刁凱傳，陳小嫦

(1.廣東醫(yī)科大學人文與管理學院，廣東 東莞 000000；2.香港浸會大學生物系，香港 000000)

當前，醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患糾紛引發(fā)的醫(yī)療賠償案件頻發(fā)，醫(yī)鬧、殺醫(yī)事件時有發(fā)生。緊張的醫(yī)患關系不僅使得部分醫(yī)生選擇防御性治療方式以減少風險，而且還對醫(yī)學生的從醫(yī)意愿產生了負面影響。2021年，國內醫(yī)事法律專業(yè)團隊醫(yī)法匯發(fā)布的《2020年全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數據報告》顯示，2017-2020年，醫(yī)療損害責任糾紛案件數量顯著增加。整體趨勢是在2018年案件數量較2017年略微下降后，2019年開始呈現迅速增長態(tài)勢。值得一提的是，2020年醫(yī)療損害責任糾紛案件接近兩萬件，同比2017年案件數量增加超過40%。國外的研究和實踐證明，醫(yī)療責任保險具有轉移醫(yī)療風險、保護醫(yī)患雙方合法權益，緩解醫(yī)患矛盾的功能。然而，自從醫(yī)療責任保險引進我國后出現了許多新的問題，一定程度上阻礙了我國醫(yī)患關系的改進工作。如何充分利用醫(yī)療責任保險這一有效轉移醫(yī)療責任風險的工具，促進患者安全、醫(yī)學進步和醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展，對于構建我國當代和諧社會具有現實意義。

因此，本文擬分析我國醫(yī)療責任保險制度運行中存在的問題，并借鑒國際醫(yī)療責任保險發(fā)展路徑及經驗，以期推進醫(yī)療責任保險最大程度地發(fā)揮保護醫(yī)患雙方的合法權益的作用，為今后我國醫(yī)療責任保險制度的進一步推廣提供參考。

1 我國醫(yī)療責任保險發(fā)展概況

醫(yī)療責任保險最初誕生于20世紀初的美國，發(fā)展到20世紀70年代，歐美等國家的醫(yī)療責任保險已發(fā)展為較成熟的模式，而我國則是從20世紀80年代開始發(fā)展該險種。隨著我國首部《醫(yī)療事故處理條例》的頒布，各地才正式開展了關于醫(yī)療責任保險的試點工作。20世紀90年代末期，云南省最早展開了醫(yī)療責任保險工作，成為我國探索醫(yī)療責任保險領域的先行者。隨后，北京、上海、深圳、青島等地逐步啟動醫(yī)療責任保險相關工作，推動醫(yī)療風險分擔機制的建設。但由于體制環(huán)境、缺乏參考數據、條例設定不規(guī)范、執(zhí)行效力不足等因素，各地醫(yī)療責任保險實施后收效甚微。醫(yī)療責任保險轉移醫(yī)療風險、保護醫(yī)患雙方合法權益，緩解醫(yī)患矛盾的功能也未能得到應有的發(fā)揮。

面對這一情況，政府給予了高度重視，鼓勵各地開展醫(yī)療責任保險的工作，以期推動該險種的發(fā)展。國家衛(wèi)生部在2007年印發(fā)了《關于推動醫(yī)療責任保險有關問題的通知》，引導全國各地各級的衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門及保險監(jiān)管部門根據“積極探索、穩(wěn)步推進”原則，促進該險種的穩(wěn)步發(fā)展。進入“十二五”期間，衛(wèi)生部部長陳竺于全國衛(wèi)生工作會議指出，為改善醫(yī)患關系，各地應當為醫(yī)療責任保險的建設創(chuàng)造有利的條件。2014年國家衛(wèi)計委聯合五部委下發(fā)《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》明確指出，于2015年底前，我國三級公立醫(yī)院參保率前應當達到100%，二級公立醫(yī)院應當達到90%或以上。2018年施行的《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》中也再次強調了國家應當建立健全醫(yī)療風險分擔機制，進一步發(fā)揮醫(yī)療責任保險的功能。

為貫徹政府要求，各地紛紛投身于醫(yī)療責任保險建設當中，也取得了初步成效。2016年，國家衛(wèi)健委公布數據顯示，全國超過7萬家醫(yī)療機構已經參保醫(yī)療責任保險，同比去年新增8000余家，其中基層機構占到90%。同年，時任保監(jiān)會副主席陳文輝表示，在醫(yī)療責任保險試點地區(qū)中，各地涌現出“寧波解法”“天津模式”“寧夏模式”等典型經驗，并取得了初步的成果。例如，2008-2015年，寧波地區(qū)的協(xié)商調解結案率從86.56%上升到94.8%，醫(yī)療機構的保險滿意度及患方滿意度均超過95%。2015年，天津地區(qū)醫(yī)療糾紛案件數量相比于2008年也下降了38%。2017年底，醫(yī)療責任保險覆蓋全國超過11萬家醫(yī)療機構，同比去年增加4萬家參保醫(yī)療機構，為這些參保的醫(yī)療機構提供了超過1000億元的風險保障。

近年來，盡管各地都有積極地進行探索，多地醫(yī)療機構參保率明顯上升，但醫(yī)療責任保險發(fā)展之路依然困難重重。一方面，醫(yī)療責任保險作為一種新的險種，在我國起步晚，保險機構的摸索之路十分曲折。由于缺少懂得醫(yī)學精通保險精算的復合型人才，保險費率的測定缺乏準確性，保險條款的設計不夠完善。這樣一來，保險公司開展醫(yī)療責任保險的工作服務不到位，理賠手續(xù)繁雜，無法使得醫(yī)院滿意。當強制性政策過去后，各地參保覆蓋率將大大降低。另一方面，區(qū)域經濟發(fā)展水平的差異性，對各地保險覆蓋率造成了不同的影響。例如北上廣深等地區(qū)域經濟發(fā)展較快，相應地，醫(yī)院承擔著更多的醫(yī)療責任風險，對醫(yī)療責任保險的需求也就越高。而二、三線城市承擔醫(yī)療責任風險相對較低，對醫(yī)療責任保險的需求相對較小，參保率提高的空間也相對更大。同時。各地不同級別的醫(yī)療機構產生的醫(yī)患糾紛問題和產生的主要原因也有所不同，對醫(yī)療責任保險的需求也存在差異。因此，僅采用全國公立醫(yī)院參保覆蓋率或二級公立醫(yī)院參保指標的方式來推動我國醫(yī)療責任保險發(fā)展進程有失偏頗，無法有力推動我國醫(yī)療責任保險長遠的發(fā)展。

因此，在醫(yī)療責任保險工作的加快建設中不僅要制定總體布局方向與規(guī)劃，還要根據當地實際情況，因地制宜地制定及實施政策。為促進我國醫(yī)療責任保險進一步發(fā)展，提供各地經驗以供參考對比，現選取北京、深圳、寧波三地作為我國發(fā)展醫(yī)療責任保險代表性城市進行分析。

2 我國代表性地區(qū)醫(yī)療責任保險制度的發(fā)展現狀

1991年1月云南省率先實施醫(yī)療責任保險，為我國第一個實施統(tǒng)一醫(yī)療責任保險的省份，是我國醫(yī)療責任保險發(fā)展的里程碑。隨后上海、深圳、北京等省市相繼實施。然而由于體制環(huán)境、宣傳認識等問題，醫(yī)療責任保險發(fā)展效果并不理想。

2.1 北京模式

2003年，北京市政務辦公廳通過多次研討，擬制了北京市實施醫(yī)療責任險的草案。2005年，北京市衛(wèi)生局宣布將在本市發(fā)展醫(yī)療責任保險，規(guī)定凡是國有非營利性的醫(yī)療機構均需參加該保險，其他機構可以根據自身情況自愿參保。其中，醫(yī)療機構及其內部員工均屬于參保對象。2015年，北京保監(jiān)局確定了“經濟公司+保險公司+醫(yī)療機構”的醫(yī)療責任保險運行新模式。北京發(fā)展醫(yī)療責任險的過程中積累了以下經驗：一是保費收繳的層級清晰明了。高風險情況對應的是高保費，低風險情況則對應較低的保費。保費由醫(yī)療機構及其醫(yī)生共同承擔，其中，醫(yī)生個人所繳的保費需要根據其既往醫(yī)療事故率、科室、職稱等進行綜合評估。例如對于康復科此類風險較低的科室，需要繳納的保費也較低。二是醫(yī)療責任保險的市場準入規(guī)則相對規(guī)范，政府組織醫(yī)療機構通過公開招標，承保人選定的標準之一是高信譽，從而促進醫(yī)療責任保險制度提升公平性。

2.2 深圳模式

1999年，深圳市開始進行醫(yī)療責任保險的市場調研和產品，發(fā)現醫(yī)療責任保險產品存在適用性低、品種少、市場開發(fā)積極性低的情況。2007年，深圳市開始實施全面參保政策，指明公立醫(yī)療機構均需投保。2010年，深圳市頒布了《醫(yī)患糾紛處理暫行辦法》，再次強調醫(yī)療機構應當參保。2013年，深圳市引進市場化的處理模式來激活醫(yī)療責任保險的活力，產生了較大的效益。其中，超過半數的三級醫(yī)院進行了投保。目前，經過多方努力，深圳醫(yī)療責任保險相對較快，但還是難以形成長期的資金池。

區(qū)別于北京，深圳的制度有一個相對明確的風險系數評估體系。若醫(yī)療機構的業(yè)務量和能力較高，帶來的風險也就越高，最終導致保費居高不下。繳納定額保險費后也不予退還。同樣，根據風險系數將醫(yī)務人員的風險準備金分為10級。如發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯，保險公司將從個人風險保證金中扣除。此外，當地醫(yī)院和醫(yī)生需要加入屬地醫(yī)師協(xié)會。同時，醫(yī)師協(xié)會與保險公司簽訂保險合同，醫(yī)療風險責任由協(xié)會與保險公司共同承擔。保險公司會根據醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯的過錯級別，支付60%～95%的賠償金，由醫(yī)療機構及醫(yī)務人員承擔剩余部分。值得一提的是，深圳市對賠償金額不作上限規(guī)定，這一舉措有利于提升患者對賠償體系的認可度，減輕醫(yī)療機構面臨的經濟負擔。

2.3 寧波模式

2008年，寧波市成立醫(yī)療責任保險共保體，由寧波市公立醫(yī)療機構、參保的民營醫(yī)療機構和部分村級衛(wèi)生服務機構共同組成。2012年，寧波市出臺了《寧波市醫(yī)療糾紛預防與處置條例》，為我國首部處置醫(yī)療糾紛的地方性法規(guī)。其中，“一條原則，兩個機制” 是寧波模式的亮點?！耙粭l原則”意為遵循預防為主、依法處置、公平公正、及時便民的原則，醫(yī)患雙方應當享有免費、依法、公平、便捷的公共服務產品?！皟蓚€機制”是指實施醫(yī)療責任保險理賠協(xié)商機制和醫(yī)療糾紛人民調解機制，這是寧波模式的核心。

寧波模式能取得如此豐碩的成果，與以下3點原因密不可分：①制度能夠高效運轉。2012年，全國首家醫(yī)療糾紛人民調解委員會和醫(yī)療糾紛理賠中心于寧波市成立，其各項經費由各級政府財政保障，不受醫(yī)院、理賠中心影響，彼此之間相互協(xié)作又相互制約，提高了醫(yī)療糾紛處理的公正性、規(guī)范性。②建立了完善調解機制，明確爭議處理流程，公開工作制度、工作流程和成員。③有人才保障，醫(yī)療衛(wèi)生、法律管理、保險等方向招聘專業(yè)人才，根據醫(yī)患糾紛的具體情況，提供免費咨詢服務，減少信息不對稱情況。

2.4 我國醫(yī)療責任保險的經驗總結

通過北京、深圳、寧波3地的醫(yī)療責任保險發(fā)展模式經驗比較，可收獲到以下啟示：①政府支持。各試點實踐表明，政府在相關法律法規(guī)的頒布或第三方調解組織的建立等方面發(fā)揮了不可替代的作用。在醫(yī)療機構投保積極性較低的情況下，政府采取全面參保的政策可以有效地保證投保的基數，使相應的保險費用更加合理。②建立第三方調解組織。上述試點情況表明，各地均通過建立第三方調解組織緩解醫(yī)患矛盾，不僅如此，寧波通過建立專門的醫(yī)療理賠處理中心，增強了組織的專業(yè)度和科學性。建設獨立的調解組織，能夠有效輔助醫(yī)療機構轉移醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)院經營壓力。

3 我國醫(yī)療責任保險發(fā)展中存在的問題

3.1 強制性不足，投保積極性低

當前部分試點地區(qū)是通過政府下發(fā)的行政命令來要求醫(yī)療機構參保的，醫(yī)療責任保險模式的強制性明顯不足，強制性醫(yī)療責任保險模式的長遠發(fā)展仍然需要全國性的法律法規(guī)來進行支撐。當前我國采用自愿投保方式，在此模式下，由于高昂的保費、條款設計不合理等原因，投保率低下。同時，由于大型醫(yī)院的醫(yī)療量大、醫(yī)療糾紛賠償率高，保險機構又不受到法律強制約束，可以自由選擇發(fā)展保險領域。因此，保險公司更青睞于尋求發(fā)展其他商業(yè)保險，使其自身獲利最大化。證券日報數據顯示，2014年保險機構承保該項業(yè)務的綜合成本率達到甚至超過110%。保險機構的承保性不足，致使醫(yī)療責任保險產品投入成本降低，醫(yī)療機構市場的需求難以得到滿足，如此一來，導致醫(yī)療機構的投保積極性愈來愈低。

3.2 醫(yī)療責任保險設計不夠合理

我國的醫(yī)療責任保險開展時間晚，試點范圍小，缺乏令人信服的數據支持和歷史經驗，當前確實存在一些不足。一方面，各級醫(yī)療機構仍采用統(tǒng)一標準，醫(yī)療責任保險制度本身也不完善。國家衛(wèi)計委聯合五部委于2014年印發(fā)《關于加強醫(yī)療責任保險的意見》，提出應當建立適合基層醫(yī)療機構的醫(yī)療風險分擔體系，推動其進行參保。相對于三級醫(yī)院而言，一級、二級醫(yī)療機構體量小，能承受的保費價格有限，同時不同級別的醫(yī)院醫(yī)患糾紛原因不同，對醫(yī)療責任保險的需求也有所區(qū)別。如表1所示，2019年廣東省各級別醫(yī)醫(yī)療機構由于不同原因引起醫(yī)患糾紛的占比是不同的，例如，在“診治不到位”這一原因中，二級醫(yī)院占比最高，可推算得知，其對此的投保需求相對較大。 總之，筆者認為保險公司應當通過培養(yǎng)精算人才與研究現有權威數據，研發(fā)出適合基層機構現實情況匹配的保險條款，提升其投保積極性。

表1 2019年廣東省不同級別醫(yī)院醫(yī)患糾紛原因

3.3 我國醫(yī)療責任保險缺乏數據及人才

一方面，我國醫(yī)療責任保險相比于歐美國家起步較晚，缺乏相應的歷史數據。當前，醫(yī)療機構內部數據庫尚無完整的信息數據的歸類匯總，其中包括醫(yī)療機構內部管理水平情況、各科室事故發(fā)生率、歷史損失金額等。由于缺乏相應的歷史數據，保險公司無法準確評估醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)風險，計算精確的保險費率。

因此，保險公司在設定國內醫(yī)療責任保險條款通常會借鑒國外歷史數據，導致部分條款缺乏適用性和準確性。另一方面，保險業(yè)相關專業(yè)人才也存在較大缺口。我國的現狀表明，具有醫(yī)學、法律、保險等專業(yè)知識的復合型人才嚴重短缺，但我國目前相關專業(yè)人員的引進和培養(yǎng)仍處于較慢的發(fā)展期，一定程度上阻礙了該業(yè)務的發(fā)展進程。

4 國外醫(yī)療責任保險的實踐與經驗借鑒

當前國外的實行的醫(yī)療責任保險模式主要分為以下3種：①美國實施的強制性醫(yī)療責任保險制度，由醫(yī)療糾紛多方配合。醫(yī)療糾紛案件發(fā)生后，由醫(yī)療監(jiān)督委員會進行調解；調解失敗的，患者通過訴訟方式，陪審團認定醫(yī)療機構和醫(yī)務人員負有責任的，由法院確定相應的賠償費用，保險公司根據合同約定承擔賠償責任。②以英國為代表實施的互助型醫(yī)療責任保險模式，兼具自愿和強制醫(yī)療責任保險模式特點，政府投保型和醫(yī)師互助責任型的保險模式同時存在。其中，政府投保型模式是通過政府的稅收為醫(yī)院和醫(yī)生支付醫(yī)療責任保險費用。同時，醫(yī)師維權聯合會、醫(yī)師保護協(xié)會和國民醫(yī)療服務訴訟委員會共同構成醫(yī)師互助型模式，會員所繳納的會費為經營的資金來源。③以德國為代表的強制推行模式，國家規(guī)定醫(yī)療機構和醫(yī)務人員必須購買醫(yī)生責任保險和醫(yī)療事故保險。醫(yī)療糾紛處理主要通過醫(yī)療事故調解組織、仲裁和法律訴訟3種方式解決。

通過對比美、英、德3國的發(fā)展經驗，可收獲到以下3點啟示：①建立獨立的調解委員會和醫(yī)療事故鑒定委員會，提高調解工作的專業(yè)性與公正性。通過借鑒英美模式，引導醫(yī)學協(xié)會成員配合調解工作，增強調解工作的專業(yè)性。同時，注意使第三方調解機構做到資金和人員上獨立，提升案件裁定的信服力；②結合中國國情。在發(fā)展模式上應結合國情，發(fā)展強制醫(yī)療責任保險模式；③充分發(fā)揮醫(yī)師協(xié)會與醫(yī)療保險機構的功能?？梢越梃b德國模式簽訂行業(yè)協(xié)議的方式，加強醫(yī)師協(xié)會與保險機構的聯系，提升保險機構在處理醫(yī)療糾紛、協(xié)調各方關系的中的重要性，承擔好調解的角色，參與調查、評估和理賠過程，提高理賠效率及服務質量。

5 我國醫(yī)療責任保險發(fā)展的對策與建議

5.1 明確強制醫(yī)療責任保險為發(fā)展方向

醫(yī)療責任保險試點情況表明，采取自愿投保的方式效果并不理想，自愿投保的醫(yī)療機構數量少。在此背景下，北京、深圳等地開始探索區(qū)域性強制醫(yī)療責任保險建設，并取得了一定成效。例如，顯著增加了醫(yī)療機構對醫(yī)療責任保險的需求，有效地處理了醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)患關系。西方發(fā)達國家普遍采取強制醫(yī)療責任保險模式，以美國為例，幾乎所有州的法律都強制醫(yī)療機構和醫(yī)務人員投保醫(yī)療責任，通過多樣化的承保平臺分散醫(yī)療服務行業(yè)的風險，覆蓋了多類投保主體，有效降低了醫(yī)患雙方的損害風險。因此，建議政府要求醫(yī)療機構在從事診療行為前購買該保險，將醫(yī)療機構和醫(yī)務人員納入投保人范疇，盡量分散醫(yī)療機構及醫(yī)務人員職業(yè)風險，同時保障患方的利益。

5.2 提高醫(yī)療機構和保險公司合作的廣度及深度

德國通過長期緊密聯系醫(yī)師協(xié)會與保險公司，形成了由醫(yī)務人員組成的醫(yī)師協(xié)會，具備專業(yè)技能，調解和鑒定工作效率高，有效降低了患者和保險公司的時間成本。然而由醫(yī)方直接鑒定的途徑相對而言欠缺公正性，因此筆者建議應當增加保險公司的參與度，引導保險公司積極參與到調查鑒定過程當中，擔任醫(yī)療糾紛的調節(jié)者，具體的措施建議如下：第一，保險公司通過開展培訓、專題講座的方式為醫(yī)療機構和醫(yī)務人員提供增值服務，提高醫(yī)療機構及醫(yī)護人員對醫(yī)療風險的預防及控制能力。第二，保險公司可以結合大量醫(yī)療機構提供的患者數據，設計科學實用的產品，降低醫(yī)療機構經營風險，提高參保率。第三，保險公司通過自身的投資實力，以持股的方式，對醫(yī)療機構進行控制或者影響，實現互惠互利，加強與醫(yī)療機構合作的緊密性。

5.3 建立醫(yī)療責任事件數據庫

由于保險公司在條款設計時缺乏完整的歷史數據支持，難以根據醫(yī)療風險情況設計出適應性強的產品。美國也曾面臨這類情況，專門建立了收集醫(yī)療責任事件的數據庫，由醫(yī)師協(xié)會定期搜集數據，向保險機構提供數據支持，根據醫(yī)療風險發(fā)生現況制定科學專業(yè)的保險產品。值得注意的是，政府考慮到醫(yī)療事故數據的公開可能影響市民對醫(yī)院的信任度，因此僅供保險公司和相關機構瀏覽。通過借鑒國外經驗，將醫(yī)療責任數據庫所得的數據與國家對醫(yī)療機構的行政評估和評級分開，只提供給保險機構及相關部門，避免了醫(yī)療機構為了自身聲譽隱瞞數據的情況，從而保證設計醫(yī)療責任保險產品的數據支撐。

5.4 多渠道發(fā)展醫(yī)療責任保險方向的專業(yè)人才

國外先進經驗表明，醫(yī)師協(xié)會在醫(yī)療糾紛處理當中起著舉足輕重的作用，例如英國模式當中醫(yī)師協(xié)會的會員醫(yī)師可以被聘為醫(yī)學專業(yè)人士，與法學專家、精算師、律師事務所合作，專門處理醫(yī)療事故案件。醫(yī)師協(xié)會成員成立的小組能夠充分利用其所學專業(yè)知識，對具體案件進行判斷，節(jié)約人力成本的同時可以提高判定案件的效率。因此，政府可以借鑒這項模式，提升醫(yī)學鑒定和醫(yī)療事故解決的專業(yè)性，通過醫(yī)師協(xié)會聯系現有人才，彌補醫(yī)療事故處理人才短缺的問題。同時，在醫(yī)療責任保險方向上填補人才缺口是一個長期的過程。由于醫(yī)療責任保險本身的復雜性，對所需人才也提出了更高的標準，需要掌握保險、衛(wèi)生、法律等知識。因此，高校應及時響應市場需求，制定合理的人才培養(yǎng)計劃。政府也要發(fā)揮引導作用，推進醫(yī)療責任保險穩(wěn)步前行。