萬玫 梁志金 朱建妹 馬歡歡

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南寧市 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，南寧市 530001

【提要】 糖尿病患者藥物治療方案的復(fù)雜性與用藥低依從性已成為目前糖尿病控制的重要問題，良好的藥物素養(yǎng)可以改善糖尿病患者的血糖控制狀況，確保用藥安全。本文就糖尿病患者藥物素養(yǎng)的內(nèi)涵、評估工具、現(xiàn)狀及其影響因素、干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，旨在提高我國糖尿病患者的藥物素養(yǎng)水平，促進(jìn)安全用藥，改善血糖控制狀況。

國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，2017年全球約有4.25億(8.8%)成年人患糖尿病，預(yù)計到2045年糖尿病患者將達(dá)6.29億(9.9%)[1]。我國糖尿病總患病率為12.8%，約有1.14億人患病[2]。糖尿病并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量和患者致殘、致死的主要原因，而藥物治療是減少并發(fā)癥發(fā)生最重要的手段。患者良好的用藥依從性有助于其改善血糖水平，但在發(fā)達(dá)國家不遵醫(yī)用藥患者約占45%～50%[3-4]。我國社區(qū)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)、住院T2DM、住院出院后老年T2DM患者的用藥依從率分別為23.5%、34.0%、53.3%[5-7]。研究發(fā)現(xiàn)這與患者的藥物素養(yǎng)低，即藥物知識和服藥技能不足有關(guān)[8-10]。糖尿病并發(fā)其他疾病的概率高達(dá)72.4%[11]，糖尿病患者平均每日使用的藥物多達(dá)5種，其藥物不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)21.8%[12-13]。由于糖尿病患者用藥方案復(fù)雜、藥物種類繁多，其中部分是需要監(jiān)測和調(diào)整劑量的高風(fēng)險藥物，這對患者的藥物素養(yǎng)提出了較高的要求。本文就糖尿病患者藥物素養(yǎng)的內(nèi)涵、評估工具、現(xiàn)狀及其影響因素、干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

1 糖尿病藥物素養(yǎng)的內(nèi)涵和定義

藥物素養(yǎng)是在藥物治療背景下，從健康素養(yǎng)衍生出來的關(guān)于藥物知識的特定部分，早期關(guān)于藥物素養(yǎng)沒有達(dá)成專家共識的定義。Raynor[14]認(rèn)為，藥物素養(yǎng)是“人們正確、有效、安全使用藥物的能力”。Sauceda等[15]將藥物素養(yǎng)定義為“個人獲得、理解藥物信息，以及應(yīng)用這些信息指導(dǎo)安全合理用藥的能力”。2018年，Pouliot等[16]應(yīng)用德爾菲咨詢法，形成了獲得國際專家共識的“藥物素養(yǎng)”定義，即“個人能夠獲得、理解、交流、計算和處理關(guān)于特定藥物信息，以做出明智的藥物治療和健康決策，從而能夠安全有效地使用藥物的能力?！?此藥物素養(yǎng)定義涵蓋了患者用藥過程中的知識、信念、技能、行為。由此可見，糖尿病患者的藥物素養(yǎng)是指糖尿病患者關(guān)于口服和注射用藥的信念、技能、行為、藥物知識和處理藥物不良反應(yīng)能力。

2 糖尿病患者藥物素養(yǎng)的評估工具

藥物素養(yǎng)是準(zhǔn)確評估患者綜合用藥能力的唯一指標(biāo)，但目前尚未有專門針對糖尿病患者藥物素養(yǎng)評估工具，對糖尿病患者藥物素養(yǎng)的評估都是嵌套在藥物素養(yǎng)普適量表里，因此開發(fā)一個準(zhǔn)確、全面、量化評估糖尿病患者綜合用藥的藥物素養(yǎng)的工具非常必要。

2.1 藥物素養(yǎng)評估量表(Medication Literacy Assessment in English and Spanish，MedLitRxSE)[15]鄭鳳等[17]于2016年將MedLitRxSE引入中國，根據(jù)我國國情和文化特點對其進(jìn)行了調(diào)整，該量表通過觀察患者在醫(yī)療環(huán)境下的閱讀、理解、計算和處理與藥物相關(guān)問題的能力來評估患者藥物素養(yǎng)水平。

2.2 藥物健康素養(yǎng)量表(Medication Health Literacy Measure， MHLM)[18]MHLM通過評估個人使用藥品標(biāo)簽上的信息作出藥物決策的能力來評估患者的藥物素養(yǎng)水平。該量表藥物標(biāo)簽理解、計算這兩個指標(biāo)的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.661和0.686，但決策能力這一指標(biāo)的內(nèi)部一致性系數(shù)較低，為0.400,所以還有待進(jìn)一步完善和研究。

2.3 普適性藥物素養(yǎng)評價量表(Chinese Medication Literacy Measure，CHMLM)[19]CHMLM是針對臺灣地區(qū)成年人的量表，專門用于評估患者或公眾在藥物標(biāo)簽、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑和處方藥方面的藥物相關(guān)健康素養(yǎng)水平，共包含4個部分，17個類目。但目前該量表尚未引進(jìn)內(nèi)地，未來可進(jìn)行適用性研究。

3 糖尿病患者藥物素養(yǎng)現(xiàn)狀及其影響因素

3.1 口服藥物治療依從現(xiàn)狀及其影響因素 不堅持藥物治療是目前糖尿病管理中存在的重大障礙，會導(dǎo)致糖尿病病死率增高，醫(yī)療成本增加[20]。糖尿病患者用藥依從性普遍較差：在發(fā)達(dá)國家，糖尿病患者的治療依從率為50%[3]；我國社區(qū)、住院、出院后1周T2DM患者的藥物依從率分別為23.5%、34.0%、53.3%[5-7]；在沙特阿拉伯，接受胰島素治療的糖尿病患者的不依從率高達(dá)79.03%[3]。吳晶等[21]對口服降糖藥的T2DM患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，49.41%的患者不能按醫(yī)囑服用處方藥。

糖尿病患者用藥依從性普遍較差除與治療方案、患者的經(jīng)濟(jì)水平有關(guān)外，還與患者藥物素養(yǎng)的不足有關(guān)。許晶晶等[22]通過對糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥知識掌握程度進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，51.10%的患者可以正確服用降糖藥，37.85%的患者掌握了藥物漏服后的補(bǔ)救方法，但只有28.08%的患者知道如何預(yù)防和處理低血糖的發(fā)生，因此認(rèn)為糖尿病患者對用藥知識的掌握情況并不理想。糖尿病患者由于對疾病的認(rèn)識不足，往往認(rèn)為無癥狀沒必要服藥，或在癥狀好轉(zhuǎn)后自行改變用藥[6-7]。有研究[9,21，23]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為17.71%，其中由胰島素類降糖藥造成的不良反應(yīng)占30.65%，但患者對低血糖的防治認(rèn)知并不樂觀，大部分患者害怕低血糖或恐懼低血糖。還有研究結(jié)果[24-25]顯示，對低血糖的恐懼水平與糖尿病患者的用藥依從性呈負(fù)相關(guān)，用藥效能與用藥依從性呈正相關(guān)。

3.2 胰島素注射治療現(xiàn)狀及其影響因素 注射胰島素是治療糖尿病患者的主要手段之一，但大部分糖尿病患者對注射胰島素治療存在認(rèn)知障礙，認(rèn)為注射胰島素會增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險、導(dǎo)致體重增加、降低生活質(zhì)量、導(dǎo)致健康狀況惡化等[26]。這種認(rèn)知障礙導(dǎo)致很多糖尿病患者拒絕注射胰島素治療。韓國的一項調(diào)查研究結(jié)果顯示，患者胰島素注射治療的拒絕率達(dá)33.6%[27]。胰島素注射治療不規(guī)范的情況普遍存在，在我國85%的糖尿病患者不能正確輪換注射部位，80%的糖尿病患者重復(fù)使用針頭，30%的糖尿病患者注射部位出現(xiàn)脂肪增生，這些問題會嚴(yán)重影響胰島素注射治療的效果，導(dǎo)致血糖控制不達(dá)標(biāo)[28]。

糖尿病患者藥物素養(yǎng)不足，即對胰島素的認(rèn)識錯誤、對注射或監(jiān)測血糖產(chǎn)生的疼痛，以及對可能出現(xiàn)問題的恐懼等是影響胰島素注射治療的主要因素。研究[29-32]發(fā)現(xiàn)，注射胰島素治療的患者會害怕胰島素治療的副作用，未注射胰島素的患者則害怕注射胰島素帶來的疼痛和注射過程中可能出現(xiàn)的問題；48.7%的T2DM患者會對注射產(chǎn)生恐懼，46.0%1型糖尿病患者和37.5% T2DM患者在血糖監(jiān)測過程中會明顯感覺針刺疼痛；胰島素注射治療的患者的病恥感明顯高于非胰島素注射治療的患者。這些因素都會導(dǎo)致患者對注射胰島素治療產(chǎn)生抵抗心理，而糖尿病患者的心理性胰島素注射治療抵抗導(dǎo)致部分患者的胰島素啟動治療延遲[33-34]。

4 糖尿病患者藥物素養(yǎng)的干預(yù)

糖尿病教育管理是糖尿病患者治療的核心內(nèi)容之一，主要包括用藥基本知識與技能、心理行為、不良反應(yīng)的觀察與處理等。通過采取強(qiáng)化認(rèn)知和行為教育，將心理疏導(dǎo)和行為干預(yù)與臨床管理結(jié)合起來，并利用移動醫(yī)療技術(shù)對患者進(jìn)行持續(xù)的個體化教育，可取得良好的效果。

4.1 糖尿病治療藥物知識干預(yù) 低血糖防治、胰島素注射知識是糖尿病患者關(guān)心但不易掌握的問題，采用合適的健康教育策略和措施可有效地提高患者的相關(guān)知識水平。吳遼芳等[35]采用回授法對住院糖尿病患者進(jìn)行低血糖、口服降糖藥、注射胰島素等相關(guān)知識教育，讓患者用自己的語言復(fù)述或演示學(xué)到的知識，對患者理解錯誤或未理解的知識，給予多次的解釋、評估、澄清，直到患者正確掌握所有知識為止，結(jié)果發(fā)現(xiàn)98.6%的患者可掌握藥物的正確服用方法。

4.2 結(jié)構(gòu)化教育與個體干預(yù)

4.2.1 結(jié)構(gòu)化教育 結(jié)構(gòu)化教育是指根據(jù)患者的治療、心理需求、文化程度等，對健康教育項目內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，有計劃、有等級地對患者進(jìn)行針對性健康教育，從而幫助患者掌握疾病知識，改善疾病管理技能[36]。國際糖尿病聯(lián)盟和多個國家的糖尿病指南均推薦結(jié)構(gòu)化教育作為首選教育形式[37]。我國一項40個中心的開放性研究對T2DM患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化管理，就治療藥物、胰島素注射、自我血糖監(jiān)測、運動、健康飲食、低血糖預(yù)防、并發(fā)癥預(yù)防等對患者進(jìn)行教育指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化教育能顯著地降低患者的糖化血紅蛋白水平，提高患者注射胰島素治療的依從性[38]。

4.2.2 個體化干預(yù) 袁曉丹等[39]報告，由糖尿病?？谱o(hù)士對住院期間的糖尿病患者進(jìn)行個體化的用藥方法和誤區(qū)、胰島素注射行為干預(yù)，在患者出院后應(yīng)用移動醫(yī)療APP對患者進(jìn)行院外管理；移動醫(yī)療APP每周可生成健康報告，醫(yī)務(wù)人員可通過醫(yī)生端查看患者上傳信息，并根據(jù)存在的問題每月與患者進(jìn)行面對面溝通，或?qū)颊哌M(jìn)行電話隨訪，或與患者共同討論、修改、重新制定可行目標(biāo)。結(jié)果顯示，以個體化行為干預(yù)為核心聯(lián)合使用移動醫(yī)療APP 對糖尿病患者干預(yù)12月后，患者忘記用藥、隨意減少或停止用藥的情況顯著減少。

4.3 注射和血糖監(jiān)測疼痛恐懼干預(yù) 糖尿病患者對胰島素注射和血糖監(jiān)測時的針刺疼痛會產(chǎn)生恐懼。目前雖然已有無針頭注射器上市，但因其價格昂貴還未能普遍推廣使用。研究[40]發(fā)現(xiàn)，幫助糖尿病患者正確認(rèn)識針刺，可明顯降低患者的恐懼程度。認(rèn)知行為療法通過改變糖尿病患者對胰島素注射和血糖監(jiān)測的不合理認(rèn)識，消除負(fù)性情緒，可在一定程度上減輕患者對注射胰島素治療的恐懼[41]。在實際操作過程中，醫(yī)務(wù)人員可以指導(dǎo)糖尿病患者采用較小的針頭，教會患者掌握規(guī)范的胰島素注射技術(shù)，從而減輕注射疼痛。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 醫(yī)護(hù)人員作為提高患者藥物素養(yǎng)的干預(yù)者，必須有扎實的專業(yè)知識和較強(qiáng)的溝通能力，以確保給患者傳遞全面、有效的信息。研究[42]表明，有效的醫(yī)患溝通可以提高糖尿病患者的健康素養(yǎng)，有利于患者的血糖控制。調(diào)查[43]發(fā)現(xiàn)，7%的患者認(rèn)為與醫(yī)生溝通不暢是他們藥物治療依從性下降的重要原因，一些患者對醫(yī)護(hù)人員未交代清楚藥物的副作用表示極大的不滿。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，在與患者溝通的過程中要盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，面對聽力障礙的老年患者要有足夠的耐心，要明確告知患者在錯服、漏服藥物和出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時應(yīng)如何應(yīng)對。

5 小 結(jié)

提高糖尿病患者的藥物素養(yǎng)是控制糖尿病發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在，而我國對藥物素養(yǎng)的研究仍處于在探索階段，實證干預(yù)研究較少。因此，在實踐的基礎(chǔ)上開發(fā)出符合我國民眾的糖尿病藥物素養(yǎng)評估工具，通過調(diào)查研究，整合出一套由患者、醫(yī)生護(hù)士、藥劑師、政府等共同參與的綜合干預(yù)策略，采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體健康管理模式對糖尿病患者進(jìn)行藥物素養(yǎng)教育，或可有效地提高患者的藥物素養(yǎng)水平，從而加強(qiáng)其自我管理，保障用藥安全，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。