韋柳迎 吳幸幸 黃愛春 何華偉 盧巧玲 韋小英 何藹 龔貝貝 蘇春雄

南寧市第四人民醫(yī)院，廣西南寧市 530023

耐多藥肺結(jié)核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)是指經(jīng)體外藥物敏感性試驗證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病。MDR-PTB患者的病灶范圍廣、并發(fā)空洞多，且患者藥物不良反應(yīng)大、治療依從性低、治療難度大[1-4]，尤其是在出院后的居家治療階段，患者的治療依從性低的問題更為突出，會直接影響其治療效果。以往對MDR-PTB患者一般應(yīng)用“三位一體”管理模式進行治療管理，由基層衛(wèi)生服務(wù)中心派專人定期上門隨訪，耗費人力、物力、財力多，而患者害怕被他人知曉遭到歧視，心理負擔(dān)較重，并且在新冠肺炎疫情下，開展這些工作更為困難，甚至對疫情的防控有不良影響。為此，本研究探討在新冠肺炎疫情下互聯(lián)網(wǎng)+管理模式在MDR-PTB患者居家治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年3月我院收治的MDR-PTB患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識(2019年版)》中關(guān)于耐多藥結(jié)核的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者意識清楚，無嚴重合并癥或并發(fā)癥，能順利接受抗結(jié)核治療；(3)出院后能堅持居家治療，有網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系條件，愿意接受隨訪管理；(4)患者及其家屬了解本研究基本情況，愿意配合完成相關(guān)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、腦、肝、腎等合并有嚴重的并發(fā)癥，無法接受抗結(jié)核治療；(2)治療過程中出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng)，經(jīng)積極處理仍無法繼續(xù)進行抗結(jié)核治療。將納入研究的患者隨機分為對照組和觀察組，每組50例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)核分類(初治，復(fù)治)、合并其他部位結(jié)核情況、合并癥(支氣管擴張，肺炎，糖尿病，其他)、社會支持狀況、家庭收入情況等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在積極防控新冠肺炎的前提下，采用“三位一體”管理模式，按規(guī)范要求進行抗結(jié)核治療，出院后繼續(xù)接受門診治療。強化期需使用注射類藥物治療的患者到定點醫(yī)院或其居住地附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接受注射治療，并在結(jié)核治療卡做好相應(yīng)記錄；患者按規(guī)范要求定期到定點醫(yī)院進行血常規(guī)、肝腎功能、痰液病原學(xué)和胸部影像學(xué)檢查，結(jié)果由專人錄入結(jié)核管理系統(tǒng)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站結(jié)核督導(dǎo)員定時上門隨訪患者，對患者進行用藥、膳食營養(yǎng)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，了解患者的治療依從性，指導(dǎo)患者正確處理不良反應(yīng)，解答患者疑問，做好相關(guān)記錄。

1.2.2 觀察組 在積極防控新冠肺炎的前提下，參照“三位一體”管理模式，制定互聯(lián)網(wǎng)+管理模式，即通過制作管理軟件，建立醫(yī)院公眾號、微信等進行閉環(huán)式治療管理。 (1)成立互聯(lián)網(wǎng)+管理小組。管理小組由定點醫(yī)院、疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站的結(jié)核督導(dǎo)員和系統(tǒng)管理員組成，組長由定點醫(yī)院專人擔(dān)任，負責(zé)協(xié)調(diào)工作。(2)開展線上培訓(xùn)。對管理小組成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理軟件的使用方法和技術(shù)操作要求，MDR-PTB的診斷、治療，藥物不良反應(yīng)處理，患者居家治療的消毒隔離；醫(yī)患溝通技巧和防護知識；患者的膳食營養(yǎng)、心理疏導(dǎo)技巧；焦慮抑郁自評量表、心理效能量表、營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表(Nutrition Risk Screening 2002, NRS2002)等相關(guān)量表的使用方法和注意事項。所有成員培訓(xùn)考核合格后開展工作。 (3)明確各級結(jié)核督導(dǎo)員職責(zé)。由定點醫(yī)院負責(zé)MDR-PTB患者的診療、治療前后全面評估、問卷調(diào)查、治療的依從性教育、病案建立等工作，按以下流程開展：信息推送→疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站接收，安排結(jié)核督導(dǎo)員對患者進行管理→患者向結(jié)核督導(dǎo)員反饋用藥等情況→患者按時復(fù)查、取藥，直至完成療程，管理員給予記錄。結(jié)核督導(dǎo)員通過微信、QQ等聯(lián)系患者，實時掌握患者的用藥、心理、營養(yǎng)等情況，給予針對性的指導(dǎo)，同時將隨訪情況向上級反饋；由醫(yī)院安排相應(yīng)專家在線上解答疑難問題，每月在線上給患者推送結(jié)核病防治知識1～2次、開展線上課堂1次(時間30 min)。(4)質(zhì)量控制。設(shè)立專門的質(zhì)控小組，負責(zé)對管理小組人員的培訓(xùn)、隨訪、問卷調(diào)查、信息錄入等工作進行質(zhì)控，隨機抽查5%～10%患者的相關(guān)信息(資料)進行復(fù)核，核查后補充修正，確保相關(guān)信息的完整、準(zhǔn)確。兩組均管理6個月。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 心理狀況 治療前、治療8周后，使用Zung氏焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)[5]和Zung氏抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)[6]分別對兩組患者焦慮、抑郁狀況進行評估，患者評分越高表示其焦慮、抑郁越嚴重；采用自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)[7]評估兩組患者的自我效能，患者評分越高表示其自我效能感越好。

1.3.2 營養(yǎng)狀況 治療前(T1)、治療12周時(T2)、治療24周時(T3)，分別測量計算兩組患者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)；分別采兩組患者空腹靜脈血2 mL，置于乙二胺四乙酸抗凝管中，使用全自動血球分析儀(希森美康xn9000)檢測血紅蛋白水平；分別采兩組患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，采用全自動生化檢測儀檢測血清白蛋白水平；采用NRS2002[8]評估兩組患者的營養(yǎng)狀況。

1.3.3 臨床治療效果 治療3個月、6個月時，根據(jù)患者痰或支氣管灌洗液的抗酸桿菌涂片、痰結(jié)核菌培養(yǎng)、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果判定患者的臨床治療效果。痰結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)：強化期治療6個月內(nèi)每月檢查痰結(jié)核菌涂片1次，每2個月進行痰結(jié)核菌培養(yǎng)1次?；颊咔宄科鸫埠笫?，輕輕咳嗽2次，深吸氣后用力咳出呼吸道深部痰液3～5 mL送檢，纖維支氣管鏡下取痰3～5 mL或采用支氣管灌洗液進行檢查。胸部影像學(xué)檢查：主要查看患者肺部病灶是否吸收。

1.3.4 治療依從率 治療24周后，根據(jù)自擬的評判標(biāo)準(zhǔn)評價兩組患者的治療依從率。完全依從：遵醫(yī)囑服藥，按營養(yǎng)師指導(dǎo)飲食，定期進行痰液、血液檢查和胸部影像學(xué)檢查，保持樂觀穩(wěn)定心態(tài)；部分依從：遵醫(yī)囑服藥，偶爾漏服，但總計時間<7 d，能定期復(fù)查、按營養(yǎng)師指導(dǎo)飲食，保持積極樂觀心態(tài)；不依從：不遵醫(yī)囑服藥或漏服總計時間≥7 d，或不按營養(yǎng)師指導(dǎo)飲食，心態(tài)消極。治療依從率=(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比描述，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的SAS、SDS評分和GSES評分比較 治療前，兩組患者的SAS、SDS評分和GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后，兩組患者的SAS、SDS評分均降低，GSES評分均增高；觀察組患者的SDS評分低于對照組，GSES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的SAS、SDS評分及GSES評分比較 (x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后的營養(yǎng)狀況比較 兩組患者的BMI、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平均隨著治療時間的延長逐步增高(T1、T2、T3)(均P<0.05)，但兩組患者之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，且分組與時間均無交互效應(yīng)(均P>0.05)。兩組患者的NRS2002評分隨著治療時間的延長逐步降低(P<0.05)，但兩組患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且分組與時間無交互效應(yīng)(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的BMI、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平和NRS2002評分比較 (x±s)

續(xù)表2

2.3 兩組患者治療效果的比較 治療3個月、6個月時，兩組患者的痰涂片陽性率、痰培養(yǎng)陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組患者的胸部CT好轉(zhuǎn)率(84.0%，94.0%)高于對照組(66.7%，76.6%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療效果的比較 [n(%)]

2.4 兩組患者治療依從性的比較 觀察組患者治療完全依從和部分依從共45例(90.0%)，對照組患者治療完全依從和部分依從共37例(78.7%)，兩組患者的治療依從率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.357，P=0.125)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，將互聯(lián)網(wǎng)+管理模式應(yīng)用于MDR-PTB患者督導(dǎo)工作中，可更有效地降低患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的心理效能水平。有研究發(fā)現(xiàn)，MDR-PTB患者抑郁、焦慮狀況明顯重于普通肺結(jié)核患者，主要影響因素包括個人年收入、支持利用度和痰菌轉(zhuǎn)陰率等[9-10]。在本研究中，結(jié)核督導(dǎo)員通過網(wǎng)絡(luò)，讓患者把發(fā)生在其生活中的事情和情緒狀況以故事或日記的形式記錄下來，這可讓醫(yī)務(wù)人員及時掌握患者的心理狀態(tài)及其影響因素，并采用敘事護理步驟給予患者積極干預(yù)，從而緩解患者的焦慮、抑郁情緒，提高其一般心理效能水平[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，將互聯(lián)網(wǎng)+管理模式應(yīng)用于MDR-PTB患者的隨訪中，可有效地改善患者的營養(yǎng)狀況。研究[13-17]發(fā)現(xiàn)，4周內(nèi)體重減輕>2 kg和血清白蛋白水平較低(<35 g/L)的結(jié)核病患者出現(xiàn)肝毒性的風(fēng)險會明顯增加，而且對藥物治療的耐受性差，容易出現(xiàn)藥物性肝損害,營養(yǎng)不良會嚴重影響結(jié)核病患者的臨床結(jié)局。應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+管理模式對患者進行治療管理，一可通過醫(yī)院公眾號讓患者及時接收到自己的檢測信息、了解自身營養(yǎng)狀況；二可讓醫(yī)務(wù)人員通過微信、QQ等方式與患者及時溝通，了解患者的營養(yǎng)狀況和有無因藥物不良反應(yīng)影響患者進食的情況發(fā)生，從而與患者共同制定個性化飲食計劃，構(gòu)建營養(yǎng)護理方案，指導(dǎo)患者合理進食，使患者積極參與到改善自身營養(yǎng)狀況的行動中，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險、提高臨床治療效果[18]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+管理模式對MDR-PTB患者進行治療管理，可提高患者的治療依從性，從而提高患者的治療效果?；颊叩闹委熞缽男允侵富颊叻?、復(fù)查等與治療相關(guān)的行為與醫(yī)囑一致的程度[19]。研究[20-22]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+管理模式，可提高多種慢性病患者的自我管理能力和生活質(zhì)量。在本研究中，筆者運用互聯(lián)網(wǎng)+管理系統(tǒng)，一可讓定點醫(yī)院及時收到基層結(jié)核督導(dǎo)員反饋的信息，掌握患者的心理、營養(yǎng)和服藥情況；二可通過管理系統(tǒng)提前向患者發(fā)送信息，提醒患者按時復(fù)查、取藥；三是當(dāng)患者沒有按時回院復(fù)查、取藥時，管理系統(tǒng)中患者的頭像即顯示為紅色，這使督導(dǎo)員能及時發(fā)現(xiàn)并聯(lián)系患者或其家屬，查明原因并采取有效干預(yù)措施，督促患者盡快復(fù)查、取藥；四是當(dāng)患者在家中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，能通過微信、QQ等及時聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員，從而及時得到針對性的指導(dǎo)，避免延誤病情。本研究結(jié)果顯示，即使是在新冠肺炎疫情下，采用互聯(lián)網(wǎng)+管理模式對MDR-PTB患者進行治療管理，也能取得與以往采用“三位一體”管理模式治療管理的效果，患者治療依從性沒有受到明顯影響，而患者胸部CT好轉(zhuǎn)率甚至還得到顯著提高。

筆者所在醫(yī)院為三級甲等傳染病專科醫(yī)院，收治的結(jié)核病患者大多數(shù)住在山區(qū)或農(nóng)村地區(qū)，而這兩年來由于受到新冠肺炎疫情的嚴重影響，患者治療依從性較差、治療效果不好。針對這種情況，醫(yī)院、疾控中心、社區(qū)及時調(diào)整督導(dǎo)模式，采用互聯(lián)網(wǎng)+管理模式對患者進行督導(dǎo)管理，不僅有效地緩解了患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的自我效能感，同時還能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，促進病灶的吸收好轉(zhuǎn)。由此可見，在新冠肺炎疫情下，互聯(lián)網(wǎng)+管理模式是一種較好的MDR-PTB患者管理模式，具有一定的推廣應(yīng)用價值。