李 丹，張鐘文，王 成，范霖杰，李瑞鋒

(北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京 102488)

為破解我國醫(yī)療資源配置不均衡的難題，國務院辦公廳于2015年9月出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕20號)，推進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度建設，提出以強基層為重點完善分級診療服務體系。然而，受多因素限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力仍是我國衛(wèi)生服務體系的薄弱環(huán)節(jié)，掣肘了分級診療健康運行?；诖?，面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構所處的復雜環(huán)境，有必要剖析其面臨的機遇與挑戰(zhàn)、自身的優(yōu)勢與不足，以破解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展難題。

1 分級診療制度下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務概念與內涵

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要提供預防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發(fā)病的診療以及部分疾病的康復、護理，接收醫(yī)院轉診患者，向醫(yī)院轉診超出自身服務能力的患者等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。

分級診療制度下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務是指為合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構依托基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內為居民提供預防接種、健康教育、婦幼和養(yǎng)老保健等的基本公共衛(wèi)生服務，為常見病、多發(fā)病的診療以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。

分級診療制度下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的內涵是以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力為中心，以提高和保障群眾健康水平、改善人民生活為目的，通過推動區(qū)域醫(yī)療資源的橫向合理配置與整合、不同級別醫(yī)療機構間資源的縱向流動，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生的“守門人”功能，為患者提供科學、及時、適宜、連續(xù)性的診療服務。

2 PEST-SWOT分析矩陣

PEST分析法是從政治、經(jīng)濟、社會和技術4個維度對分級診療基層醫(yī)療衛(wèi)生服務所處的環(huán)境進行綜合分析。SWOT分析法是將分級診療基層醫(yī)療衛(wèi)生服務作為研究對象，將其內部的優(yōu)勢(Strength)與劣勢(Weakness)因素、外部的機遇(Opportunity)與當前或潛在威脅(Threat)環(huán)境進行整體統(tǒng)籌考慮，從內外2個方面進行綜合分析得出一系列結論的方法。本研究將PEST和SWOT 2種研究方法結合起來，通過矩陣共現(xiàn)(見表1)對分級診療基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的內部微觀環(huán)境和外部宏觀環(huán)境系統(tǒng)分析其面臨的優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅，并據(jù)此提出相應的策略。

表1 分級診療視域下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務PEST-SWOT分析矩陣

2.1 政策環(huán)境

2.1.1 分級診療制度不斷完善并落地實施

2015年以來，國家多次出臺分級診療相關政策文件(見表2)，不斷完善與加強我國分級診療制度。各地探索出多種醫(yī)聯(lián)體運行模式，有效整合配置醫(yī)療資源，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。2017年4月，國務院辦公廳出臺《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，構建各級醫(yī)療機構分工協(xié)作工作機制，不斷推進醫(yī)聯(lián)體、社區(qū)醫(yī)院的建設與家庭醫(yī)生簽約服務落地實施。近些年我國分級診療政策不斷得到完善與加強，逐步構建起較完善的分級診療制度，該制度的實施能夠有效促進醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，提升基層服務能力。

2.1.2 相關機制不完善

當前我國“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式尚未形成，主要原因是缺乏相關機制，各地根據(jù)當?shù)厍闆r設置具體流程，尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。一方面是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構未建立健全首診制度。目前，我國基層首診制仍處于探索階段，缺乏頂層設計和完整連續(xù)的具體政策，不同的地方在推行基層首診制時沒有明確的思路，政策缺乏延續(xù)性、預見性，導致基層首診進展緩慢[2]。另一方面是不同級別醫(yī)療機構缺乏聯(lián)動機制和雙向轉診制度[3]。以醫(yī)聯(lián)體為代表的醫(yī)療資源整合體，由于缺乏明確的轉診標準及行之有效的監(jiān)管機制，或是醫(yī)聯(lián)體成員單位出于對自身的競爭利益保護，多數(shù)尚未實現(xiàn)真正意義上的醫(yī)療資源整合與合理配置[4]。加之缺乏向下轉診的激勵機制，大多趨向于向上轉的單向轉診，出現(xiàn)向下轉渠道不通暢的現(xiàn)象。

2.1.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設逐步完善

基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的健全有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的提升。2009年3月17日，中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標志著我國新醫(yī)改全面啟動，國家及地方發(fā)布系列配套政策文件(見表3)，落實以基層為重點的新時期衛(wèi)生與健康工作方針，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生體系的建設需要在政策指導下，以居民健康為中心，抓住關鍵問題，圍繞其薄弱環(huán)節(jié)不斷提高服務能力，從而為醫(yī)院和?？品瞻l(fā)揮守門人作用，為分級診療制度的完善進一步打好基礎。

表3 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設政策相關文件發(fā)布情況

2.1.4 國家基本藥物制度的限制

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構相關保障機制不完善，主要表現(xiàn)在長效補償、利益激勵和人才培養(yǎng)等機制不完善，此外國家基本藥物制度也限制了基層醫(yī)療服務的某些優(yōu)勢與能力的發(fā)揮。基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品[5]。2009年8月，6部門聯(lián)合印發(fā)《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，正式建立國家基本藥物制度，要求“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物”。從2009年至今國家基本藥物目錄原則上每3年調整一次，總品種由《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)》(2009版)的307種擴增至《國家基本藥物目錄(2018年版)》的685種，西藥從205種擴增至417種，中成藥從102種增至268種，并且原則上要求各地不能在2018年版國家目錄基礎上再增補藥品。實施基本藥物制度的初衷是保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費用負擔，并且大部分研究證明其能夠有效降低用藥成本，促進安全評價、理性用藥[6]。但同時我國未形成穩(wěn)定連續(xù)的藥品供應保障體系，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺少基本藥物[7]，限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的發(fā)揮，降低了基層衛(wèi)生服務利用率。

2.2 經(jīng)濟環(huán)境

2.2.1 以強基層為重點的分級診療引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉

優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源是醫(yī)療機構在長期醫(yī)療服務過程中形成的高質量醫(yī)療衛(wèi)生資源的集成，包括醫(yī)院品牌的影響力、先進的管理理念、高層次人才、先進的診療技術、智能化信息系統(tǒng)、領先的科學研究、完善的醫(yī)學教育體系、高端的醫(yī)療設備、雄厚的財力資源[8]。分級診療積極推進城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域和遠程醫(yī)療寫作網(wǎng)的建設，多措并舉促進優(yōu)質資源向基層和邊遠貧困地區(qū)流動，提升基層服務能力。截至2020年12月，全國共組建城市醫(yī)療集團1666個，縣域醫(yī)共體4028個，跨區(qū)域?？坡?lián)盟5900個，面向邊遠貧困地區(qū)的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4075個[9]。如浙江省的“雙下沉、兩提升”戰(zhàn)略著力推動資金、優(yōu)質醫(yī)療資源和人才下沉到基層，為基層招聘近萬名醫(yī)學人才，提升基層衛(wèi)生服務能力和群眾就醫(yī)滿意度[10]。如中日友好醫(yī)院通過遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)連通全國5400多家醫(yī)療機構，向基層地區(qū)提供遠程醫(yī)療、教學和培訓等服務，提升居民優(yōu)質衛(wèi)生資源的可及性。

2.2.2 患者支付能力上升

隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展與全面脫貧攻堅目標的實現(xiàn)，居民的人均可支配收入與消費支出逐年上升，基本支付能力提高，生活水平改善，人們對于醫(yī)療服務質量的要求不斷提升，在醫(yī)療保健方面的支出費用與占比也逐年提升(見圖1)，患者對高層次醫(yī)療需求相應也會增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力弱的機構將無法滿足基層患者需求。

2.2.3 醫(yī)療服務價格低，有效提升全民健康水平

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能夠有效降低家庭醫(yī)療經(jīng)濟負擔[11]。一方面，國家向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構投入了大量財政資金以補償機構運維成本、增強基層服務水平、支持低價醫(yī)療供給，同時政府為推動分級診療制度的落實，在基層醫(yī)療機構設置了相對于二級、三級醫(yī)院更高的常見病報銷比例及經(jīng)首診后向上轉診報銷比例[12]。因此，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)的患者能夠獲得較低價格的醫(yī)療服務和更多的醫(yī)療補償，從而降低直接就醫(yī)成本。另一方面，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量多，覆蓋人群廣泛，患者在家門口就能享受到便捷的醫(yī)療服務，能極大降低患者的時間、交通等間接就醫(yī)成本。

圖1 2015-2019年全國居民人均收支情況

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔著公共衛(wèi)生工作，有利于提升全民健康水平。當前新冠疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件、傳染病、慢性病與癌癥等嚴重威脅著人民健康，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公共衛(wèi)生工作能夠做到及時篩查，及時開展健康干預，推進疾病治療向健康管理轉變。

2.2.4 盈利能力不足

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔轄區(qū)內的基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務的提供，完成基本醫(yī)療、疫苗接種、疫情防控的全覆蓋，其中公共衛(wèi)生服務由國家購買，財政專門撥款、專項支出。近3年雖然國家加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入，但醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政撥款收入差距越來越大。而其醫(yī)療服務在取消藥品加成后，服務收費較低、服務能力較差，難以吸引居民就醫(yī)，機構數(shù)占比90%多的基層僅承擔了50%的診療任務(見圖2)。2020年在各類醫(yī)療衛(wèi)生機構收入中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入僅占比11.8%，而醫(yī)院醫(yī)療收入達到84.77%，由此可見在國家財政撥款收入與醫(yī)療收入方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入遠遠低于醫(yī)院，盈利能力不足。

圖2 醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次數(shù)占比

2.3 社會環(huán)境

2.3.1 人口老齡化與慢性病的威脅

WHO把老齡化的社會細分為“老齡化社會”“老齡社會”“超老齡社會”，其標準分別為65歲以上人口占比達到7%、14%和20%。2000年，我國65歲及以上人口達到7%，中國正式步入老齡化社會；2020年，我國60歲及以上的老年人口達到2.64億，比例達到18.7%，65歲以上人口占比達到13.5%，即將邁入老齡社會(見圖3)。近些年我國人口老齡化程度持續(xù)加深，隨之老年人對于醫(yī)療保健、康復護理等服務的剛性需求日益增加。國務院《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》等文件均鼓勵發(fā)展老年護理，推進醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務相結合，并明確提出要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構康復、護理床位占比[13，14]，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展提供利好環(huán)境。

圖3 2011-2020年65歲及以上人口占比

近年來，我國經(jīng)濟水平、生活條件、飲食習慣、地理環(huán)境因素等的變化和國家加強各級區(qū)域的傳染病防治，影響我國居民健康的疾病從過去以傳染病為主轉向以慢性非傳染性疾病為主[15]。慢性病對我國居民健康造成嚴重威脅，對包括醫(yī)療支出、非醫(yī)療消費、勞動力供給及轉移收入的個體經(jīng)濟具有顯著影響[16]。2019年，我國因慢性病導致的死亡占總死亡88.5%，且2015-2019年慢性病死因構成比近年一直居高不下，呈持續(xù)上升趨勢(見圖4)，增加了社會和家庭的經(jīng)濟負擔?！秶鴦赵恨k公廳關于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)的通知》中提到：“優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序”，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構具體實施人群健康促進、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。加強醫(yī)防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展”。由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的承擔者，在慢性病管理中發(fā)揮著重要的“依托和網(wǎng)底”作用[17]。

圖4 2015-2019年慢性病死因構成比

綜上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是防治慢性病與老年病的關鍵一環(huán)，當前我國人口老齡化與慢性病的威脅推動著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構積極開展老年人與慢性病的預防、醫(yī)療、康復、護理、家庭病床等服務，提升基層慢病與老年病防治的水平，優(yōu)化健康管理服務，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡功能。

2.3.2 公眾疾病防治素養(yǎng)較低

健康素養(yǎng)是健康的重要決定因素，對促進經(jīng)濟社會的發(fā)展、增進社會福祉具有重要作用[18]。根據(jù)《中國居民健康素養(yǎng)要點問答》，2020年我國居民健康素養(yǎng)水平為23.15%，總體較之前有所提升，但城鄉(xiāng)差異、東中西差異、年齡代際差異和各文化群體間差異在不斷加大[19]。人民群眾對6類健康問題的認識水平不均衡，以傳染病防治素養(yǎng)、慢性病防治素養(yǎng)和基本醫(yī)療素養(yǎng)水平最低。傳染病與慢性病防治知識的缺乏導致居民平時不注重疾病預防，形成“小病抗、大病拖”的不良就醫(yī)行為，等病情嚴重直接去縣級或者以上的醫(yī)院[20]，基本醫(yī)療衛(wèi)生知識的缺乏導致居民在就醫(yī)時形成趨高、趨大、趨上、趨重的就醫(yī)觀念[21]。

2.3.3 可及性佳，輻射城鄉(xiāng)人群多，覆蓋范圍廣

新醫(yī)改實施以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務條件有了顯著改善，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量不斷增加，2020年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構達到97萬個，是醫(yī)院數(shù)的27.4倍，其中村衛(wèi)生室覆蓋所有行政村的94.8%，同時聚焦貧困地區(qū)，消除貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構和人員“空白點”，實現(xiàn)輻射城鄉(xiāng)人群多，覆蓋范圍廣，提升了距離可及性。近些年，政府加快推進社區(qū)醫(yī)院建設發(fā)展，并要求調整和適當延長社區(qū)醫(yī)院門診服務時間，從時間上提高了服務的可及性。分級診療組建了4種醫(yī)聯(lián)體模式，通過下沉專家、遠程指導、培訓等措施，提高基層報銷比例，使基層群眾以較低的價格獲得較高質量醫(yī)療服務，提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務的經(jīng)濟可及性與質量。

2.3.4 宣傳不足，傳統(tǒng)就醫(yī)觀念

我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源長期以來配置不均衡，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在診療、檢查、手術能力和藥品供應等方面與醫(yī)院有很大差距，優(yōu)質資源可及性低，基層的服務質量無法滿足患者對診療的期望，患者信任度低，同時當前我國對分級診療相關政策與模式宣傳力度不夠，影響了患者基層首診的意愿[22]，長期形成趨高、趨大、趨上、趨重的就醫(yī)觀念。

2.4 技術環(huán)境

2.4.1 依托“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療平臺提升服務能力與質量

智慧醫(yī)療在優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務效率和質量、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力等方面具有積極促進作用[23-25]。2018年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)[26]，面向基層提供遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務，并逐步將更多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入異地就醫(yī)直接結算，同時針對基層和貧困地區(qū)，通過遠程教育推廣普及實用型適宜技術，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療平臺加快了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設，提高了基層裝備保障能力，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務效率、能力與質量，推動構建有序的分級診療格局。

2.4.2 全科醫(yī)學教育不足

發(fā)展全科醫(yī)學教育，培養(yǎng)高素質應用型全科醫(yī)師，是發(fā)展大健康產業(yè)、推進健康中國建設、全方位全周期保障人民健康的必然要求，也是醫(yī)學高等院校一項緊迫而又長期的任務[27-29]。目前很多高等醫(yī)學院校在全科醫(yī)學學科建設和全科醫(yī)生培養(yǎng)等方面進行了大量有益的嘗試和探索，但是目前缺乏統(tǒng)一規(guī)范的模式[30]，仍然存在人才培養(yǎng)結構亟需優(yōu)化、培養(yǎng)質量亟待提高、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力亟盼提升等諸多問題[31]。同時周邊等級較高的醫(yī)療機構對基層有較強的威脅，其診療水平、設施和設備方面都優(yōu)于基層，對群眾具有較強的吸引力，是有力的競爭者。

2.4.3 “守門人”作用

基層首診在分級診療中擔任“守門人”的角色，是分級診療的基礎與關鍵，有助于“?；?、強基層、建機制”目標的實現(xiàn)[32]。在分級診療下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位為：提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務，其中基本醫(yī)療是為診斷明確、病情穩(wěn)定的常見病、慢性病穩(wěn)定期、急性病康復期、老年病、晚期腫瘤患者提供首診、轉診、連續(xù)性管理等服務[33]。在2020年應對新冠肺炎重大疫情時，基層醫(yī)療衛(wèi)機構利用家庭簽約服務開展區(qū)域內重點人群篩查、隔離及健康指導等工作，提供個性化服務并進行規(guī)范化管理[34]；快速與社會力量開展合作，充分發(fā)揮其協(xié)同作用，提供靈活且充足的應急人力資源儲備[35]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構是衛(wèi)生健康服務體系的網(wǎng)底，其“哨點”作用和健康守門人職責對于社區(qū)及農村的傳染病與慢性病的防控發(fā)揮著獨一無二的作用。同時近些年我國推動發(fā)展基層中醫(yī)藥服務，99%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和98%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都已設置了中醫(yī)館，中醫(yī)藥有顯著的“治未病”的特色優(yōu)勢，在群眾內有較高的接受程度且技術易推廣，對于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力具有重要意義。

2.4.4 軟硬件建設不足

衛(wèi)生軟硬件建設是提升衛(wèi)生服務能力的基礎。新醫(yī)改實施以來，我國加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入，但資源配置依舊不足，主要表現(xiàn)在設備、信息化水平和人力資源等方面，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的提升。在硬件設施方面，根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2021》，2020年，醫(yī)院平均擁有200臺萬元以上設備，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構每所僅有1.06臺，設備嚴重不足。2019年，為促進和規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設與應用，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定了印發(fā)《全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設標準與規(guī)范(試行)》。但目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信息化建設存在投入利用率低、信息人員水平不齊的問題[36]。在軟實力方面，我國衛(wèi)生人力資源仍集中于大醫(yī)院，根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2021》，2020年我國各類醫(yī)療衛(wèi)生機構人員數(shù)共有1347.50萬人，其中機構數(shù)占比94.83%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人數(shù)占比僅有32.21%。長期以來，我國對公共衛(wèi)生重視不足，社會整體存在著“重診療輕公衛(wèi)”現(xiàn)象，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)類別嚴重失調，2020年臨床類別醫(yī)師占比73.6%，公共衛(wèi)生類別占比僅2.9%。2011年，為保障和改善城鄉(xiāng)居民健康，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，國務院發(fā)布《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，要求到2020年初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務模式[37]。根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2021》，2020年我國共有全科醫(yī)生數(shù)40.88萬人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)達到2.90，已實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，但仍存在著全科醫(yī)生數(shù)量和質量有待提高、培訓體系不健全、城鄉(xiāng)及地區(qū)間人力資源不平衡、崗位吸引力較弱等問題[38]。

3 建議

3.1 繼續(xù)推進醫(yī)聯(lián)體建設，完善“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”聯(lián)動機制。

政府層面進一步加強醫(yī)聯(lián)體建設。明確各級醫(yī)療機構定位，明確不同功能定位、不同級別的醫(yī)療機構之間的分工協(xié)作機制，加強醫(yī)聯(lián)體內的資源整合，總結各地經(jīng)驗辦法，不斷完善醫(yī)聯(lián)體內部的合作交流、分工協(xié)作、收益與風險共擔等配套機制，統(tǒng)籌建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人財物管理與長效補償機制，制定科學的薪酬與晉升激勵機制，建立完整的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才隊伍選、育、用、留體系，進而形成可行、連續(xù)的基層首診、雙向轉診等制度設計。完善“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”聯(lián)動機制，持續(xù)推進基層醫(yī)保報銷支付方式改革，合理擴大基本藥物覆蓋范圍，進一步完善分級診療的配套政策，為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提供有力保障，為患者提供連續(xù)的、協(xié)同的醫(yī)療服務。

3.2 發(fā)揮社會資本優(yōu)勢，優(yōu)化服務項目

近年來，我國出臺一系列政策鼓勵社會資本辦醫(yī)，國家對社會資本興辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的補助、醫(yī)保和稅收政策逐漸明朗和細化，就醫(yī)需求的增加促進社會資本發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構[39]。社會資本的引入能夠拓寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生費用籌集渠道，實現(xiàn)與公有資本互相補充，共同發(fā)展。當前公眾就醫(yī)需求的增加催生基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理類服務項目之外追求開展個性化服務，結合當?shù)鼐用裥枨螅约盎鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構特色科室的打造和創(chuàng)建工作，為居民提供特色服務，從而帶動業(yè)務發(fā)展，充分調動醫(yī)療機構的積極性，激發(fā)基層醫(yī)療活力，提高服務能力與水平。

3.3 加強健康宣傳，形成良好就醫(yī)習慣

黨的十八大以來，黨中央把提升公眾健康素養(yǎng)作為健康中國戰(zhàn)略、健康中國行動、健康扶貧工程、抗擊新冠肺炎疫情等健康工作的工作目標與重要內容。社會環(huán)境上可通過拓寬健康知識普及渠道助力全民信息素養(yǎng)提升，積極發(fā)揮各類傳媒尤其是互聯(lián)網(wǎng)平臺的傳播優(yōu)勢，集中宣傳“傳染病防治、慢性病防治和基本醫(yī)療”等方面內容，強化防治觀念，扭轉居民 “趨高、趨大、趨上、趨重”傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，形成良好的健康與就醫(yī)習慣。同時基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在加強提升醫(yī)療服務能力的同時也應注重加強能力宣傳，扭轉“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力差”的“刻板效應”，通過自身提高水平與外部推動雙管齊下增強居民對基層機構的認可度與信任感。

3.4 加強基層人力培養(yǎng)與硬件建設

人才是建設“健康中國”的基礎，硬件建設是強基層的重要保障。政策上出臺相關優(yōu)惠與傾斜政策吸引優(yōu)秀人才，健全完善健康人才選拔、培訓、激勵、晉升與養(yǎng)老機制，為基層人員建設良好環(huán)境，促進醫(yī)聯(lián)體內部衛(wèi)生人才雙向流動。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才隊伍建設機制，做到全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)(康復)醫(yī)師各專業(yè)人才配備齊全，鼓勵定向培養(yǎng)醫(yī)學生，留住青年人才，老中青人才梯隊結構分布均衡，積極探索推廣癌癥篩查技術，并提升慢病、癌癥等疾病早診早治能力與水平，保障轄區(qū)內居民健康需要。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構硬件建設水平，尤其是信息化建設，信息化推進分級診療的建設與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力的提升。統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體內、區(qū)域內的業(yè)務協(xié)同、數(shù)據(jù)共享和流程再造，為基層首診、轉診提供技術支撐[33]，促進提高基層公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務管理、合作醫(yī)療管理等綜合技術效率。2022年2月，《關于印發(fā)醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認管理辦法的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕6號)出臺，“檢驗檢查互認共享”等信息化建設將實現(xiàn)區(qū)域內基層與牽頭醫(yī)院各類數(shù)據(jù)的暢通，實現(xiàn)專家、檢查、手術、慢病管理等各類資源共享，從整體上推動了醫(yī)聯(lián)體建設的質量、效率和動力三方面的變革，實現(xiàn)分級診療的整體資源和高效率的協(xié)同。

4 結語

當前，分級診療下的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務處于重要的能力提升期與發(fā)展機遇期，因此需進一步明確基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的功能定位，抓住機遇，通過推進醫(yī)聯(lián)體建設，完善“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”聯(lián)動機制；發(fā)揮社會資本優(yōu)勢，優(yōu)化服務項目；加強健康宣傳，引導群眾形成良好就醫(yī)習慣；促進基層的硬件建設與軟實力提升，促進基層衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展。