王玉潔 徐鑫

河南省商丘市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，商丘市 476000

2型糖尿病(T2DM)是臨床常見(jiàn)的一種代謝性疾病，是威脅人民身體健康的重要慢性病之一，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，與心腦血管疾病一樣已成為人們關(guān)注的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。T2DM患者常并發(fā)心肌病、心肌梗死、冠心病等疾病，其心功能不全的發(fā)生率高達(dá)25%，是健康人群的2～3倍[2]。臨床上對(duì)T2DM合并心力衰竭患者，不僅需要對(duì)其血糖進(jìn)行控制，同時(shí)還需對(duì)心功能不全進(jìn)行協(xié)同治療以改善患者預(yù)后[3-4]。達(dá)格列凈是近年新問(wèn)世的一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑，其通過(guò)抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收而獲得降糖的效果，同時(shí)還具有降壓、降血脂、降尿酸的作用[5]。本研究探討達(dá)格列凈對(duì)T2DM合并Ⅱ～Ⅲ級(jí)心力衰竭患者血清心肌損傷標(biāo)志物、左心室重構(gòu)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2021年2月我院收治的T2DM合并Ⅱ～Ⅲ級(jí)心力衰竭患者122例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2DM診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)心力衰竭診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》中相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(4)患者了解本研究基本情況，自愿參與，簽署治療研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)酮癥酸中毒患者；(2)擴(kuò)張型心肌病或心臟瓣膜疾病患者；(3)血液、免疫系統(tǒng)疾病患者，腫瘤患者；(4)精神障礙或語(yǔ)言功能障礙患者；(5)對(duì)糖皮質(zhì)激素或本研究治療藥物過(guò)敏患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為對(duì)照組和觀察組，每組61例。兩組患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓史、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TAG)、三酰甘油(TG)以及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般情況的比較 [n(%),x±s]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管擴(kuò)張劑、β受體阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥物等常規(guī)抗心衰治療。在此基礎(chǔ)上，口服二甲雙胍(山東明仁福瑞達(dá)制藥股份有限公司)治療，500 mg/次，2次/d。連續(xù)治療6個(gè)月，患者接受隨訪及門(mén)診復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組患者常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上，口服達(dá)格列凈(AstraZeneca AB)治療，10 mg/次，1次/d。連續(xù)治療6個(gè)月，患者接受隨訪及門(mén)診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖水平 治療前、治療6個(gè)月后，分別采兩組患者清晨空腹靜脈血6 mL及餐后2 h靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀(上海聚慕醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)A8020)檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)水平。

1.3.2 心肌損傷標(biāo)志物 治療前、治療6個(gè)月后，分別采兩組患者清晨空腹靜脈血6 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購(gòu)自上海聚慕醫(yī)療科技有限公司)測(cè)定血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)水平；采用化學(xué)發(fā)光免疫法(儀器購(gòu)自上海聚慕醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)Axceed 260)檢測(cè)N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

1.3.3 左心室重構(gòu)情況 治療前、治療6個(gè)月后，采用多普勒超聲儀分別對(duì)兩組患者進(jìn)行心臟超聲檢測(cè)，選用S5-1探頭，頻率為1～5 MHz。檢測(cè)并計(jì)算患者左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左心室重構(gòu)指數(shù)(LVRI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。

1.3.4 不良反應(yīng) 比較兩組患者治療期間低血壓、肝功能異常、腎功能異常、泌尿生殖系統(tǒng)感染等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血糖水平的比較 治療前，兩組患者的HbA1c、FBG、2hPG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，兩組患者的HbA1c、FBG、2hPG水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；但兩組患者的血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血糖水平的比較 (n，x±s)

2.2 兩組患者治療前后血清心肌損傷標(biāo)志物水平的比較 治療前，兩組患者的血清cTnI、NT-proBNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，兩組患者的血清cTnI、NT-proBNP水平均降低，觀察組患者的水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清心肌損傷標(biāo)志物水平的比較 (n,x±s)

2.3 兩組患者治療前后左心室重構(gòu)情況的比較 治療前，兩組患者的LVMI、LVRI、LVEF、LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6個(gè)月后，兩組LVMI、LVRI、LVEDD降低，LVEF升高；觀察組患者的LVMI、LVRI、LVEDD均低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后左心室重構(gòu)情況的比較 (n,x±s)

續(xù)表4

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 治療過(guò)程中，觀察組患者的低血糖發(fā)生率(3.28%)低于對(duì)照組(16.39%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 [n(%)]

3 討 論

心力衰竭與糖尿病常出現(xiàn)共存情況，且均可增加彼此的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，人群T2DM合并心力衰竭的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，患者具有高病死率與高致殘率等特點(diǎn)[8]。二甲雙胍治療T2DM患者，可通過(guò)促進(jìn)脂肪組織攝取葡萄糖、降低腸道對(duì)葡萄糖的吸收、抑制肝臟的糖原異生以及抑制胰高血糖素釋放而降低血糖水平[9]。達(dá)格列凈治療T2DM患者，可通過(guò)抑制SGLT-2的活性、阻滯腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收而取得降低血糖的效果。SGLT-2抑制劑能增加患者尿糖排泄量及排鈉量，從而降低心肌負(fù)荷，降低心血管疾病危險(xiǎn)事件的發(fā)生率；能降低動(dòng)脈的僵硬程度，抑制交感神經(jīng)的興奮性；此外還具有激活一氧化氮-環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷-蛋白激酶的作用，從而改善心臟的血流動(dòng)力學(xué)，減輕左心室重構(gòu)、預(yù)防左心室纖維化[10]。

HbA1c、FBG、2hPG是反映患者血糖水平的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后兩組患者的HbA1c、FBG、2hPG水平均降低，但兩組患者的HbA1c、FBG、2hPG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與劉翩等[11]報(bào)道的結(jié)果相似，提示觀察組患者加服達(dá)格列凈治療對(duì)血糖水平?jīng)]有顯著的影響。cTnI、NT-proBNP是機(jī)體心肌細(xì)胞受損的標(biāo)志物，NT-proBNP與左心室功能存在密切關(guān)聯(lián)，cTnI是心肌肌鈣蛋白的亞型，隨著心肌細(xì)胞膜的破壞不斷釋放進(jìn)入血液。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，兩組患者的血清cTnI、NT-proBNP水平均降低，觀察組患者的水平低于對(duì)照組，提示達(dá)格列凈治療可有效改善T2DM合并Ⅱ～Ⅲ級(jí)心力衰竭患者心肌損傷，與呂晨燕等[12]報(bào)道的結(jié)果相似。治療6個(gè)月后，兩組患者的LVMI、LVRI、LVEDD降低，LVEF升高；觀察組患者的LVMI、LVRI、LVEDD低于對(duì)照組，LVEF高于對(duì)照組，與楊震等[13]報(bào)道的結(jié)果相似，提示達(dá)格列凈治療可有效改善T2DM合并Ⅱ～Ⅲ級(jí)心力衰竭患者的左心室重構(gòu)情況。達(dá)格列凈可促使葡萄糖從患者尿液中排出，增加機(jī)體熱量的消耗，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少心外膜脂肪的堆積量，從而延緩心室重構(gòu)；達(dá)格列凈可抑制Na+、Ca2+活性，阻礙Na+、Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)，改善心肌的舒張功能。