張春花，王燕俠，金玉霞，李亞梅，王文第，李 靜，陳麗娜

（甘肅省婦幼保健醫(yī)院，甘肅 蘭州 730070）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）是指連續(xù)自然流產(chǎn)2 次或2 次以上者。RSA病因復(fù)雜，其中，早期RSA占70%，既往文獻(xiàn)報(bào)道，早期RSA與女方解剖因素、夫婦染色體異常、內(nèi)分泌異常、感染因素、血栓前狀態(tài)、免疫功能異常、男方因素、不良環(huán)境及生活習(xí)慣均有關(guān)[1]，妊娠是一個(gè)特殊生理過(guò)程，同時(shí)又受激素變化影響，心理狀態(tài)也處于復(fù)雜多變期，RSA患者面臨了屢次妊娠失敗心理應(yīng)激，心理狀態(tài)必然存在多方面負(fù)面因素［2］，負(fù)面因素如抑郁等會(huì)長(zhǎng)期蓄積以加重機(jī)體免疫及內(nèi)分泌功能的異常，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局［3］。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物——心理——社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，RSA患者心里存在嚴(yán)重的抑郁焦慮等心理因素，對(duì)人體的生理機(jī)能神經(jīng)免疫影響越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視。但既往文獻(xiàn)對(duì)有關(guān)RSA受心理、環(huán)境、生活習(xí)慣等因素的影響報(bào)道較少。故此，本研究對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行了一般情況及抑郁自評(píng)表的問(wèn)卷調(diào)查，并與初孕流產(chǎn)史女性及無(wú)流產(chǎn)史的女性抑郁狀況篩查進(jìn)行對(duì)比分析，擬進(jìn)一步了解復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者抑郁患病現(xiàn)狀，探討女性抑郁與RSA的相關(guān)性，為RSA患者的心理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 選擇

2017年8月—2018年8月于甘肅省婦幼保健醫(yī)院同時(shí)期就診復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)門(mén)診育齡婦女792例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)2次及2 次以上自然流產(chǎn)者；既往有1次自然流產(chǎn)者；既往無(wú)自然流產(chǎn)史孕前篩查者。②年齡20～41歲。③無(wú)認(rèn)知障礙及精神疾病史。④未服用任何精神類藥物。⑤愿意接受調(diào)查者。

1.1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①文盲。②已知精神疾病及重大內(nèi)外科合并癥。③長(zhǎng)期服用精神類藥物者。④拒絕接受調(diào)查者。⑤中途因各種原因退出調(diào)查的已納入者。問(wèn)卷回答中全部選擇相同選項(xiàng)或者連續(xù)性選擇相同選項(xiàng)者。

1.2 研究方法

獲得調(diào)查對(duì)象的知情同意后，采用自制的一般狀況問(wèn)卷開(kāi)展面詢式調(diào)查研究。問(wèn)卷內(nèi)容包括：

①一般情況：含夫妻雙方姓名、年齡、民族、學(xué)歷、工作屬性、居住地、家庭月收入、婚姻狀況、既往生育史、飲食習(xí)慣史、睡眠、運(yùn)動(dòng)、居住環(huán)境以及RSA相關(guān)疾病史、既往RSA治療情況等項(xiàng)目。

②抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）：該量表含有20 個(gè)反映抑郁主觀感受的項(xiàng)目，用于評(píng)價(jià)抑郁患者的主觀感受，評(píng)分按癥狀出現(xiàn)頻度評(píng)定，分為4個(gè)等級(jí)（沒(méi)有或很少時(shí)間，少部分時(shí)間，相當(dāng)多時(shí)間，絕大部分或全部時(shí)間），依次評(píng)為粗分l、2、3、4。評(píng)定時(shí)間為過(guò)去1周內(nèi)，把個(gè)體的評(píng)分相加為粗分，以總粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國(guó)常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁[4]。

1.3 調(diào)查方法

采用匿名方式問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查者經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后向研究對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷，解說(shuō)問(wèn)卷內(nèi)容構(gòu)成及填寫(xiě)方法，對(duì)文化程度較高的患者采用自評(píng)方式，對(duì)文化程度較低且對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容理解有困難的患者，由調(diào)查人員逐條詢問(wèn)然后進(jìn)行記錄，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并檢查完整性，不完整者現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)充詢問(wèn)。

1.4 質(zhì)量控制

為保證研究質(zhì)量，研究開(kāi)始前所有參與研究的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)；數(shù)據(jù)采集過(guò)程有專人負(fù)責(zé)質(zhì)控；數(shù)據(jù)錄入采用雙錄入并核對(duì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行錄入分析，研究對(duì)象年齡、民族、文化程度和家庭月人均收入等一般情況的分布差異用χ2檢驗(yàn)；控制這些因素后，用logistic回歸分析探討孕期工作情況及職業(yè)緊張心理狀態(tài)等對(duì)早產(chǎn)兒的影響。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水平a值為0.05，回歸方程的入選標(biāo)準(zhǔn)水平為0.05，排除水平為0.10。缺失值的處理按照SPSS默認(rèn)方法進(jìn)行，即檢驗(yàn)時(shí)僅剔除檢驗(yàn)變量中含缺失值的觀察單位，相關(guān)變量定義及賦值見(jiàn)表1。

表1 研究變量定義及賦值

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

采用病例對(duì)照研究方法，隨機(jī)抽取無(wú)流產(chǎn)史組、初孕流產(chǎn)組、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組的各280名婦女開(kāi)展面詢式一般狀況調(diào)查及抑郁調(diào)查，共向840例研究對(duì)象發(fā)放研究調(diào)查問(wèn)卷，其中，無(wú)流產(chǎn)史組回收有效問(wèn)卷278份，有效問(wèn)卷回收率為99.3%，初孕流產(chǎn)史組回收有效問(wèn)卷250份，有效問(wèn)卷回收率為89.3 %，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組患者264份，有效問(wèn)卷回收率為94.3%。

被調(diào)查孕婦平均年齡28.94±5.86，其中漢族占94.2%，文化程度以高中以上學(xué)歷為主（占69.3%），家庭月均收入處于較低水平（家庭月均收入低于3 000元占比近50%），進(jìn)一步經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，無(wú)流產(chǎn)史組、初孕流產(chǎn)史組、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史組的年齡、民族、文化程度、家庭月收入差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組資料對(duì)比見(jiàn)表2。

表2 一般狀況在既往不同流產(chǎn)史患者中的分布（例，%）

無(wú)流產(chǎn)史組抑郁評(píng)分為49.38±12.75，初孕流產(chǎn)史組抑郁評(píng)分為50.36±12.00，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組抑郁評(píng)分為58.86±10.99，經(jīng)方差檢驗(yàn)，3組抑郁程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=37.758，P＜0.001）。進(jìn)一步將抑郁評(píng)分按照中國(guó)常模結(jié)果分為輕度抑郁、中度抑郁和重度抑郁3類，各組間患者SDS評(píng)分情況結(jié)果見(jiàn)表3，無(wú)流產(chǎn)史組輕度抑郁占20.5%，中度抑郁占6.4%，重度抑郁占1.3%；初孕流產(chǎn)史組輕度抑郁占29.6%，中度抑郁占15.6%，重度抑郁占1.2%；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史組輕度抑郁占30.0%，中度抑郁占21.2%，重度抑郁占3.0%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，3組抑郁程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.558 P=0.001）?？梢?jiàn)，隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，抑郁程度也隨之增加。

表3 無(wú)流產(chǎn)史組、初孕流產(chǎn)組、復(fù)發(fā)流產(chǎn)組抑郁自評(píng)癥狀狀況（例，%）

2.2 RSA患者抑郁影響因素分析

進(jìn)一步將年齡分級(jí)、民族、家庭月均收入、受教育程度、是否已有孩子、發(fā)生流產(chǎn)時(shí)間、胎兒畸形史、是否輔助生殖、停育次數(shù)作為自變量，將抑郁程度作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，以調(diào)查可能影響RSA患者抑郁的影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡（OR：0.863，95%CI：0.762～0.976）、受教育程度（OR：1.176，95%CI：1.092～0.761）、停育次數(shù)（OR：1.197，95%CI：1.042～1.374）是RSA患者的影響因素，結(jié)果提示隨著年齡增加，發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)降低；隨著受教育程度增高，發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越高；隨著胎停孕次數(shù)增多，發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)也越高，見(jiàn)表4。

表4 流產(chǎn)相關(guān)因素對(duì)流產(chǎn)后抑郁的影響

3 討論

RSA對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)是一種心理創(chuàng)傷，抑郁是RSA患者最常見(jiàn)的負(fù)面情緒反應(yīng)。RSA 已經(jīng)成為世界性的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題，全世界不孕不育率不斷升高，這不僅使很多家庭感到迷茫，同時(shí)也使很多患者有一種負(fù)罪感。RSA 患者表現(xiàn)出對(duì)社會(huì)活動(dòng)和工作不感興趣，甚至封閉自己，與社會(huì)和他人不接觸。人際關(guān)系緊張、淡漠，輕則影響夫妻感情和個(gè)人的社交能力，重則家庭破裂，脫離社會(huì)。然而引起RSA 的因素是多方面的，RSA患者患抑郁的危險(xiǎn)因素更多，本次調(diào)查研究將從年齡、受教育程度、流產(chǎn)次數(shù)3個(gè)方面予以闡述。

3.1 RSA抑郁患者與年齡的相關(guān)性

國(guó)內(nèi)外關(guān)于RSA女性患抑郁程度與年齡的相關(guān)性研究較多，觀點(diǎn)不一，有的認(rèn)為與年齡成正相關(guān)，有的認(rèn)為與年齡無(wú)關(guān)[5]。本調(diào)查研究顯示，低年齡的適齡RSA女性患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增加，而高齡RSA女性患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)反而降低。低年齡適齡RSA女性可能因?yàn)槟壳吧鐣?huì)壓力大，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)不足，工作緊張，新家庭角色轉(zhuǎn)變不到位，有家庭要孩子心切，還有以前不良流產(chǎn)史等，都會(huì)造成低年齡適齡RSA女性產(chǎn)生抑郁。而高齡RSA女性因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)驗(yàn)豐富，工作穩(wěn)定，家庭關(guān)系處理到位，或許已有子女，只不過(guò)響應(yīng)國(guó)家“二孩政策”，心理壓力不大，自身心理調(diào)節(jié)能力加強(qiáng)，發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)降低。因此，醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注RSA抑郁患者時(shí)應(yīng)加大對(duì)低齡女性的關(guān)注，多給予心理援助。

3.2 RSA抑郁患者與受教育程度的相關(guān)性

RSA抑郁患者與受教育程度存在一定的相關(guān)性，本研究與其他一些研究觀點(diǎn)一致。林佩萱等[6]研究認(rèn)為受教育程度越高的患者更加容易出現(xiàn)負(fù)面心理問(wèn)題，從而導(dǎo)致妊娠失敗。但賀立穎等[7]研究報(bào)道正好與此相反，她們認(rèn)為受教育程度越低的患者越容易出現(xiàn)抑郁情緒，可能與其對(duì)疾病不理解和對(duì)醫(yī)生的治療不配合造成。這可能與地區(qū)差異有關(guān)，從而結(jié)論不同。本研究顯示受教育程度越高的患者自己通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解了一些不太系統(tǒng)、不連貫的相關(guān)醫(yī)學(xué)科普知識(shí)，缺乏系統(tǒng)的、個(gè)性化的治療知識(shí)，對(duì)自己病情不正確理解，自己鉆牛角，治療依從性差，對(duì)治療效果不滿意，容易發(fā)生抑郁。但受教育程度低的患者順從性好，對(duì)于醫(yī)生給出的治療依存性強(qiáng)，效果良好，對(duì)再次妊娠有信心，發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)性較低。

3.3 RSA抑郁患者與停孕次數(shù)的相關(guān)性

本研究顯示，在RSA患者中，隨著停孕流產(chǎn)次數(shù)的增加，其發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越高。這與已有研究結(jié)論相一致[8-10]。既往有多次反復(fù)流產(chǎn)史的女性，以及之前不良的妊娠史都可能使她們對(duì)再次妊娠有擔(dān)心甚至恐懼，且對(duì)再次妊娠后胎兒能否存活及是否健康也可能過(guò)于焦慮和緊張，這些長(zhǎng)期慢性刺激及過(guò)度思慮，不能有效及時(shí)排解，抑郁的就會(huì)風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)既往多次流產(chǎn)史女性更需要加強(qiáng)心理援助。抑郁情緒隨流產(chǎn)次數(shù)的增多而進(jìn)一步加重。

本調(diào)查研究經(jīng)過(guò)分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)了RSA女性患抑郁的幾個(gè)因素，與其他相關(guān)研究有相同之處，也有不同之處。例如，民族因素，RSA女性患抑郁幾率高，但樣本量小，民族因素表現(xiàn)不突出，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在后期研究中需進(jìn)一步關(guān)注。因此，在臨床工作中應(yīng)重視各方面因素，正確了解患者的心理健康狀況及影響因素，采取針對(duì)性的心理干預(yù)措施，幫助RSA女性積極調(diào)整心理狀態(tài)，如鼓勵(lì)患者多與家人、朋友交談，改變自己的觀點(diǎn)，完善自己的社會(huì)支持系統(tǒng)；同時(shí)治療中開(kāi)展全面的健康宣教，定期開(kāi)展知識(shí)講座，讓患者對(duì)治療流程及治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)建立正確的認(rèn)知，從而取得患者配合，增強(qiáng)患者治療的信心，提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性患者的心理健康水平[11]。