廖 翠，鄭格琳

(1.中國中醫(yī)科學院研究生院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥發(fā)展中心，北京 100700)

2019年10月《中共中央 國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》指出：加強中醫(yī)藥服務機構建設，到2022年，基本實現(xiàn)縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構全覆蓋[1]。合理配置我國有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源有利于滿足群眾對于醫(yī)療衛(wèi)生質量的要求，增強對生活的滿意度。目前，我國縣級中醫(yī)院發(fā)展仍面臨醫(yī)療服務水平低、區(qū)域間發(fā)展不平衡等問題。就東中西部地區(qū)而言，各地縣級中醫(yī)院資源配置效率參差不齊，醫(yī)院發(fā)展也存在地區(qū)性差距。本研究對我國2015-2019年縣級中醫(yī)院資源配置效率進行動態(tài)評價，為合理配置縣級中醫(yī)院衛(wèi)生資源、促進基本醫(yī)療服務均等化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以各省縣級中醫(yī)院為研究對象，數(shù)據(jù)主要來源于2015-2019年《全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》。從中選取2015-2019年全國28個省份的縣級中醫(yī)院作為研究對象，根據(jù)2019年國家行政區(qū)劃目錄和全國衛(wèi)生健康統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國縣級市轄區(qū)已設置縣(區(qū))級中醫(yī)院的市轄區(qū)覆蓋率為38.39%，未設置縣(區(qū))級中醫(yī)院市轄區(qū)覆蓋率為61.61%，北京、上海、天津作為我國直轄市，未在已設置縣(區(qū))級中醫(yī)院的覆蓋范圍之內，故未納入樣本數(shù)據(jù)。按照我國區(qū)域劃分標準，將這28個省劃分為東中西部3個地區(qū)。

1.2 Malmquist模型

Malmquist模型是用來衡量不同時期各個決策單元在多個投入、多個產出全要素生產率(Total Factor Productivity，TFP)的變化情況[2]。全要素生產率變化指數(shù)可分解成技術效率變化指數(shù)(EC)和技術變化指數(shù)(TC)，而技術效率變化指數(shù)又受純技術效率變化指數(shù)(PTC)和規(guī)模效率指數(shù)(PEC)的影響，即TFP=TC×PTC×PEC[3，4]。TFP指數(shù)大于1時，說明T+1期的生產效率較T期時有所提高，等于1時則沒有變化，小于1時則有所下降[4]。

Malmquist指標：根據(jù)指標選取的可行性、代表性及關聯(lián)性，同時依據(jù)相關文獻研究，分別確定了3個投入指標和3個產出指標。投入指標：中醫(yī)醫(yī)院機構數(shù)、實有床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)；產出指標：總收入、總診療人次數(shù)、入院人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用Excel 2019和SPSS 23.0收集整理數(shù)據(jù)，利用DEAP 2.0計算縣級中醫(yī)院2015-2019年的全要素生產率指數(shù)。

2 結果

2.1 2015-2019年我國縣級中醫(yī)院投入產出基本情況

結果顯示，投入指標中，我國縣級中醫(yī)院5年內機構數(shù)年均增長率為0.88%，實有床位數(shù)年均增長率為5.77%，衛(wèi)生技術人員數(shù)年均增長率為5.73%；產出指標中總收入年均增長率為10.7%，總診療人次數(shù)年均增長率為5.09%，入院人數(shù)年均增長率為6.65%?？梢钥闯觯?年內我國縣級中醫(yī)院總收入和入院人數(shù)增長更為明顯。見表1。

表1 2015-2019年投入-產出指標基本情況

2.2 各年份Malmquist指數(shù)分析

2015-2019年我國28個省份縣級中醫(yī)院全要素生產率總體上呈先增后降的過程，全要素生產率均值為1.013，年均增長1.3%；技術效率變化均值為1，技術效率變動5年內無顯著變化；技術變化指數(shù)均值為1.013，年均增長1.3%；純技術效率變化指數(shù)均值為1.005，年均增長0.5%；規(guī)模效率變化指數(shù)均值為0.995，年均下降0.5%。見表2?？h級中醫(yī)院的全要素生產率與技術效率變化指數(shù)增減同步，而技術效率的變動與規(guī)模效率的變動有較大的協(xié)同性。見圖1。

表2 2015-2019年各年份Malmquist指數(shù)情況

圖1 2015-2019年我國縣級中醫(yī)院各年份Malmquist指數(shù)變化情況

2.3 各省份Malmquist指數(shù)分析

2015-2019年我國28個省份的縣級中醫(yī)院中，有22個省份實現(xiàn)全要素生產率的提高，6個省份全要素生產率未提高；在TFP指數(shù)有所增長的22個省份中，技術變化指數(shù)年均都有所增長，4個省份技術效率變化指數(shù)小于1。從不同區(qū)域上看，我國東部地區(qū)1個省份(12.5%)福建省TFP指數(shù)小于1；西部地區(qū)5個省份(41.7%)TFP指數(shù)小于1；中部地區(qū)無省份中TFP指數(shù)下降，且8個省份中技術變化的指數(shù)相較于技術效率變化指數(shù)在5年內都是呈穩(wěn)定增長趨勢。分解技術效率變化指標可知，5年內純技術效率大于1的有10家，而規(guī)模效率大于1的僅有4家。見表3。

表3 2015-2019年各省份縣級中醫(yī)院Malmquist指數(shù)變化情況

續(xù)表3

3 討論

3.1 東、中、西部縣級中醫(yī)院發(fā)展不平衡

2015-2019年，我國縣級中醫(yī)院TFP指數(shù)在1.032～0.998浮動，西部地區(qū)41.7%的省份的縣級中醫(yī)院TFP指數(shù)小于1，東部地區(qū)12.5%的省份的縣級中醫(yī)院TFP指數(shù)小于1，中部地區(qū)縣級中醫(yī)院發(fā)展較好，呈現(xiàn)出以中、東、西部逐漸遞減的趨勢，且縣級中醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域化差異以西部較為明顯。究其原因，由于不同地區(qū)經濟社會的發(fā)展很大程度上影響著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，同時影響著醫(yī)療服務體系的完善[5]。從TFP指數(shù)小于1的省份上看，83.33%位于西部地區(qū)，16.67%位于東部地區(qū)，西部地區(qū)資源配置效率水平不及東、中部地區(qū)。由上文分析可知2015-2019年我國縣級中醫(yī)院TFP指數(shù)受技術效率影響較大，且技術效率與規(guī)模效率有較大的協(xié)同性，因此從具體的效率分解指標上看，57.89%的技術效率增長和53.33%的規(guī)模效率增長的縣級中醫(yī)院都位于東部和中部，西部地區(qū)技術水平明顯較低。可見東、中、西部地區(qū)不僅存在資源配置不平衡的現(xiàn)狀，還存在明顯的區(qū)域化差異。

3.2 技術發(fā)展不足制約著我國欠發(fā)達地區(qū)縣級中醫(yī)院運行效率的提升

2015-2019年我國縣級中醫(yī)院技術效率變化指數(shù)均值為1，技術進步變化指數(shù)均值為1.013，有3個省份(10.71%)的醫(yī)院技術進步不足，且都屬于西部地區(qū)；有9個省份(32.14%)技術效率進步不足，其中西部占比44.4%，東部和中部次之；2015-2019年6個TFP指數(shù)下降的省份中有5個省份(83.33%)位于西部地區(qū)，其主要原因在于規(guī)模效率發(fā)展不足引起的技術效率低下。西部地區(qū)縣級中醫(yī)院本身存在軟硬件上的不足、臨床人員技術水平參差不齊的問題長期存在，而先進醫(yī)療技術主要集中在經濟發(fā)達地區(qū)，以及當前經濟發(fā)達地區(qū)的“虹吸”作用日趨明顯[6]，技術問題便成為制約我國欠發(fā)達地區(qū)縣級中醫(yī)院發(fā)展的重要因素。

3.3 規(guī)模效率影響縣級中醫(yī)院質量的提升

2021年《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》指出，加強縣級醫(yī)院(含中醫(yī)醫(yī)院)能力建設，加快實現(xiàn)縣辦中醫(yī)醫(yī)療機構全覆蓋，支持中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建縣域醫(yī)共體，提高縣域就診率[7]。2015-2019年我國縣級中醫(yī)院機構數(shù)年均增長率為0.88%，床位數(shù)和總診療人次數(shù)年均增長率分別為5.77%、5.09%，提示中醫(yī)醫(yī)療機構數(shù)量和就診量的發(fā)展越來越受到國家政策的重視。而結合各年份Malmquist指數(shù)分析可知，2015-2019年我國縣級中醫(yī)院TFP指數(shù)均值為1.013，技術效率均值為1，雖然年均全要素生產率有所增加，但技術效率未提高的原因主要在于規(guī)模效率的降低，其中以福建、甘肅、青海、寧夏、云南5省份為主要代表，規(guī)模效率是影響這5省份醫(yī)院質量提升的主要因素。因此醫(yī)療機構的發(fā)展，不但要解決“有沒有”，還要解決“好不好”的問題，也就是說在基層，除了要保證有縣級中醫(yī)院這一機構之外，還要考慮醫(yī)院的發(fā)展質量問題，否則也是事倍功半。

4 建議

4.1 整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)東、中、西部協(xié)調發(fā)展

2021年8月習近平總書記在會議中強調“共同富裕是社會主義的本質要求，是中國式現(xiàn)代化的重要特征”，這將引領我國“十四五”時期的發(fā)展，甚至持續(xù)到本世紀中葉?；貧w到中醫(yī)藥的發(fā)展，提升基層中醫(yī)藥服務能力、促進區(qū)域間中醫(yī)藥服務均衡發(fā)展、實現(xiàn)人人享有優(yōu)質中醫(yī)藥服務，為實現(xiàn)“共同富裕”目標奠定基礎。因此，政府部門在制定相關醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的政策時，首先要統(tǒng)籌東、中、西部地區(qū)發(fā)展實際，以提升效率和促進公平為導向，結合地方發(fā)展特色，合理利用存量醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體，強化縣級中醫(yī)院的分級診療體系，促進優(yōu)質中醫(yī)醫(yī)療資源下沉，健全縣域內中醫(yī)醫(yī)療服務體系；二是要秉承中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的原則，培育中醫(yī)優(yōu)勢病種，強化中醫(yī)藥在縣域內疾病治療的優(yōu)勢作用，使得縣域內醫(yī)療服務水平整體得到提升；三是要建立縣域內臨床特色重點?？迫?，臨床重點?？平ㄔO作為一項重要的惠民工程，能夠以?？瓢l(fā)展帶動醫(yī)療服務質量及效率的提升；另一方面，東、中、西部可打破地區(qū)界限，開展遠程醫(yī)療合作，以“經濟發(fā)展充足地區(qū)”反哺“資源匱乏地區(qū)”，取長補短，相互借鑒，分享臨床治療診斷經驗，縮小東、中、西部在中醫(yī)醫(yī)療服務水平上的差距。綜合可知，在配置有限中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源時，以效率為導向，建設高質量縣級中醫(yī)院，從根本上提高衛(wèi)生資源配置的效能和社會價值[8]。

4.2 科技創(chuàng)新是促進我國縣級中醫(yī)院發(fā)展的重要條件

2015年《關于同步推進公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革的實施意見》中指出，要加強醫(yī)院標準化建設，引進現(xiàn)代科學技術[9]。由于技術的不足制約我國縣級中醫(yī)院運行效率的提升，科技創(chuàng)新引領縣級中醫(yī)院的發(fā)展就十分必要。為更好推動我國縣級中醫(yī)院全要素生產率的改善，一是要落實“互聯(lián)網+中醫(yī)藥健康”行動，對東、中、西部運行良好的縣級中醫(yī)院利用數(shù)據(jù)平臺實現(xiàn)對中醫(yī)藥數(shù)據(jù)資源的管控，促進優(yōu)質中醫(yī)醫(yī)療資源的開放共享；二是技術條件許可的縣級中醫(yī)院，可借助智能診療設備，以技術創(chuàng)新提高疑難雜病的診斷水平；同時可加強縣域內中醫(yī)院衛(wèi)生信息化應用生態(tài)圈建設[10]，為患者推廣健康常識以及提供便捷服務；另一方面，根據(jù)陳莉[4]等人的研究，技術創(chuàng)新是提高全要素生產率的重要條件，因此在加強縣級中醫(yī)院技術發(fā)展的同時，作為醫(yī)院管理人員，還應注重醫(yī)院內部管理水平的提升，探索適宜本地區(qū)縣級中醫(yī)院發(fā)展的規(guī)模，致力于規(guī)模效率和純技術效率的提升，在三者優(yōu)化組合下改善我國縣級中醫(yī)院的全要素生產率。

4.3 注重內涵管理，在全覆蓋基礎上兼顧質量的提升

依據(jù)最新頒發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)院建設標準》可知，縣級中醫(yī)院的建設與發(fā)展到了數(shù)量發(fā)展兼顧質量發(fā)展的新階段。作為政府部門，首先可從人、財、物三方面給予資源扶持，加大政府投入力度，進一步優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療資源配置；二是強化中醫(yī)內涵建設，為疑難疾病救治、開展先進技術提供平臺支撐，對經濟欠發(fā)達及偏遠地區(qū)實施政策優(yōu)惠，例如中部崛起、西部大開發(fā)等；三是建議各省份從縣域做起，以福建三明醫(yī)改為樣板，以提升縣級中醫(yī)院整體運行效率為發(fā)展目標，因地制宜探索醫(yī)改經驗，形成可復制的三明醫(yī)改模板。兼顧縣級中醫(yī)院的質量發(fā)展不僅需要政府的扶持，還需深入挖掘醫(yī)院內部潛能，提升醫(yī)療服務能力，增加醫(yī)院服務產出。因此作為醫(yī)院管理人員，一是要瞄準醫(yī)院功能定位，努力加強醫(yī)院內部管理，對縣級中醫(yī)院由粗放式管理向精細化管理過渡，借助大數(shù)據(jù)條件實現(xiàn)對人、財、物的定量評估，避免資源浪費與冗余；結合智能管理設備，提高醫(yī)院后勤管理效率，完善醫(yī)院內部管理機制；二是要加強高質量專科人才隊伍的建設，并制定合理的薪酬激勵制度。此外，還要注重提升醫(yī)院人員的思想道德水平，培育一批德才兼?zhèn)涞呐R床型人才，從而在管理和人才發(fā)展上提升醫(yī)療服務質量、改善醫(yī)療服務環(huán)境，加大醫(yī)院產出水平，在全覆蓋的基礎上兼顧質量的提升。