唐劭年，李 江，顏津津，賀文麟，劉娟麗，戴永武，黃 靚，陳林發(fā)

(惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 惠州 516005)

腦梗死后盡早實(shí)現(xiàn)缺血組織的血液再灌注是該病目前公認(rèn)的最有效的治療方案，通過挽救瀕死腦細(xì)胞，進(jìn)而改善能量代謝、保證氧供應(yīng)、保證細(xì)胞正常功能[1]。隨著各種新的技術(shù)和治療方法的推廣應(yīng)用，尤其是腦梗死介入治療，如超早期動(dòng)脈內(nèi)溶栓和機(jī)械取栓，使腦缺血后血管再通率明顯增高。 然而，在腦缺血基礎(chǔ)上恢復(fù)血流灌注，組織損傷反而加重，甚至發(fā)生不可逆性腦損傷，即腦缺血再灌注損傷(cerebral ischemia reperfusion injury，CIRI)[2]。腦缺血再灌注損傷是患者術(shù)后組織血液再灌注后，加重對(duì)腦組織細(xì)胞的損傷，嚴(yán)重者甚至造成細(xì)胞死亡，研究顯示其與機(jī)體炎癥反應(yīng)以及血糖水平關(guān)系密切[3]。

本課題主要研究的是不同血糖水平對(duì)腦梗死急診介入治療后的再灌注損傷和預(yù)后的影響。通過對(duì)比不同血糖水平患者在腦梗死后再灌注損傷的特點(diǎn)以及臨床轉(zhuǎn)歸(腦血管狹窄程度、側(cè)支循環(huán)、灌注水平，到最后的腦梗死面積、出血轉(zhuǎn)化等)找尋正常血糖、高血糖患者(糖尿病、非糖尿病)在發(fā)生腦梗死急診介入治療后再灌注損傷時(shí)的不同影響，探尋這其中的奧妙，為以后的急性腦梗死患者治療提供借鑒，從而達(dá)到降低患者急性腦梗死的再灌注損傷發(fā)生率及改善預(yù)后的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018-06～2022-05本院腦梗死后急診介入治療的198例患者，按血糖波動(dòng)范圍分為：正常血糖組(3.5～6.5mmol/L，n=61)、高血糖1組(6.5～10mmol/L，n=73)及高血糖2組(>10mmol/L，n=64)。正常血糖組61例患者年齡55～73歲，平均(62.05±8.15)歲，女22例，男39例。在發(fā)病至入院時(shí)間方面，20min～3h 36例，4～6h 25例。高血糖1組73例患者年齡59～76歲，平均(64.36±9.25)歲，女31例，男42例。在發(fā)病至入院時(shí)間，20min～3h 43例，4～6h 30例。高血糖1組64例患者年齡58～78歲，平均(65.65±10.82)歲，女29例，男35例。在發(fā)病至入院時(shí)間，20min～3h 38例，4～6h 26例。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《第四次全國腦血管病會(huì)議》通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均符合急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018中的急診介入治療適應(yīng)病排除禁忌證；(3)均為首次發(fā)病，年齡在80歲以內(nèi)；(4)患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)腦出血；(2)并發(fā)嚴(yán)重心腎疾病；(3)有出血傾向和出血性疾??；(4)術(shù)中血管未能再痛；(5)術(shù)后血管再閉塞。

1.3 方法

給予三組患者均按高級(jí)卒中中心診療流程通過綠色通道行急診血管內(nèi)介入治療(包括動(dòng)脈溶栓、球囊擴(kuò)張、血栓抽吸、機(jī)械取栓、支架成形)、常規(guī)藥物(時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓)治療腦梗死，口服藥物或胰島素控制血糖。介入治療24h后根據(jù)能譜CT檢查結(jié)果排除出血及大面積腦梗死讓患者口服100mg阿司匹林腸溶片+75mg氯吡格雷。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)再灌注損傷情況 急診介入治療術(shù)后即刻、術(shù)后24h分別對(duì)患者進(jìn)行能譜CT檢查[4]，統(tǒng)計(jì)其造影劑滲出、梗死灶形成、水腫、梗死灶并出血發(fā)生情況，術(shù)后一周內(nèi)復(fù)查顱腦CT平掃及頭頸CTA。(2)神經(jīng)功能缺損程度 術(shù)后即刻、術(shù)后24h、術(shù)后一周采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( NIHSS )進(jìn)行評(píng)估，總分0～42分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重[5]。(3)預(yù)后 術(shù)后即刻、術(shù)后24h、術(shù)后一周采用改良 Rankin 量表進(jìn)行評(píng)估，總分 0～6 分， 0 、 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 6 分分別表示完全無癥狀、有癥狀但無殘疾、輕度殘疾、中度殘疾、重度殘疾、嚴(yán)重殘疾、死亡， 0～1 、 2～6 分分別表示預(yù)后良好、預(yù)后不良[6]。(4)三組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24h、術(shù)后一周的再灌注出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者再灌注損傷情況比較

術(shù)后24h，高血糖2組患者的造影劑滲出、梗死灶形成、水腫、梗死灶并出血發(fā)生率高于正常血糖組、高血糖1組，且高血糖1組高于正常血糖組(P>0.05)；術(shù)后一周，高血糖2、高血糖1組梗死灶形成、梗死灶并出血發(fā)生率高于術(shù)后即刻(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24h的再灌注損傷情況比較n(% )

2.2 三組患者的神經(jīng)功能缺損程度、預(yù)后、再灌注出血發(fā)生情況比較

術(shù)后24h、術(shù)后一周，高血糖2組患者的NIHSS、 Rankin評(píng)分高于正常血糖組、高血糖1組，且高血糖1組高于正常血糖組(P<0.05 )；術(shù)后24h、術(shù)后一周， 高血糖2組患者的再灌注出血發(fā)生率高于正常血糖組、高血糖1組，且高血糖1組高于正常血糖組。三組患者的NIHSS、 Rankin評(píng)分術(shù)后一周均低于術(shù)前及術(shù)后24h。見表2。

表2 神經(jīng)功能缺損程度、預(yù)后、再灌注出血發(fā)生情況比較

3 討論

腦梗死具有高致殘率、高致死率等特點(diǎn)，給患者及家屬帶來了巨大的痛苦，降低了患者的生存質(zhì)量，加重了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前認(rèn)為，盡早恢復(fù)腦缺血、缺血半暗帶區(qū)的血供以及挽救瀕死的神經(jīng)細(xì)胞是治療腦梗死的關(guān)鍵[8]。但是大量臨床醫(yī)學(xué)觀察證明，急性腦梗死患者在急性期的高血糖致死率較高，并且基本都患有預(yù)后不良的狀況[9]，從文獻(xiàn)報(bào)道和本研究結(jié)果均表明，不論注射性急性高血糖還是糖尿病高血糖，均可加重缺血及再灌注后的腦組織損傷[9]。腦缺血再灌注的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，血糖升高導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，發(fā)生鈣超載；血糖升高會(huì)使血液黏稠，導(dǎo)致彌漫性輕微炎癥反應(yīng)，側(cè)支循環(huán)受到影響；內(nèi)皮細(xì)胞水腫和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷加重了血腦屏障的損傷及腦水腫，降低腦血流，促進(jìn)出血性轉(zhuǎn)化[10,11]。

本研究是觀察不同血糖水平對(duì)腦梗死急診介入治療后的再灌注損傷及預(yù)后的影響，希望可以發(fā)現(xiàn)高血糖與急性腦梗死患者的診療與康復(fù)的相關(guān)性。結(jié)果表明，術(shù)后24h ，高血糖2組患者的造影劑滲出、梗死灶形成、水腫、梗死灶并出血發(fā)生率高于正常血糖組、高血糖1組，且高血糖 1 組高于正常血糖組(P<0.05)，術(shù)后一周三組患者的造影劑滲出、水腫、梗死灶并出血發(fā)生率均低于術(shù)后24h。術(shù)后24h、術(shù)后一周，三組患者的 NIHSS、 Rankin評(píng)分均低于術(shù)后即刻，再灌注出血發(fā)生率高于術(shù)后即刻；術(shù)后24h、術(shù)后一周，高血糖2組患者的 NIHSS、 Rankin評(píng)分高于正常血糖組、高血糖 1組，且高血糖1組高于正常血糖組(P<0.05)，三組的NIHSS、 Rankin評(píng)分術(shù)后一周均低于術(shù)前及術(shù)后24h；術(shù)后24h、術(shù)后一周 ，高血糖2組患者的再灌注出血發(fā)生率高于正常血糖組、高血糖1 組，且高血糖 1 組高于正常血糖組。上述結(jié)果說明，腦梗死急診取栓后高血糖會(huì)加重患者的再灌注損傷，對(duì)其預(yù)后造成不良影響，術(shù)后積極控制血糖可以降低再灌注損傷的發(fā)生率，也能進(jìn)一步改善預(yù)后。再灌注損傷相關(guān)的因素主要是發(fā)病到血管再通的時(shí)間、側(cè)支循環(huán)情況、再通后血壓控制等，除此之外血糖的控制也尤為重要，急診介入治療的圍術(shù)期血糖升高和血糖大范圍波動(dòng)會(huì)顯著增加再灌注損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度，術(shù)后血糖升高是造成再灌注損傷的原因之一，同時(shí)也是提示預(yù)后不良的重要指標(biāo)。

本院研究屬于單中心、開放性的臨床觀察，僅能證實(shí)腦梗死急性期高血糖或血糖顯著波動(dòng)可誘發(fā)或加重腦梗死急診介入治療后的再灌注損傷，術(shù)后積極控制血糖可以降低再灌注損傷的發(fā)生率并進(jìn)一步改善預(yù)后。如需準(zhǔn)確描述高血糖與再灌注損傷的關(guān)聯(lián)尚需多中心大數(shù)據(jù)的研究或者設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的對(duì)照研究進(jìn)一步闡述。