余鵬英，蔣禮，張歡

成都市第三人民醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室，四川成都 610041

心瓣膜置換術(shù)是中重度心臟瓣膜關(guān)閉不全/狹窄患者的重要治療方法，盡管目前該術(shù)式已較為完善，但仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。老年心臟瓣膜病患者身體機(jī)能降低，且手術(shù)需在全麻、體外循環(huán)下進(jìn)行，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更高［1］。心臟瓣膜關(guān)閉不全患者多存在心臟電學(xué)重構(gòu)，手術(shù)過程可影響心肌局部供氧/供血，改變心肌細(xì)胞電學(xué)特性，導(dǎo)致術(shù)后誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常［2］。研究表明，術(shù)后24 h 內(nèi)并發(fā)室性心律失常是心瓣膜置換術(shù)后影響最大的并發(fā)癥之一，明確其發(fā)生的危險因素并進(jìn)行針對性預(yù)防有助于降低其發(fā)生率［3-4］。既往研究雖分析了術(shù)后并發(fā)室性心律失常的影響因素，但因研究對象差異，危險因素不盡相同［5-6］。本研究擬分析老年心瓣膜置換術(shù)患者并發(fā)室性心率失常的危險因素，并構(gòu)建預(yù)測模型，從而為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年8月—2022年1月，選取成都市第三人民醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室收治的老年心瓣膜置換術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）經(jīng)診斷有心瓣膜置換術(shù)指征；（3）術(shù)前及術(shù)后資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前嚴(yán)重室性心律失常；（2）中途轉(zhuǎn)院或退出研究導(dǎo)致臨床資料不全者。

參考公式n＝tα2PQ/d2估算樣本量，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，tα＝1.96，P＝0.5，Q＝1 －P＝0.5，容許誤差d＝0.10，估算樣本量n＝96。為減少抽樣誤差和偏倚，擴(kuò)大20%～30%，預(yù)計樣本量為115～125 例。最終納入123 患者，年齡66～79 歲，平均（72.1 ±4.1）歲，其中男性71 例、女性52 例。術(shù)前室性期前收縮5例、室性心動過速1 例。本研究經(jīng)成都市第三人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（［2019］S-221），患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 手術(shù)方法

受試者于全身麻醉下行心瓣膜置換術(shù)。采用胸部正中切口，主動脈、右上肺靜脈和上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)。主動脈根部灌注冷含血停搏液從而保護(hù)心肌。二尖瓣置換術(shù)經(jīng)由右心房-房間隔切口，縫線牽引心房切緣，暴露房間隔。切開卵圓窩中心，上行切口至上緣肌束，下行切口至冠狀靜脈竇上方1.5 cm處，顯露二尖瓣，以連續(xù)褥式加連續(xù)縫合關(guān)閉右心房-房間隔切口。修剪心臟瓣膜多余的纖維瘢痕和肉芽組織，縫瓣前以大量生理鹽水沖洗心室腔，置換人造瓣膜，最后采用壁外縫合方法縫瓣。主動脈瓣置換術(shù)采用升主動脈橫切口，充分暴露主動脈瓣，將人造瓣膜縫環(huán)縫合，縫針穿過主動脈壁，于壁外加墊片打結(jié)，缺損處通過自體心包片進(jìn)行修補(bǔ)或?qū)n縫合，以壁外縫合方法縫瓣。心瓣膜術(shù)和體外循環(huán)停止后，復(fù)核心包黏連分離部位有無殘留出血點(diǎn)，徹底止血后放置心包和縱隔引流管。最后以鋼絲將胸骨扎緊，關(guān)胸，逐層縫合皮膚組織，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，觀察術(shù)后24 h 內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。室性心律失常包括室性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮（二聯(lián)律、三聯(lián)律）、心室顫動和多源性室性期前收縮。

1.3 臨床資料收集

（1）一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)和病程；（2）術(shù)前資料：合并癥（糖尿病、高血壓）、心房顫動、病因、NYHA 心功能分級、肺動脈壓力、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、心胸比例（cardiothoracic ratio，CTR）和三尖瓣關(guān)閉情況等；（3）手術(shù)指標(biāo)：體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、是否合并三尖瓣成形術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；二元logistic 回歸法分析室性心律失常的影響因素，根據(jù)風(fēng)險值確定回歸模型；通過似然比檢驗(yàn)及擬合優(yōu)度檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷臄M合效果；根據(jù)預(yù)測模型計算預(yù)測值，采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析室性心律失常的預(yù)測效能。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)前血鈉136～152 mmol/L，平均（146.75±3.12） mmol/L；術(shù)后血鈉135～155 mmol/L，平均（147.38 ± 2.97） mmol/L。術(shù)前血鉀3.6～5.4 mmol/L，平均（4.53 ±0.33） mmol/L；術(shù)后血鉀3.5～5.3 mmol/L，平均（4.49 ±0.35） mmol/L。術(shù)前血鈣2.3～2.7 mmol/L，平均（2.51±0.08） mmol/L；術(shù)后血鈣2.3～2.6 mmol/L，平均（2.44±0.07） mmol/L。術(shù)前/后的血鈉、血鉀和血鈣均處于正常范圍內(nèi)。

2.1 術(shù)后室性心律失常情況

20.33% （25/123）患者術(shù)后并發(fā)室性心律失常，其中48.00% （12/25）為頻發(fā)室性期前收縮、20.00%（5/25）為室性期前收縮二聯(lián)律、16.00% （4/25）為室性期前收縮三聯(lián)律、8.00% （2/25）為室性心動過速、4.00% （1/25）為多源性室性期前收縮、4.00% （1/25）為心室顫動。

2.2 室性心律失常的單因素分析

病程、心房顫動、NYHA 心功能分級、LVEF、CTR、三尖瓣關(guān)閉不全和主動脈阻斷時間與術(shù)后24 h 內(nèi)室性心律失常有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 室性心律失常的單因素分析

表1（續(xù)）

2.3 logistic 回歸預(yù)測危險因素

以室性心律失常為因變量，以病程、心房顫動、NYHA 心功能分級、LVEF、CTR、三尖瓣關(guān)閉不全和主動脈阻斷時間為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，病程（≥10年）、LVEF（＜40%）、CTR（≥0.7）、三尖瓣關(guān)閉不全和主動脈阻斷時間（≥90 min）是心瓣膜置換術(shù)后并發(fā)室性心律失常的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 logistic 回歸預(yù)測危險因素

2.4 室性心律失常發(fā)生的預(yù)測模型構(gòu)建及內(nèi)部驗(yàn)證

建立回歸方程為logistic（P）＝－1.859 ＋0.385X1＋0.745X2＋0.632X3＋0.859X4＋0.552X5，預(yù)測概率模型為：P＝1/［1 ＋exp（－1.859 ＋0.385X1＋0.745X2＋0.632X3＋0.859X4＋0.552X5）］。式中：X1為病程；X2為LVEF；X3為CTR；X4為三尖瓣關(guān)閉不全；X5為主動脈阻斷時間。采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)方程擬合優(yōu)度，P＝0.338，logistic 回歸模型擬合優(yōu)度為良好。

根據(jù)logistic 回歸模型對患者進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，預(yù)測概率預(yù)測術(shù)后并發(fā)室性心律失常的曲線下面積為0.830（0.752～0.892），約登指數(shù)最大時的預(yù)測臨界值為1.03，此時靈敏度為96.00%，特異度分別為63.27%。見圖1。

圖1 預(yù)測概率預(yù)測心瓣膜置換術(shù)后并發(fā)室性心律失常的ROC 曲線

3 討論

心瓣膜置換術(shù)并發(fā)室性心律失常是預(yù)后不良的重要因素之一，目前認(rèn)為術(shù)后并發(fā)室性心律失常的原因與基礎(chǔ)心臟電生理結(jié)構(gòu)、心肌微環(huán)境及術(shù)后電解質(zhì)紊亂有關(guān)［7-8］。老年患者身體代謝能力降低，對麻醉藥物的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，在術(shù)中和術(shù)后更易發(fā)生心肌微環(huán)境的改變及代謝異常，因此心律失常發(fā)生率較高。本組患者20.33%（25/123）術(shù)后出現(xiàn)室性心律失常，與既往報道的瓣膜置換術(shù)后室性心律失常比例相似［9］。

根據(jù)本次研究，心瓣膜置換術(shù)患者病程（≥10年）、LVEF（＜40%）、CTR（≥0.7）、三尖瓣關(guān)閉不全和主動脈阻斷時間均與術(shù)后室性心律失常的發(fā)生相關(guān)。研究表明，病程長、LVEF 較低的患者長期代償異?？蓪?dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)不可逆重構(gòu)，為并發(fā)術(shù)后心律失常創(chuàng)造病理條件，左室舒張功能降低是術(shù)后并發(fā)室性心律失常的危險因素［10］。Almassi 等［11］開展的干預(yù)性研究證實(shí)，圍手術(shù)期預(yù)防性使用β 受體阻滯劑能減少術(shù)后心律失常的發(fā)生。三尖瓣關(guān)閉不全患者右心房壓力較大，心房肌纖維明顯增生，繼而引起心臟電傳導(dǎo)通路異常，在術(shù)后極易發(fā)生反折性快速心律失常［12-13］。而主動脈阻斷時間長短與術(shù)中心肌細(xì)胞的狀態(tài)和心肌微環(huán)境有關(guān)，目前認(rèn)為主動脈阻斷時間越長，心肌細(xì)胞缺血/缺氧越顯著，心肌損傷更為嚴(yán)重［14］。另外，心肌長期缺血后冠狀動脈再通也會進(jìn)一步造成缺血再灌注損傷，斷流時間越長，損傷可能更為嚴(yán)重［15］?；谏鲜鑫ｋU因素，對于心瓣膜置換術(shù)的患者而言，宜盡早采取預(yù)防及干預(yù)措施。對于病程長、心功能較差的患者，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，必要時預(yù)防性給藥減少室性心律失常的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)當(dāng)全面評估患者手術(shù)風(fēng)險，制定詳細(xì)的手術(shù)計劃，在確保手術(shù)效果的同時，盡量縮短主動脈阻斷時間［16］。

本次研究發(fā)現(xiàn)，多種因素與心瓣膜置換術(shù)后并發(fā)室性心律失常有關(guān)，但這些因素只能篩選高?；颊?，不能定量評估患者的具體風(fēng)險，也難以進(jìn)行個體化預(yù)防或干預(yù)，尋找定量評估方式可彌補(bǔ)這一缺陷。因此，本研究根據(jù)回歸結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險模型，經(jīng)內(nèi)部檢驗(yàn)擬合度良好，且預(yù)測概率對患者預(yù)測價值良好，基于這一模型可定量評估患者并發(fā)室性心律失常的風(fēng)險，為臨床干預(yù)提供更多信息。

綜上，心瓣膜置換術(shù)并發(fā)室性心律失?？赡芘c病程、LVEF、CTR、三尖瓣關(guān)閉不全以及主動脈阻斷時間相關(guān)，構(gòu)建風(fēng)險模型有助于定量評估風(fēng)險。但此次研究樣本量較小，未來仍將進(jìn)一步收集樣本進(jìn)行外部驗(yàn)證，從而分析模型的臨床價值。