孫云，沈曉星，王變榮，王潔，吳玉霞

南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南京 210024

認(rèn)知障礙為精神心理科常見疾病，發(fā)病原因與生理功能退行性病變、腦血管缺血疾病、腦組織創(chuàng)傷性疾病等多種因素有關(guān)，表現(xiàn)為感知障礙、記憶障礙、思維障礙等多種認(rèn)知障礙癥狀。老年人是認(rèn)知功能障礙主要發(fā)病群體，隨我國人口老齡化加劇，該病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響我國老年人生存質(zhì)量。對(duì)該病盡早診斷、盡早干預(yù)，對(duì)延緩病情發(fā)展、改善患者日常生活能力具有重要意義。但目前在對(duì)該病診斷中，尚缺乏老年認(rèn)知障礙有效診斷工具。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）為該病常見診斷量表，具診斷方法簡單、診斷速度快等特點(diǎn)，但在診斷中，量表診斷結(jié)果可能會(huì)受到受教育年限、年齡等因素影響診斷效能［1］。Addenbrooke 認(rèn)知評(píng)估量表Ⅲ（ACE-Ⅲ）量表為劍橋大學(xué)基于大量癡呆患者臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)的量表，對(duì)癡呆早期診斷敏感度較高，但關(guān)于其診斷效能是否優(yōu)于MoCA 的研究較少［2］。為此，本次研究選本院2020年1月—2021年12月期間52 例老年認(rèn)知障礙患者及52 例同期無認(rèn)知障礙的老年體檢健康者為研究對(duì)象，均應(yīng)用上述2 種量表進(jìn)行調(diào)查，分析其對(duì)老年認(rèn)知障礙診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2021年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院就診的老年認(rèn)知障礙患者52 例（設(shè)為觀察組）和同期無認(rèn)知障礙的老年體檢健康者52 名（設(shè)為對(duì)照組）為研究對(duì)象。觀察組男性27 例，女性25 例；年齡60～79 歲，平均（70.1 ±3.3）歲；受教育年限0～12年，平均（7.68 ±1.10）年。對(duì)照組男性28 名，女性24名；年齡60～78 歲，平均（69.6 ±3.1）歲；受教育年限0～12年，平均（7.75 ±1.06）年。2 組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)為［2019］院倫審字第003 號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）觀察組患者符合《中國老年人認(rèn)知障礙診治流程專家建議》［3］中認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癡呆量表（CDR）＝0.5［4］；（3）對(duì)照組無記憶力下降情況，無腦血管病史、腦外傷史等會(huì)引發(fā)認(rèn)知功能障礙疾病，CDR＝0；（4）對(duì)本次調(diào)查研究知情，簽署知情同意書。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在維生素B12 缺乏、葉酸缺乏、甲狀腺功能障礙等代謝疾?。唬?）顱腦CT、MRI等診斷存在腦卒中疾病；（3）合并精神性疾病、帕金森等疾??；（4）藥物濫用史、酗酒史等其他神經(jīng)系統(tǒng)病變。具備以上任意1 項(xiàng)者不納入本研究。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

（1） MoCA 評(píng)分［5］：包含視空間與執(zhí)行、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向5 個(gè)評(píng)價(jià)條目，各亞項(xiàng)得分分別為5 分、3 分、不計(jì)分、6 分、3 分、2 分、5 分、6分，所有條目相加之和獲得總分（30 分），分?jǐn)?shù)和認(rèn)知功能障礙程度呈反比關(guān)系。（2） ACE-Ⅲ評(píng)分［6］：包含注意力、記憶力、語言流利、語言、視空間能力5 個(gè)評(píng)價(jià)條目，各亞項(xiàng)得分分別為18、26、14、26、16 分，所有條目相加之和獲得總分（100 分），分?jǐn)?shù)和認(rèn)知功能障礙程度呈反比關(guān)系。（3）CDR 評(píng)分［7］：與患者、家屬溝通過程中獲得信息，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括記憶力、定向力、社會(huì)事務(wù)、個(gè)人自理能力、家務(wù)與業(yè)余愛好、判斷與解決問題能力，從患者及其家屬主訴中獲得信息后完成評(píng)分，若所獲得認(rèn)知功能障礙結(jié)果處于兩級(jí)之間，則將其認(rèn)知障礙程度按上一級(jí)完成計(jì)算，所有條目評(píng)分相加獲得總分，分值分別為0、0.5、1、2、3 分，0 分表示無認(rèn)知障礙，分值≥0.5表示存在認(rèn)知功能障礙。所有受試者首次評(píng)定完成后，間隔4 周進(jìn)行再次評(píng)定完成重測。比較2 組ACE-Ⅲ量表評(píng)分結(jié)果；比較2 組MoCA量表評(píng)分結(jié)果；分析比較ACE-Ⅲ量表、MoCA 量表對(duì)老年認(rèn)知障礙診斷信度，Cronbach'α＞0.8 表示內(nèi)部一致性良好，信度良好；以ROC 曲線下面積分析ACE-Ⅲ量表、MoCA 量表對(duì)老年認(rèn)知障礙診斷靈敏度、特異度、約登指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；2 組間信度以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）檢驗(yàn)，ICC＞0.8 說明2 組間信度良好；組內(nèi)一致性以Cronbach'α 檢驗(yàn)，重測信度以Pearson 檢驗(yàn)，Cronbach'α＞0.8 表示內(nèi)部一致性良好。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組ACE-Ⅲ量表評(píng)分比較

觀察組患者ACE-Ⅲ量表總分、注意力、記憶力、語言流利、語言、視空間能力評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組ACE-Ⅲ量表評(píng)分情況（±s，分）

表1 2 組ACE-Ⅲ量表評(píng)分情況（±s，分）

組別 注意力 記憶力 語言流利 語言 視空間能力 總分對(duì)照組（n＝52） 17.54 ±2.08 24.24 ±3.00 9.88 ±1.26 23.36 ±1.47 14.45 ±1.36 88.72 ±5.31觀察組（n＝52） 15.40 ±1.97 21.47 ±2.68 7.15 ±1.39 20.49 ±2.04 11.58 ±1.96 76.98 ±6.02 t 5.387 4.965 10.493 8.231 8.675 10.546 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2 組MoCA 量表評(píng)分比較

觀察組患者M(jìn)oCA 量表總分、視空間與執(zhí)行、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組MoCA 量表評(píng)分情況（±s，分）

表2 2 組MoCA 量表評(píng)分情況（±s，分）

組別 視空間與執(zhí)行 命名 注意 語言 抽象 延遲回憶 定向 總分對(duì)照組（n＝52） 4.21 ±0.81 3.06 ±0.35 5.34 ±0.94 2.64 ±0.46 1.93 ±0.37 3.34 ±0.52 5.84 ±0.52 26.46 ±3.36觀察組（n＝52） 2.57 ±0.69 2.51 ±0.40 4.51 ±0.82 1.85 ±0.33 1.34 ±0.28 0.96 ±0.22 5.00 ±0.47 19.15 ±4.00 t 11.114 7.462 4.798 10.063 9.169 30.396 8.642 10.091 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 ACE-Ⅲ量表和MoCA 量表可靠性分析

ACE-Ⅲ量表與MoCA 量表組內(nèi)ICC 值0.810，信度良好；ACE-Ⅲ量表、MoCA 量表重測信度分別為0.8、0.7，其中ACE-Ⅲ量表內(nèi)部一致性良好；ACE-Ⅲ量表中總分、注意力、記憶力、語言流利、語言、視空間能力Cronbach'α 分別為0.834、0.81、0.84、0.83、0.80、0.82，說明ACE-Ⅲ量表內(nèi)部一致性良好。見表3。

表3 ACE-Ⅲ量表、MoCA 量表可靠性分析

2.4 ACE-Ⅲ量表和MoCA 量表對(duì)老年認(rèn)知障礙診斷效果

ACE-Ⅲ量表、MoCA 量表ROC 曲線下面積分別為0.903、0.812；ACE-Ⅲ量表截點(diǎn)為82/83，靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為0.96、0.82、0.75；MoCA 量表截點(diǎn)為22/23，靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為0.92、0.67、0.54。見表4。

表4 ACE-Ⅲ量表、MoCA 量表對(duì)老年認(rèn)知障礙診斷效果

3 討論

老年認(rèn)知障礙為臨床常見疾病，若未能有效控制，隨病癥進(jìn)展，會(huì)逐漸出現(xiàn)輕度癡呆、中度癡呆、重度癡呆，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。在患者認(rèn)知障礙階段積極實(shí)施針對(duì)性干預(yù)治療，可阻止患者病情向癡呆轉(zhuǎn)化，改善其生存質(zhì)量。在對(duì)老年認(rèn)知障礙診斷中，應(yīng)用影像學(xué)診斷（頭顱CT、MRI 等）可排除腦實(shí)質(zhì)疾病對(duì)其認(rèn)知功能影響，但在疾病診斷中，尚缺乏有效診斷方案。

MoCA 量表為老年認(rèn)知障礙常見診斷量表，具診斷方法簡單、診斷靈敏度高等特點(diǎn)，通過其分值變化可準(zhǔn)確了解患者認(rèn)知功能障礙程度，多用于臨床認(rèn)知功能障礙疾病診斷及預(yù)后評(píng)估［8-9］。但在應(yīng)用該量表診斷中，量表評(píng)分易受年齡、受教育情況影響而出現(xiàn)分值變化，在實(shí)際診斷中可能會(huì)出現(xiàn)診斷靈敏度較低、診斷效能不理想等情況［10］。

ACE-Ⅲ量表對(duì)認(rèn)知功能障礙、癡呆患者篩查具重要作用，其評(píng)估內(nèi)容包括簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）外，還包括更多視空間選項(xiàng)及前額葉執(zhí)行功能［11］。該量表對(duì)癡呆早期敏感度較高，更注重在語言、記憶力、視空間、注意方面評(píng)估，能夠較準(zhǔn)確預(yù)測認(rèn)知功能障礙向癡呆轉(zhuǎn)變個(gè)體案例，整體診斷耗時(shí)約15 min，診斷用時(shí)較短，可基本滿足老年認(rèn)知功能障礙診斷［12-13］。但該量表在對(duì)我國老年認(rèn)知障礙診斷中，關(guān)于診斷效能是否優(yōu)于MoCA 的研究較少［14-15］。

本次研究中，對(duì)52 例老年認(rèn)知障礙、52 例健康體檢者均應(yīng)用MoCA 量表及ACE-Ⅲ量表診斷，結(jié)果顯示，與健康體檢者相比，2 種量表各條目評(píng)分中在2 組受檢者中均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示2 種量表均可完成老年認(rèn)知障礙評(píng)估。在量表可靠性分析中，ACE-Ⅲ量表與MoCA 量表組內(nèi)ICC 值0.810，信度良好；ACE-Ⅲ量表、MoCA 量表重測信度分別為0.8、0.7，ACE-Ⅲ量表重測信度高于MoCA 量表，說明在對(duì)老年認(rèn)知障礙診斷中，ACE-Ⅲ量表診斷效果更理想，而在ACE-Ⅲ量表內(nèi)部信度計(jì)算中，其總分、注意力、記憶力、語言流利、語言、視空間能力Cronbach'α 分別為0.834、0.81、0.84、0.83、0.80、0.82，所有條目及總分均＞0.8，說明ACE-Ⅲ量表中任意條目均不可或缺，進(jìn)一步說明該量表在老年認(rèn)知障礙診斷中有重要意義。

在對(duì)老年認(rèn)知障礙診斷中，ACE-Ⅲ量表、MoCA量表ROC 曲線下面積分別為0.903、0.812，提示ACE-Ⅲ量表在對(duì)老年認(rèn)知障礙診斷中，診斷效果優(yōu)于MoCA 量表，且在其診斷靈敏度、特異度、約登指數(shù)比較中，ACE-Ⅲ量表均具顯著優(yōu)勢(shì)，考慮原因?yàn)?，ACE-Ⅲ量表設(shè)計(jì)更合理，通過實(shí)施5 個(gè)詞語的即刻記憶、延遲回憶、提示后回憶，能夠更好鑒別患者記憶情況［16］；同時(shí)該量表加強(qiáng)了對(duì)語言功能、抽象思維、執(zhí)行能力、注意力等方面的評(píng)估，而若患者在注意力、執(zhí)行能力等方面存在損傷，則應(yīng)用ACE-Ⅲ量表可更有效檢出，進(jìn)而其對(duì)老年認(rèn)知障礙篩查診斷效果更理想［17-18］。本次研究創(chuàng)新之處為，目前在對(duì)老年認(rèn)知障礙中，多單純應(yīng)用MoCA 量表篩查，ACE-Ⅲ量表應(yīng)用較少，而本次研究結(jié)果提示ACE-Ⅲ量表診斷效果更理想，可為臨床診斷提供更精準(zhǔn)參考依據(jù)。但本次研究不足之處為，ACE-Ⅲ量表未能有效驗(yàn)證其他癡呆癥狀情況，且對(duì)患者癡呆類型（血管性癡呆，額顳葉癡呆等）進(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)受經(jīng)濟(jì)成本影響，未能結(jié)合其他生物標(biāo)志物、神經(jīng)心理學(xué)檢查完成鑒別診斷，而本次研究結(jié)果顯示，ACE-Ⅲ量表診斷靈敏度、特異度分別為0.96、0.82，提示在臨床鑒別診斷中仍存在一定漏診、誤診發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此今后改進(jìn)措施中，對(duì)高度疑似患者需結(jié)合其他方面共同診斷，以滿足對(duì)老年認(rèn)知障礙鑒別診斷需求。

綜上，在對(duì)老年認(rèn)知障礙臨床診斷中，ACE-Ⅲ量表、MoCA 量表均具良好診斷效果，但ACE-Ⅲ量表診斷信度和診斷靈敏度均優(yōu)于MoCA。