吳玉霞，莫永珍，鄭慧芬，王變榮，劉歡，蔣承慧，薄瑩瑩，孫云，唐偉

1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，江蘇蘇州 215006；2.江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院，江蘇南京 210024；3.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京 211166

認(rèn)知功能障礙是帕金森?。≒D）最重要的非運(yùn)動表現(xiàn)之一，在PD 患者中其發(fā)生率是健康人群的5 至6倍［1］，帕金森病患者有20%～65%存在輕中度認(rèn)知障礙［2-4］，除了記憶力損害外，其認(rèn)知功能障礙還表現(xiàn)在注意、執(zhí)行功能、語言等方面［5-6］，同時帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙（PD-MCI）被認(rèn)為是PD 癡呆（PDD）的發(fā)病預(yù)測因子［7］，可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［8］，給患者及家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)［9］。Addenbrooke 改良認(rèn)知評估量表（Addenbrooke cognitive examination-revised，ACE-R）是由英國劍橋大學(xué)開發(fā)，ACE-Ⅲ是澳大利亞神經(jīng)科學(xué)院改進(jìn)的后續(xù)版本，內(nèi)容包括認(rèn)知領(lǐng)域：注意和定向（時間地點(diǎn)識別、計算注意力）、記憶力（瞬時、長時記憶）、語言流利性（1 min 組詞和回憶動物名字）、語言（語言理解、表達(dá)和重復(fù)）和視空間（平面、立體圖的繪畫及模糊圖案的識別、字母的拼讀）；有研究表明，ACE-Ⅲ診斷MCI 具有較高的靈敏度和特異度［10］。本文旨在探討中文版ACE-Ⅲ對老年帕金森病人群MCI診斷中的篩查價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2020年1月—2021年5月在江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/病房收治的52 例帕金森病患者進(jìn)行了方便樣本的篩選，年齡60～85 歲，平均（71.1 ±7.3）歲；其中男性33 例，女性19 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《2016版中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［11］，符合原發(fā)性帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：視力、聽力障礙嚴(yán)重，未能配合量表評估，已診斷為癡呆者。入組對象均知情同意。

1.2 量表評估

所有量表均在神經(jīng)內(nèi)科門診量表評估室收集，采用紙質(zhì)版問卷，由?？谱o(hù)士進(jìn)行面對面詢問評估，患者進(jìn)行口頭回答或填寫繪畫，評估結(jié)束后當(dāng)面進(jìn)行問卷量表的收集及匯總結(jié)果的報告打印。

1.2.1 蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）［12］測試患者的認(rèn)知功能MoCA 量表由Nasreddine 等設(shè)計和評級，在臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上參考MMSE 量表，主要包括七個認(rèn)知維度：視空間與執(zhí)行功能、記憶、注意、語言、計算和定向力，滿分30 分，總分＜26 被認(rèn)為是認(rèn)知功能下降。

1.2.2 中文版ACE-Ⅲ［13］該量表總分100 分，內(nèi)容包括注意和定向（包括日期地點(diǎn)常見物品的回憶及計算能力的考察，共18 分）、記憶力（包括瞬時記憶、長時記憶，共26 分）、語言流利性（包括一分鐘內(nèi)組詞和回憶動物數(shù)量的多少，共14 分）、語言（包括語言理解、表達(dá)和重復(fù)，共26 分）、視空間（包括平面、立體圖的繪畫及模糊圖案的識別、字母的拼寫，共16 分）五項，每一項代表了相對應(yīng)的認(rèn)知領(lǐng)域，總分越低表示認(rèn)知功能越差。

1.2.3 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［14］評估患者的焦慮水平該量表共14 個項目，采用每項0～4 分的5 級評分法，總分為56 分，≥29 分提示可能為嚴(yán)重焦慮，21～28 分肯定有明顯焦慮，14～20 分肯定有焦慮，7～13 分可能有焦慮，＜7 分則無焦慮。

1.2.4 采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［15］評估患者的抑郁水平該量表條目基本按照按無至很嚴(yán)重的5 級評分，分別計0～4 分，少數(shù)條目按無至重度的3 級評分，分別計0～2 分，總分76 分。＞35 分為嚴(yán)重抑郁，21～35 分為輕中度抑郁，8～20 分為臨界抑郁，＜8 分為無抑郁。

1.2.5 生活自理能力評估［16］Barthel 指數(shù)（the Barthel index of ADL）是Dorother Barthel 及Floorence Mahney 在1965年設(shè)計的，是臨床上常用到的ADL 評定方法?？尚哦?、靈敏度均較高，包含進(jìn)食、洗漱等10個條目，總分100 分，61 分以上基本自理，41～60 分生活需要協(xié)助，21～40 分需要很大協(xié)助，20 分以下生活完全需要依賴。

1.3 認(rèn)知功能的評判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 認(rèn)知功能障礙評價標(biāo)準(zhǔn)采用2018 版中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南［17］（1）患者或知情者主訴有認(rèn)知損害經(jīng)歷，或有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師識別認(rèn)知的損害；（2）根據(jù)認(rèn)知測試證實(shí)一個或多個認(rèn)知功能域受損的客觀表現(xiàn)；（3）患者仍保持獨(dú)立日?；顒拥哪芰Γ?）尚未診斷為癡呆；所有這些都必須同時成立。

1.3.2 認(rèn)知功能正常評價無認(rèn)知下降主訴，或有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師沒有發(fā)現(xiàn)認(rèn)知的損害；患者的認(rèn)知量表評估在正常界值以上（來自認(rèn)知測驗(yàn)），日常生活能力無影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel2013 軟件、SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以M（IQR）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率和構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 精確檢驗(yàn)；使用Cronbach's α系數(shù)分析ACE-Ⅲ量表內(nèi)部一致性；采用Pearson 相關(guān)性分析分析量表之間的相關(guān)性。受試者工作特征（ROC）曲線用來評價中文版ACE-Ⅲ量表對PD-MCI 的診斷價值。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同認(rèn)知功能組的一般特征及認(rèn)知維度損傷比較

共納入帕金森病患者52 例，14 例認(rèn)知功能正常（NCI 組）患者和38 例輕度認(rèn)知功能障礙（MCI 組）的PD 患者。2 組年齡、運(yùn)動分型、共病情況、吸煙飲酒史、焦慮抑郁評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；教育年限組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2 組患者M(jìn)oCA 評分及ACE-Ⅲ評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 不同認(rèn)知水平患者一般資料與認(rèn)知評分比較

2.2 ACE-Ⅲ評分和MoCA 評分的相關(guān)性分析

ACE-Ⅲ評分與MoCA 評分總體呈正相關(guān)（r＝0.672，P＜0.001）。MCI 組ACE-Ⅲ評分與MoCA 評分呈正相關(guān)（r＝0.447，P＜0.001），NCI 組ACE-Ⅲ評分與MoCA 評分無相關(guān)性（r＝0.338，P＝0.238）。

2.3 2 組中ACE-Ⅲ各子項評分比較

MCI 組在ACE-Ⅲ注意/定向、記憶、語言等子項目上低于NCI 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝3.047，P＜0.05；t＝4.04，P＜0.05；t＝3.399，P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者ACE-Ⅲ子項目得分比較（分，x —±s）

2.4 ACE-Ⅲ應(yīng)用于帕金森病相關(guān)MCI 的診斷價值

根據(jù)MoCA 得分，繪制NCI 組和MCI 組ACE-Ⅲ得分下的ROC 曲線，曲線下面積0.845（95%CI：0.726～0.963）（見圖1）。同時，中文版ACE-Ⅲ的診斷界值參考最大約登指數(shù)來確定。當(dāng)約登指數(shù)最大為0.602 時，ACE-Ⅲ的診斷界值為87.5 分，此時靈敏度為0.786，特異度為0.816。見表3。

表3 ACE-Ⅲ診斷輕度認(rèn)知功能障礙的靈敏度、特異度和約登指數(shù)

圖1 ACE-Ⅲ診斷帕金森病輕度認(rèn)知功能障礙的ROC 曲線

3 討論

帕金森病相關(guān)的輕度認(rèn)知障礙（PD-MCI）是PD 相關(guān)癡呆發(fā)展的危險因素［18-19］，一些前瞻性和橫斷面研究提供了關(guān)于PD-MCI 患病率約為20%～70%［20-21］，本研究入組患者中，73.1%的PD 患者有認(rèn)知功能障礙，比既往的研究稍高，可能與患者異質(zhì)性和采用的量表不同有關(guān)。本研究中2 組的教育年限有所差異，認(rèn)知功能正常組的受教育年限長，有研究表明影響ACE-Ⅲ分?jǐn)?shù)的變量包括年齡和教育水平，受教育程度較高的個人在ACE-Ⅲ測試中的表現(xiàn)比低教育水平的人更好［22］，臨床上需考慮教育水平對認(rèn)知功能評估的影響。

除了記憶力損害，PD 引起的認(rèn)知功能障礙還表現(xiàn)在執(zhí)行能力、注意力、語言和視空間等各方面。MMSE 已被建議作為帕金森病整體認(rèn)知效率的第一線評估工具，它具有簡便易操作等優(yōu)點(diǎn)［23］，但是它容易產(chǎn)生天花板效應(yīng)；MoCA 量表已被驗(yàn)證并推薦為PD患者的篩查措施之一［24］，但它的完成度欠佳。ACE-Ⅲ能夠區(qū)分癡呆的亞型，包括阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、進(jìn)行性核上麻痹和其他PD［25-26］。本研究發(fā)現(xiàn)，MCI 組患者ACE-Ⅲ總分低于NCI 組，但子項目語言流利性和視空間領(lǐng)域得分2 組之間沒有差異，和既往的研究一致［27］，值得重視的是，MCI 組ACE-Ⅲ的子項目注意/定向、記憶和語言功能顯著減退，這一發(fā)現(xiàn)具有臨床意義，表明ACE-Ⅲ量表不僅能夠更好地識別患者認(rèn)知功能的減退，且可以區(qū)分不同認(rèn)知域。該量表評估擴(kuò)展到額葉執(zhí)行功能和視覺空間技能，雖耗時較長，但各子項目中題型種類更為豐富全面，例如語言子項目包括閱讀、復(fù)述、執(zhí)行、流利性等測試，有利于醫(yī)護(hù)人員從多方面去了解病人的認(rèn)知障礙的層面，同時量表的難度循序漸進(jìn)，患者的整體參與度較強(qiáng)，也便于日后臨床隨訪、前后對比進(jìn)展情況。

本研究結(jié)果顯示，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.609，說明有一定的內(nèi)部一致性。識別PD-MCI 的ROC 曲線下面積為0.845 （95%CI：0.726～0.963），最大的約登指數(shù)為0.602，體現(xiàn)該量表真實(shí)性較好，對應(yīng)的診斷界值為87.5 分（大于診斷界值為正常），靈敏度和特異度分為0.786、0.816。診斷界值和原版（ACE-R）基本一致［28］，但靈敏度、特異度略低于其他研究［29-30］。

綜上所述，中文版ACE-Ⅲ量表檢測PD-MCI 靈敏性和特異性較好，其結(jié)果可以分析該人群相關(guān)認(rèn)知域受損的特點(diǎn)，有利于臨床中對PD-MCI 患者進(jìn)行早期識別，以便早期給予適當(dāng)?shù)乃幬锖头撬幬锔深A(yù)（如認(rèn)知訓(xùn)練）。該研究人群主要來自于某三級老年醫(yī)院且例數(shù)不多，未來還需要大樣本多中心的研究獲得最佳實(shí)證。