié)果證實(shí)，撳針在緩解老年性膝骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀療效確切，可有效患者緩解膝關(guān)節(jié)的不適感，減輕其疼痛，改善其功能，提升患者的生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

撳針療法最大的特色是操作簡(jiǎn)便易行，對(duì)操作環(huán)境要求比較低，甚至可以直接在居民區(qū)內(nèi)開(kāi)展業(yè)務(wù)，同時(shí)具有費(fèi)用低廉、治療的刺激強(qiáng)度低、操作時(shí)間短和療效持久的優(yōu)點(diǎn)。但是，在基層社區(qū)家庭醫(yī)生推廣方面還具有一定困難，家庭醫(yī)生中大部分為西醫(yī)全科醫(yī)生，對(duì)撳針的操作還需進(jìn)行配套的中醫(yī)技能操作培訓(xùn)。綜上所述，撳針治療老年性膝骨關(guān)節(jié)炎可行性高，療效顯著，能有效提高患者生存質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療資源緊張的現(xiàn)實(shí)情況具有較好的效果，產(chǎn)生了良好的社會(huì)效益，值得深入研究，為其在臨床上推廣應(yīng)用提供依據(jù)。