李 丹，張鐘文，王 成，范霖杰，李瑞鋒

(北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 102488)

為破解我國(guó)醫(yī)療資源配置不均衡的難題，國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年9月出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕20號(hào))，推進(jìn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度建設(shè)，提出以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系。然而，受多因素限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力仍是我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)，掣肘了分級(jí)診療健康運(yùn)行?；诖耍鎸?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所處的復(fù)雜環(huán)境，有必要剖析其面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)、自身的優(yōu)勢(shì)與不足，以破解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展難題。

1 分級(jí)診療制度下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)概念與內(nèi)涵

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要提供預(yù)防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發(fā)病的診療以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理，接收醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，向醫(yī)院轉(zhuǎn)診超出自身服務(wù)能力的患者等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。

分級(jí)診療制度下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指為合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依托基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)為居民提供預(yù)防接種、健康教育、婦幼和養(yǎng)老保健等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為常見病、多發(fā)病的診療以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

分級(jí)診療制度下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵是以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力為中心，以提高和保障群眾健康水平、改善人民生活為目的，通過推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療資源的橫向合理配置與整合、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間資源的縱向流動(dòng)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生的“守門人”功能，為患者提供科學(xué)、及時(shí)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)。

2 PEST-SWOT分析矩陣

PEST分析法是從政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和技術(shù)4個(gè)維度對(duì)分級(jí)診療基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所處的環(huán)境進(jìn)行綜合分析。SWOT分析法是將分級(jí)診療基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為研究對(duì)象，將其內(nèi)部的優(yōu)勢(shì)(Strength)與劣勢(shì)(Weakness)因素、外部的機(jī)遇(Opportunity)與當(dāng)前或潛在威脅(Threat)環(huán)境進(jìn)行整體統(tǒng)籌考慮，從內(nèi)外2個(gè)方面進(jìn)行綜合分析得出一系列結(jié)論的方法。本研究將PEST和SWOT 2種研究方法結(jié)合起來，通過矩陣共現(xiàn)(見表1)對(duì)分級(jí)診療基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部微觀環(huán)境和外部宏觀環(huán)境系統(tǒng)分析其面臨的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和威脅，并據(jù)此提出相應(yīng)的策略。

表1 分級(jí)診療視域下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)PEST-SWOT分析矩陣

2.1 政策環(huán)境

2.1.1 分級(jí)診療制度不斷完善并落地實(shí)施

2015年以來，國(guó)家多次出臺(tái)分級(jí)診療相關(guān)政策文件(見表2)，不斷完善與加強(qiáng)我國(guó)分級(jí)診療制度。各地探索出多種醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行模式，有效整合配置醫(yī)療資源，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，構(gòu)建各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作工作機(jī)制，不斷推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體、社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落地實(shí)施。近些年我國(guó)分級(jí)診療政策不斷得到完善與加強(qiáng)，逐步構(gòu)建起較完善的分級(jí)診療制度，該制度的實(shí)施能夠有效促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，提升基層服務(wù)能力。

2.1.2 相關(guān)機(jī)制不完善

當(dāng)前我國(guó)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式尚未形成，主要原因是缺乏相關(guān)機(jī)制，各地根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r設(shè)置具體流程，尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。一方面是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未建立健全首診制度。目前，我國(guó)基層首診制仍處于探索階段，缺乏頂層設(shè)計(jì)和完整連續(xù)的具體政策，不同的地方在推行基層首診制時(shí)沒有明確的思路，政策缺乏延續(xù)性、預(yù)見性，導(dǎo)致基層首診進(jìn)展緩慢[2]。另一方面是不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制和雙向轉(zhuǎn)診制度[3]。以醫(yī)聯(lián)體為代表的醫(yī)療資源整合體，由于缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及行之有效的監(jiān)管機(jī)制，或是醫(yī)聯(lián)體成員單位出于對(duì)自身的競(jìng)爭(zhēng)利益保護(hù)，多數(shù)尚未實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)療資源整合與合理配置[4]。加之缺乏向下轉(zhuǎn)診的激勵(lì)機(jī)制，大多趨向于向上轉(zhuǎn)的單向轉(zhuǎn)診，出現(xiàn)向下轉(zhuǎn)渠道不通暢的現(xiàn)象。

2.1.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)逐步完善

基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的健全有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。2009年3月17日，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著我國(guó)新醫(yī)改全面啟動(dòng)，國(guó)家及地方發(fā)布系列配套政策文件(見表3)，落實(shí)以基層為重點(diǎn)的新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)。基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)需要在政策指導(dǎo)下，以居民健康為中心，抓住關(guān)鍵問題，圍繞其薄弱環(huán)節(jié)不斷提高服務(wù)能力，從而為醫(yī)院和專科服務(wù)發(fā)揮守門人作用，為分級(jí)診療制度的完善進(jìn)一步打好基礎(chǔ)。

表3 我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)政策相關(guān)文件發(fā)布情況

2.1.4 國(guó)家基本藥物制度的限制

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)保障機(jī)制不完善，主要表現(xiàn)在長(zhǎng)效補(bǔ)償、利益激勵(lì)和人才培養(yǎng)等機(jī)制不完善，此外國(guó)家基本藥物制度也限制了基層醫(yī)療服務(wù)的某些優(yōu)勢(shì)與能力的發(fā)揮?；舅幬锸沁m應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品[5]。2009年8月，6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，正式建立國(guó)家基本藥物制度，要求“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物”。從2009年至今國(guó)家基本藥物目錄原則上每3年調(diào)整一次，總品種由《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)的307種擴(kuò)增至《國(guó)家基本藥物目錄(2018年版)》的685種，西藥從205種擴(kuò)增至417種，中成藥從102種增至268種，并且原則上要求各地不能在2018年版國(guó)家目錄基礎(chǔ)上再增補(bǔ)藥品。實(shí)施基本藥物制度的初衷是保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并且大部分研究證明其能夠有效降低用藥成本，促進(jìn)安全評(píng)價(jià)、理性用藥[6]。但同時(shí)我國(guó)未形成穩(wěn)定連續(xù)的藥品供應(yīng)保障體系，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺少基本藥物[7]，限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的發(fā)揮，降低了基層衛(wèi)生服務(wù)利用率。

2.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境

2.2.1 以強(qiáng)基層為重點(diǎn)的分級(jí)診療引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期醫(yī)療服務(wù)過程中形成的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生資源的集成，包括醫(yī)院品牌的影響力、先進(jìn)的管理理念、高層次人才、先進(jìn)的診療技術(shù)、智能化信息系統(tǒng)、領(lǐng)先的科學(xué)研究、完善的醫(yī)學(xué)教育體系、高端的醫(yī)療設(shè)備、雄厚的財(cái)力資源[8]。分級(jí)診療積極推進(jìn)城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域和遠(yuǎn)程醫(yī)療寫作網(wǎng)的建設(shè)，多措并舉促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動(dòng)，提升基層服務(wù)能力。截至2020年12月，全國(guó)共組建城市醫(yī)療集團(tuán)1666個(gè)，縣域醫(yī)共體4028個(gè)，跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟5900個(gè)，面向邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4075個(gè)[9]。如浙江省的“雙下沉、兩提升”戰(zhàn)略著力推動(dòng)資金、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和人才下沉到基層，為基層招聘近萬名醫(yī)學(xué)人才，提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力和群眾就醫(yī)滿意度[10]。如中日友好醫(yī)院通過遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)連通全國(guó)5400多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向基層地區(qū)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、教學(xué)和培訓(xùn)等服務(wù)，提升居民優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的可及性。

2.2.2 患者支付能力上升

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展與全面脫貧攻堅(jiān)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，居民的人均可支配收入與消費(fèi)支出逐年上升，基本支付能力提高，生活水平改善，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提升，在醫(yī)療保健方面的支出費(fèi)用與占比也逐年提升(見圖1)，患者對(duì)高層次醫(yī)療需求相應(yīng)也會(huì)增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力弱的機(jī)構(gòu)將無法滿足基層患者需求。

2.2.3 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低，有效提升全民健康水平

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠有效降低家庭醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。一方面，國(guó)家向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入了大量財(cái)政資金以補(bǔ)償機(jī)構(gòu)運(yùn)維成本、增強(qiáng)基層服務(wù)水平、支持低價(jià)醫(yī)療供給，同時(shí)政府為推動(dòng)分級(jí)診療制度的落實(shí)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了相對(duì)于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院更高的常見病報(bào)銷比例及經(jīng)首診后向上轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例[12]。因此，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者能夠獲得較低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)和更多的醫(yī)療補(bǔ)償，從而降低直接就醫(yī)成本。另一方面，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多，覆蓋人群廣泛，患者在家門口就能享受到便捷的醫(yī)療服務(wù)，能極大降低患者的時(shí)間、交通等間接就醫(yī)成本。

圖1 2015-2019年全國(guó)居民人均收支情況

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著公共衛(wèi)生工作，有利于提升全民健康水平。當(dāng)前新冠疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件、傳染病、慢性病與癌癥等嚴(yán)重威脅著人民健康，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生工作能夠做到及時(shí)篩查，及時(shí)開展健康干預(yù)，推進(jìn)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。

2.2.4 盈利能力不足

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)的提供，完成基本醫(yī)療、疫苗接種、疫情防控的全覆蓋，其中公共衛(wèi)生服務(wù)由國(guó)家購(gòu)買，財(cái)政專門撥款、專項(xiàng)支出。近3年雖然國(guó)家加大了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，但醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款收入差距越來越大。而其醫(yī)療服務(wù)在取消藥品加成后，服務(wù)收費(fèi)較低、服務(wù)能力較差，難以吸引居民就醫(yī)，機(jī)構(gòu)數(shù)占比90%多的基層僅承擔(dān)了50%的診療任務(wù)(見圖2)。2020年在各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入僅占比11.8%，而醫(yī)院醫(yī)療收入達(dá)到84.77%，由此可見在國(guó)家財(cái)政撥款收入與醫(yī)療收入方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院，盈利能力不足。

圖2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)占比

2.3 社會(huì)環(huán)境

2.3.1 人口老齡化與慢性病的威脅

WHO把老齡化的社會(huì)細(xì)分為“老齡化社會(huì)”“老齡社會(huì)”“超老齡社會(huì)”，其標(biāo)準(zhǔn)分別為65歲以上人口占比達(dá)到7%、14%和20%。2000年，我國(guó)65歲及以上人口達(dá)到7%，中國(guó)正式步入老齡化社會(huì)；2020年，我國(guó)60歲及以上的老年人口達(dá)到2.64億，比例達(dá)到18.7%，65歲以上人口占比達(dá)到13.5%，即將邁入老齡社會(huì)(見圖3)。近些年我國(guó)人口老齡化程度持續(xù)加深，隨之老年人對(duì)于醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)的剛性需求日益增加。國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》等文件均鼓勵(lì)發(fā)展老年護(hù)理，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，并明確提出要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)康復(fù)、護(hù)理床位占比[13，14]，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展提供利好環(huán)境。

圖3 2011-2020年65歲及以上人口占比

近年來，我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平、生活條件、飲食習(xí)慣、地理環(huán)境因素等的變化和國(guó)家加強(qiáng)各級(jí)區(qū)域的傳染病防治，影響我國(guó)居民健康的疾病從過去以傳染病為主轉(zhuǎn)向以慢性非傳染性疾病為主[15]。慢性病對(duì)我國(guó)居民健康造成嚴(yán)重威脅，對(duì)包括醫(yī)療支出、非醫(yī)療消費(fèi)、勞動(dòng)力供給及轉(zhuǎn)移收入的個(gè)體經(jīng)濟(jì)具有顯著影響[16]。2019年，我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡88.5%，且2015-2019年慢性病死因構(gòu)成比近年一直居高不下，呈持續(xù)上升趨勢(shì)(見圖4)，增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025年)的通知》中提到：“優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，積極推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者的分級(jí)診療，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的合理就醫(yī)秩序”，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具體實(shí)施人群健康促進(jìn)、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導(dǎo)、患者干預(yù)和隨訪管理等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)防合作，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展”。由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的承擔(dān)者，在慢性病管理中發(fā)揮著重要的“依托和網(wǎng)底”作用[17]。

圖4 2015-2019年慢性病死因構(gòu)成比

綜上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是防治慢性病與老年病的關(guān)鍵一環(huán)，當(dāng)前我國(guó)人口老齡化與慢性病的威脅推動(dòng)著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極開展老年人與慢性病的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、家庭病床等服務(wù)，提升基層慢病與老年病防治的水平，優(yōu)化健康管理服務(wù)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能。

2.3.2 公眾疾病防治素養(yǎng)較低

健康素養(yǎng)是健康的重要決定因素，對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、增進(jìn)社會(huì)福祉具有重要作用[18]。根據(jù)《中國(guó)居民健康素養(yǎng)要點(diǎn)問答》，2020年我國(guó)居民健康素養(yǎng)水平為23.15%，總體較之前有所提升，但城鄉(xiāng)差異、東中西差異、年齡代際差異和各文化群體間差異在不斷加大[19]。人民群眾對(duì)6類健康問題的認(rèn)識(shí)水平不均衡，以傳染病防治素養(yǎng)、慢性病防治素養(yǎng)和基本醫(yī)療素養(yǎng)水平最低。傳染病與慢性病防治知識(shí)的缺乏導(dǎo)致居民平時(shí)不注重疾病預(yù)防，形成“小病抗、大病拖”的不良就醫(yī)行為，等病情嚴(yán)重直接去縣級(jí)或者以上的醫(yī)院[20]，基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的缺乏導(dǎo)致居民在就醫(yī)時(shí)形成趨高、趨大、趨上、趨重的就醫(yī)觀念[21]。

2.3.3 可及性佳，輻射城鄉(xiāng)人群多，覆蓋范圍廣

新醫(yī)改實(shí)施以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)條件有了顯著改善，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加，2020年，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)到97萬個(gè)，是醫(yī)院數(shù)的27.4倍，其中村衛(wèi)生室覆蓋所有行政村的94.8%，同時(shí)聚焦貧困地區(qū)，消除貧困地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員“空白點(diǎn)”，實(shí)現(xiàn)輻射城鄉(xiāng)人群多，覆蓋范圍廣，提升了距離可及性。近些年，政府加快推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展，并要求調(diào)整和適當(dāng)延長(zhǎng)社區(qū)醫(yī)院門診服務(wù)時(shí)間，從時(shí)間上提高了服務(wù)的可及性。分級(jí)診療組建了4種醫(yī)聯(lián)體模式，通過下沉專家、遠(yuǎn)程指導(dǎo)、培訓(xùn)等措施，提高基層報(bào)銷比例，使基層群眾以較低的價(jià)格獲得較高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性與質(zhì)量。

2.3.4 宣傳不足，傳統(tǒng)就醫(yī)觀念

我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源長(zhǎng)期以來配置不均衡，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在診療、檢查、手術(shù)能力和藥品供應(yīng)等方面與醫(yī)院有很大差距，優(yōu)質(zhì)資源可及性低，基層的服務(wù)質(zhì)量無法滿足患者對(duì)診療的期望，患者信任度低，同時(shí)當(dāng)前我國(guó)對(duì)分級(jí)診療相關(guān)政策與模式宣傳力度不夠，影響了患者基層首診的意愿[22]，長(zhǎng)期形成趨高、趨大、趨上、趨重的就醫(yī)觀念。

2.4 技術(shù)環(huán)境

2.4.1 依托“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療平臺(tái)提升服務(wù)能力與質(zhì)量

智慧醫(yī)療在優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力等方面具有積極促進(jìn)作用[23-25]。2018年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào))[26]，面向基層提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程影像診斷等服務(wù)，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并逐步將更多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算，同時(shí)針對(duì)基層和貧困地區(qū)，通過遠(yuǎn)程教育推廣普及實(shí)用型適宜技術(shù)，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療平臺(tái)加快了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高了基層裝備保障能力，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率、能力與質(zhì)量，推動(dòng)構(gòu)建有序的分級(jí)診療格局。

2.4.2 全科醫(yī)學(xué)教育不足

發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型全科醫(yī)師，是發(fā)展大健康產(chǎn)業(yè)、推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、全方位全周期保障人民健康的必然要求，也是醫(yī)學(xué)高等院校一項(xiàng)緊迫而又長(zhǎng)期的任務(wù)[27-29]。目前很多高等醫(yī)學(xué)院校在全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和全科醫(yī)生培養(yǎng)等方面進(jìn)行了大量有益的嘗試和探索，但是目前缺乏統(tǒng)一規(guī)范的模式[30]，仍然存在人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)亟需優(yōu)化、培養(yǎng)質(zhì)量亟待提高、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力亟盼提升等諸多問題[31]。同時(shí)周邊等級(jí)較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層有較強(qiáng)的威脅，其診療水平、設(shè)施和設(shè)備方面都優(yōu)于基層，對(duì)群眾具有較強(qiáng)的吸引力，是有力的競(jìng)爭(zhēng)者。

2.4.3 “守門人”作用

基層首診在分級(jí)診療中擔(dān)任“守門人”的角色，是分級(jí)診療的基礎(chǔ)與關(guān)鍵，有助于“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[32]。在分級(jí)診療下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位為：提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其中基本醫(yī)療是為診斷明確、病情穩(wěn)定的常見病、慢性病穩(wěn)定期、急性病康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤患者提供首診、轉(zhuǎn)診、連續(xù)性管理等服務(wù)[33]。在2020年應(yīng)對(duì)新冠肺炎重大疫情時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)機(jī)構(gòu)利用家庭簽約服務(wù)開展區(qū)域內(nèi)重點(diǎn)人群篩查、隔離及健康指導(dǎo)等工作，提供個(gè)性化服務(wù)并進(jìn)行規(guī)范化管理[34]；快速與社會(huì)力量開展合作，充分發(fā)揮其協(xié)同作用，提供靈活且充足的應(yīng)急人力資源儲(chǔ)備[35]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生健康服務(wù)體系的網(wǎng)底，其“哨點(diǎn)”作用和健康守門人職責(zé)對(duì)于社區(qū)及農(nóng)村的傳染病與慢性病的防控發(fā)揮著獨(dú)一無二的作用。同時(shí)近些年我國(guó)推動(dòng)發(fā)展基層中醫(yī)藥服務(wù)，99%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和98%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都已設(shè)置了中醫(yī)館，中醫(yī)藥有顯著的“治未病”的特色優(yōu)勢(shì)，在群眾內(nèi)有較高的接受程度且技術(shù)易推廣，對(duì)于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力具有重要意義。

2.4.4 軟硬件建設(shè)不足

衛(wèi)生軟硬件建設(shè)是提升衛(wèi)生服務(wù)能力的基礎(chǔ)。新醫(yī)改實(shí)施以來，我國(guó)加大了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入，但資源配置依舊不足，主要表現(xiàn)在設(shè)備、信息化水平和人力資源等方面，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提升。在硬件設(shè)施方面，根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2021》，2020年，醫(yī)院平均擁有200臺(tái)萬元以上設(shè)備，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每所僅有1.06臺(tái)，設(shè)備嚴(yán)重不足。2019年，為促進(jìn)和規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)與應(yīng)用，國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定了印發(fā)《全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)》。但目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)存在投入利用率低、信息人員水平不齊的問題[36]。在軟實(shí)力方面，我國(guó)衛(wèi)生人力資源仍集中于大醫(yī)院，根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2021》，2020年我國(guó)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)共有1347.50萬人，其中機(jī)構(gòu)數(shù)占比94.83%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人數(shù)占比僅有32.21%。長(zhǎng)期以來，我國(guó)對(duì)公共衛(wèi)生重視不足，社會(huì)整體存在著“重診療輕公衛(wèi)”現(xiàn)象，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)類別嚴(yán)重失調(diào)，2020年臨床類別醫(yī)師占比73.6%，公共衛(wèi)生類別占比僅2.9%。2011年，為保障和改善城鄉(xiāng)居民健康，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，要求到2020年初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式[37]。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2021》，2020年我國(guó)共有全科醫(yī)生數(shù)40.88萬人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到2.90，已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，但仍存在著全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量有待提高、培訓(xùn)體系不健全、城鄉(xiāng)及地區(qū)間人力資源不平衡、崗位吸引力較弱等問題[38]。

3 建議

3.1 繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，完善“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

政府層面進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位，明確不同功能定位、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的資源整合，總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)辦法，不斷完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的合作交流、分工協(xié)作、收益與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等配套機(jī)制，統(tǒng)籌建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人財(cái)物管理與長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制，制定科學(xué)的薪酬與晉升激勵(lì)機(jī)制，建立完整的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍選、育、用、留體系，進(jìn)而形成可行、連續(xù)的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等制度設(shè)計(jì)。完善“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)保報(bào)銷支付方式改革，合理擴(kuò)大基本藥物覆蓋范圍，進(jìn)一步完善分級(jí)診療的配套政策，為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提供有力保障，為患者提供連續(xù)的、協(xié)同的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 發(fā)揮社會(huì)資本優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化服務(wù)項(xiàng)目

近年來，我國(guó)出臺(tái)一系列政策鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，國(guó)家對(duì)社會(huì)資本興辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助、醫(yī)保和稅收政策逐漸明朗和細(xì)化，就醫(yī)需求的增加促進(jìn)社會(huì)資本發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[39]。社會(huì)資本的引入能夠拓寬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生費(fèi)用籌集渠道，實(shí)現(xiàn)與公有資本互相補(bǔ)充，共同發(fā)展。當(dāng)前公眾就醫(yī)需求的增加催生基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理類服務(wù)項(xiàng)目之外追求開展個(gè)性化服務(wù)，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用裥枨?，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室的打造和創(chuàng)建工作，為居民提供特色服務(wù)，從而帶動(dòng)業(yè)務(wù)發(fā)展，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，激發(fā)基層醫(yī)療活力，提高服務(wù)能力與水平。

3.3 加強(qiáng)健康宣傳，形成良好就醫(yī)習(xí)慣

黨的十八大以來，黨中央把提升公眾健康素養(yǎng)作為健康中國(guó)戰(zhàn)略、健康中國(guó)行動(dòng)、健康扶貧工程、抗擊新冠肺炎疫情等健康工作的工作目標(biāo)與重要內(nèi)容。社會(huì)環(huán)境上可通過拓寬健康知識(shí)普及渠道助力全民信息素養(yǎng)提升，積極發(fā)揮各類傳媒尤其是互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的傳播優(yōu)勢(shì)，集中宣傳“傳染病防治、慢性病防治和基本醫(yī)療”等方面內(nèi)容，強(qiáng)化防治觀念，扭轉(zhuǎn)居民 “趨高、趨大、趨上、趨重”傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，形成良好的健康與就醫(yī)習(xí)慣。同時(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)提升醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)也應(yīng)注重加強(qiáng)能力宣傳，扭轉(zhuǎn)“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力差”的“刻板效應(yīng)”，通過自身提高水平與外部推動(dòng)雙管齊下增強(qiáng)居民對(duì)基層機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度與信任感。

3.4 加強(qiáng)基層人力培養(yǎng)與硬件建設(shè)

人才是建設(shè)“健康中國(guó)”的基礎(chǔ)，硬件建設(shè)是強(qiáng)基層的重要保障。政策上出臺(tái)相關(guān)優(yōu)惠與傾斜政策吸引優(yōu)秀人才，健全完善健康人才選拔、培訓(xùn)、激勵(lì)、晉升與養(yǎng)老機(jī)制，為基層人員建設(shè)良好環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部衛(wèi)生人才雙向流動(dòng)。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制，做到全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)(康復(fù))醫(yī)師各專業(yè)人才配備齊全，鼓勵(lì)定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生，留住青年人才，老中青人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)分布均衡，積極探索推廣癌癥篩查技術(shù)，并提升慢病、癌癥等疾病早診早治能力與水平，保障轄區(qū)內(nèi)居民健康需要。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件建設(shè)水平，尤其是信息化建設(shè)，信息化推進(jìn)分級(jí)診療的建設(shè)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升。統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體內(nèi)、區(qū)域內(nèi)的業(yè)務(wù)協(xié)同、數(shù)據(jù)共享和流程再造，為基層首診、轉(zhuǎn)診提供技術(shù)支撐[33]，促進(jìn)提高基層公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)管理、合作醫(yī)療管理等綜合技術(shù)效率。2022年2月，《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕6號(hào))出臺(tái)，“檢驗(yàn)檢查互認(rèn)共享”等信息化建設(shè)將實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)基層與牽頭醫(yī)院各類數(shù)據(jù)的暢通，實(shí)現(xiàn)專家、檢查、手術(shù)、慢病管理等各類資源共享，從整體上推動(dòng)了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的質(zhì)量、效率和動(dòng)力三方面的變革，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的整體資源和高效率的協(xié)同。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前，分級(jí)診療下的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)處于重要的能力提升期與發(fā)展機(jī)遇期，因此需進(jìn)一步明確基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，抓住機(jī)遇，通過推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，完善“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”聯(lián)動(dòng)機(jī)制；發(fā)揮社會(huì)資本優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化服務(wù)項(xiàng)目；加強(qiáng)健康宣傳，引導(dǎo)群眾形成良好就醫(yī)習(xí)慣；促進(jìn)基層的硬件建設(shè)與軟實(shí)力提升，促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展。